急性心肌梗死治疗指南解读PPT推荐.ppt

1、STEMI,1.Adapted from Antman EM.In:Califf RM,ed.Atlas of Heart Diseases,VIII.Philadelphia,PA:Current Medicine,1996.,斑块破裂处:血小板血栓进一步形成纤维蛋白血栓:急闭冠脉,血小板,红细胞,纤维蛋白网,GPIIb/IIIa,通常是由冠状动脉内完全闭塞性血栓造成的,RBC=红细胞,仅限内部使用,ACUTE CORONARY SYNDROMES,Tn,CK-MB,ST-elevation ACS,NonST-elevation ACS,不稳定斑块,不稳定斑块,血栓病变,白血栓,血栓病变,

2、红血栓,红血栓,撕裂病变,STEMI 的病理生理和治疗原则,病理生理：冠脉堵塞 心肌坏死治疗原则：首选冠脉再通治疗（溶栓、PCI或 CABG）恢复心肌血流和再灌注,斑块破裂,血栓形成,冠脉急性闭塞,心肌坏死,ST抬高型急性心肌梗塞（STEMI）的诊断,国际诊断标准：2/3条件 典型的临床表现 ECG动态演变 有任何2个均可确诊 心肌酶异常临床表现:持续胸痛30 含NTG 1-2不缓解 伴出汗、恶心呕吐、面色苍白 ECG:前壁、下后壁导联ST或CLBBB,即可确诊。临床上:酶学结果最次要,诊断不及时.只有症状或ECG不典型时，方有参考价值。,心肌损伤标记物与STEMI,JACC,2000,36:

3、959,心肌损伤标记物,肌钙蛋白能发现少量心肌坏死的患者，诊断敏感性高，对于预后的评估比其他方法价值大CK-MB特异性和敏感性不如肌钙蛋白，但仍是发现较大范围心肌坏死的一种非常有用的标记物CK-MB正常不能除外微灶心肌损害，也不能除外肌钙蛋白能够检测到的心肌梗死不良后果的危险肌红蛋白缺乏心脏特异性，因此不能作为单独使用的心肌损伤标记物，但有助于心肌梗死的早期诊断,AMI的特殊表现,以心衰为首发表现 急性肺水肿（大缺血，小梗死）以晕厥为首发表现 AVB伴大汗、面色苍白、HR3040bpm以心源性休克为首发表现AVB伴BP、HR以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗淋漓,Subsets of Ac

4、ute MI Additional Classifications of Acute MI,Myocardial Infarction Type 1,Spontaneous MI related to ischemia due to a primary coronary event such as plaque erosion,fissuring,or dissection.,Myocardial Infarction Type 2,Myocardial infarction secondary to ischemia due to either increased oxygen demand

5、 or decreased supply e.g.spasm,embolism,anemia,arrhythmia,hypertension or hypotension.,Myocardial Infarction Type 3,Sudden cardiac death,often with symptoms of myocardial ischemia,accompanied by new ST elevation or new LBBB,or verified coronary thrombus by angiography and/or pathology,but death occu

6、rring before blood samples could be obtained.,Myocardial Infarction Type 4a,PCI-related increase of biomarkers greater than 3 X 99th percentile of the upper reference limit is by convention defined as myocardial infarction.,Myocardial Infarction Type 4b,Stent-thrombosis related increase of biomarker

7、s greater than 3 X 99th percentile of the upper reference limit is by convention defined as myocardial infarction.,Myocardial Infarction Type 5,CABG-related increase of bio-markers greater than 5 X 99th percentile of the upper reference limit plus new Q waves or LBBB,or angiographic verified new cor

8、onary occlusion,or imaging evidence of new loss of viable myocardium is by convention defined as myocardial infarction.,AMI的治疗原则 持续心电监测，及时发现和处理心律失常 维持血液动力学稳定 抗血小板抗凝 尽快给予再灌注治疗，使闭塞的IRCA迅速再通 降低心肌耗氧量，保护缺血心肌。稳定易损斑块.,AMI的治疗流程,再灌注治疗:首选 急诊PCI r-tPA 溶栓（IV）U.K r.S.K一般治疗：心电血压监测、建立iv通道,镇痛、吸氧,溶栓或 PCI准备药物治疗：硝酸酯、-

