从CKD-MBD诊治指导指南看临床磷结合剂的使用ppt课件PPT课件下载推荐.pptx

1、12:2511-2516.2.Martin KJ,et al.J Am Soc Nephrol.2007;18:875-885.,9,血磷每升高1mg/dL即可对透析患者造成严重危害,1.Palmer SC,et al.JAMA.2011;305（11）:1119-1127.2.Adeney KL,et al.J Am Soc Nephrol.2009;20（2）:381-387.3.Raggi P,et al.JACC.2002;39.695-701.,10,血磷通过多种途径促进血管钙化,血磷通过以下途径促进血管钙化进展：使具有收缩性的VSMC转化为软骨原性细胞，并通过Na-P协调转运蛋白使

2、VSMA细胞基质矿物质化；介导VSMC细胞凋亡；抑制单核/巨噬细胞分化为破骨样细胞；升高FGF-23水平；减少Klotho蛋白的表达。,Kendrick J et al.Am J Kidney Dis.2011;58（5）:826-834.,11,血管钙化程度与透析患者生存率呈负相关,110例持续血液透析3个月的终末期肾病患者,Blacher J,et al.Hypertension.2001;38（4）:938-942.,12,血磷水平与透析患者全因死亡和心血管死亡风险显著相关,925个透析中心、25588例终末期肾病患者、持续透析超过180天,Tentori F,et al.Am J Ki

3、dney Dis.2008;52（3）:519-530.,全因死亡风险,心血管死亡风险,13,持续控制高磷血症可显著降低透析患者死亡风险1,纳入22937例血液透析患者的队列研究，随访至少2年。旨在评估血液透析患者实验室检查指标（甲状旁腺激素、钙、磷）达标情况及其对死亡风险的影响。,纳入22937例血液透析患者的队列研究，随访至少2年持续降低血磷水平显著降低透析患者死亡风险达38%2,1.中华医学会肾脏病学分会.慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导.2013 2.Danese MD,et al.Clin J Am Soc Nephrol.2008;3（5）:1423-1429.,14,内容概要,1

4、5,CKD-MBD诊断-定期监测生化指标,中华医学会肾脏病学分会.慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导.2013,CKD-MBD相关的生化指标异常是CKD-MBD诊断的首要标志和治疗的主要依据。,CKD-MBD生化指标监测时机,16,生化指标目标值,*iPTH正常值：16-62（pg/mL）,中华医学会肾脏病学分会.慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导.2013,17,CKD-MBD诊断-骨检测,CKD-MBD骨异常主要包括：骨转运、骨矿化和骨量异常。可表现为骨折、骨痛、身高变矮等。骨活检是诊断CKD-MBD的金标准，但由于临床操作困难，建议仅对具备以下指征患者行骨活检：不明原因的骨折持续性骨痛不明原

5、因的高钙血症不明原因的低磷血症可能的铝中毒使用双膦酸盐治疗CKD-MBD之前骨密度（BMD）不能预测患者骨折发生风险，也不能预测肾性骨营养不良的类型。,中华医学会肾脏病学分会.慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导.2013,18,CKD患者骨异常的发生率,对1983年-2006年间CKD-MBD患者行骨活检,CKD 3-5期患者,腹膜透析患者,血液透析患者,AD：无动力性骨病；OF：纤维性骨炎；OM：骨软化症,Kidney Disease:Improving Global Outcomes（KDIGO）CKD-MBD Work Group.Kidney Int Suppl.2009;（113）:S

6、1-130.,19,CKD-MBD诊断-血管钙化,骨外钙化的评估是诊断CKD-MBD的重要内容，包括血管钙化、心瓣膜钙化和软组织钙化等，其中心血管钙化评估对CKD-MBD的预后评估最有意义。CT是心血管钙化诊断的金标准。,中华医学会肾脏病学分会.慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导.2013,20,内容概要,21,透析患者高磷血症综合治疗的“3D”原则,21,22,高磷血症治疗流程,中华医学会肾脏病学分会.慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导.2013,限制饮食磷摄入（800-1000mg/d）,增加透析频率和透析时间，能更有效地清除血磷,23,通过限制蛋白质摄入控制血磷可能弊大于利,23,Shina

7、berger CS,et al.Am J Clin Nutr.2008;88:1511-18.,死亡风险比,蛋白质摄入 血磷,蛋白质摄入 血磷（参考值）,蛋白质摄入 血磷,蛋白质摄入 血磷,死亡风险降低,死亡风险增加,最小程度校正,病例混合校正,30075例持续性血液透析患者，平均随访3年只有当蛋白质摄入量足够，同时血磷降低才能改善患者预后,24,常规透析方案不足以保持血磷平衡,SDHD：每日短期血透；NHD：夜间血液透析；HDF：血液透析滤过；APD：自动化腹膜透析；CCPD：连续性周期腹膜透析；CAPD：连续性非卧床腹膜透析,除夜间血液透析（NHD）外，其他透析治疗均不能保持血磷平衡,Ku