9、B、ACEI、抗血小板、抗凝剂,他丁类；并发症治疗：心律失常 低血压 心力衰竭 心源性休克 机械并发症 梗塞后心绞痛 再梗塞恢复期（出院前）治疗 血运重建术（PCI、CABG）,再灌注治疗（Reperfusion therapy）:首选能使急性闭塞的冠脉再通，恢复冠脉血流和心肌再灌注；能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学；能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生；降低住院病死率，并改善长期预后；是STEMI最最重要的急救措施，而且开始越早越好；包括:溶栓或急诊PCI；CABG:试用于不能PCI的左主干闭塞,但手术风险很大。越早越好,应争分夺秒.,Options for Trans

10、port of STEMI Patients and Initial Reperfusion Treatment Goals,EMS Transport,Onset of symptoms of STEMI,EMSDispatch,EMS on-sceneEncourage 12-lead ECGs.Consider prehospital fibrinolytic if capable and EMS-to-needle within 30 min.,GOALS,PCIcapable,Not PCIcapable,Hospital fibrinolysis:Door-to-Needle wi

11、thin 30 min.,EMS Triage Plan,Inter-HospitalTransfer,Golden Hour=first 60 min.,Total ischemic time:within 120 min.,Call fast,Patient,EMS,Prehospital fibrinolysisEMS-to-needlewithin 30 min.,EMS transportEMS-to-balloon within 90 min.Patient self-transport Hospital door-to-balloon within 90 min.,Dispatc

12、h1 min.,5 min.,8 min.,Circulation.2008;117:296-329.JACC.2008;51:210-247.,时间就是心肌，就是生命！,挽救缺血心肌 缩小MI 范围 保护左心功能 降低死亡率 改善近远期预后,再灌注心肌目标,使闭塞血管再通,缩小梗塞面积,死亡率,急诊PCI,急诊PCI,11 RCTs（2725 patients）,PCAT Collaborative Group,2001,急性心梗溶栓和PTCA的比较,AMI_直接PCI与溶栓治疗,溶栓治疗,I类ST抬高（两个或以上相邻导联抬高0.1mV以上），时间75岁。IIb类ST抬高，时间1224小时。

13、就诊时收缩压180mmHg和舒张压110mmHg伴高危MI。III类ST抬高，时间24小时，缺血性胸痛消失。仅有ST压低。,溶栓治疗的适应证,下列情况首选溶栓：就诊早（发病3小时而且不能及时进行导管治疗）、不具备及时进行介入治疗的条件（就诊-球囊开通与就诊-溶栓时间相差超过1小时、就诊-球囊开通时间超过90分钟）。溶栓后立即进行PCI治疗是易化PCI的一种。研究没有发现易化PCI能够减少梗死面积和改善预后，低危患者无益，而高危患者出血并发症也明显增加，尤其是老年人。不主张常规应用。,溶栓治疗的适应证,对于再梗死的患者应该及时进行血管造影并根据情况进行血运重建治疗，包括PCI或CABG。如果不能

14、立即进行血管造影和PCI（症状发作后60分钟内），则给予溶栓治疗。如果发病时间3小时，而且导管治疗无延误，溶栓和直接PCI效果无显著差别；症状发作超过3小时，直接PCI优于溶栓治疗；如不能在90分钟内进行直接PCI，若没有禁忌证应首先溶栓治疗。,MI溶栓治疗的禁忌证与注意点,禁忌证既往脑出血病史脑血管结构异常（如，动静脉畸形等）颅内恶性肿瘤（原发或转移）3个月内的缺血性卒中（不包括3个小时内的缺血性卒中）可疑主动脉夹层活动性出血，或者出血素质（包括月经来潮）3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤心肺复苏过程中进行溶栓可能无效,MI溶栓治疗的禁忌证与注意点,注意点/相对禁忌证慢性、严重、没有得到良好控制的高血压；或目前血压严重控制不良（收缩压180mmHg或者舒张压110mmHg超过3个月的缺血性脑卒中、痴呆、或者己知的其它颅内病变；创伤（3周内）或者持续20分钟的心肺复苏，或者3周内进行过大手术；近期（2-4周）肠道出血；不能压迫的血管穿刺；链激酶：曾经有用药史（5天前），或者既往有过敏史；妊娠；活动性消化系统溃疡；目前正应用抗凝剂：INR水平越高，出血风险越大；75岁患者首选介入，选