8、hlmann MK.Blood Purif.2010;29（2）137-144.,25,维持钙磷代谢平衡的药物治疗主要是磷结合剂的使用。CKD 3-5期非透析患者，如果限制饮食磷摄入后血磷水平仍高于目标值，建议使用磷结合剂。CKD 5D期患者，如果通过限制饮食中的磷的摄入和充分透析仍不能控制血磷水平，建议使用磷结合剂。,诊治指导建议使用磷结合剂控制血磷,中华医学会肾脏病学分会.慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导.2013,26,使用磷结合剂可显著提高透析患者生存率,前瞻性队列研究，纳入10044例血液透析患者使用磷结合剂治疗显著增加透析患者生存率达25%,Isakova T,et al.J Am

9、 Soc Nephrol.2009;20:388-396.,27,中国透析患者磷结合剂的使用远低于世界其他国家,患者百分比,Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study:DOPPS annual report.;2010.http/www.dopps.org/annual report/index.htm,DOPPS最新研究显示：中国透析患者磷结合剂的使用率仅为58%,28,含钙磷结合剂的优缺点,中华医学会肾脏病学分会.慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导.2013,29,2013年荟萃分析显示：与含钙磷结合剂相比非钙磷结合剂较钙剂可使患者死亡率下降2

10、2%,在2009年对含钙和非含钙磷结合剂对HD患者死亡率的影响做Meta分析的基础上进行数据更新，共纳入11项以死亡率为研究终点的随机研究,Jamal SA,et al.Lancet.2013 Jul 18.Epub ahead of print,30,非含钙磷结合剂的优缺点和使用剂量,*盐酸司维拉姆,*盐酸司维拉姆：1200或1600mg，tid,药物初始使用剂量推荐,Jamal SA,et al.Lancet.2013 Jul 18.Epub ahead of print,1.碳酸镧中国剂量：500mg/片；司维拉姆中国剂量：800mg/片,31,碳酸镧快速降磷，疗效持久稳定,碳酸镧可在1

11、周内使血磷水平下降，治疗3年可使69%的患者血磷达标,多中心、随机对照研究，共入组800例血磷1.80mmol/L（5.58mg/dl）的透析患者，口服碳酸镧（375-3000mg/天，n=533）或碳酸钙（1500-9000mg/天，n=267）治疗6个月，随后碳酸镧组（n=333）和碳酸钙组（n=185）均接受碳酸镧继续治疗6个月，对161例患者再随访2年（从入组开始即接受碳酸镧患者112例）。观察血磷的变化情况。,Hutchison AJ,et al.Nephron Clin Pract.2006;102（2）:c61-c71.,32,32,经4周滴定治疗后，有61.6%患者血磷得到控制

12、。维持期末，碳酸镧组有57.9%的患者血磷水平1.78 mmol/L（P=0.0001）。安慰组只有13.3%。,Jing Xu,et al.BMC Nephrology.2013;29:1-11.,碳酸镧对于中国患者疗效可靠,33,碳酸镧保持PTH处于正常范围,开放性、多中心、平行对照研究，共纳入1359例伴高磷血症的HD患者碳酸镧治疗2年，可维持PTH水平在正常范围,研究周,血清PTH（pg/mL）,0,150,200,250,300,筛选,52,16,18,20,22,24,50,100,14,43,26,14,7,3,K/DOQI指南推荐的CKD 5期患者的目标范围,研究月,该研究为一

13、项开放性、多中心、平行对照研究，共纳入1359例血磷水平 5.9mg/dl的血液透析患者，随机分别接受碳酸镧（250-3000mg/天，n=682）或标准治疗（n=677）,随访2年，旨在评估碳酸镧的疗效及安全性。1-11.,34,碳酸镧高钙血症发生率极低,多中心、随机对照、平行研究，共纳入800名经经1-3周洗脱期血磷水平仍大于5.58mg/dl的患者，分别接受碳酸镧或碳酸钙治疗。碳酸镧起始滴定剂量为375mg/天，经5周剂量滴定，碳酸镧的最大剂量可达3000mg/天，维持治疗剂量20周，观察血磷变化情况。,服用碳酸镧发生高钙血症的患者仅为0.4%,Hutchison A,et al.Nephron Clin Pract.2005;100（1）c8-c19.,35,35,冠状动脉钙化评分变化值,P=0.036,碳酸钙组（n=23）,碳酸镧组（n=19）,冠状动脉钙化评分变化百分比（%）,-6.4%,41.2%,36.8%,n=42,n=19,n=23,0-6个月冠脉钙化评分百分比,6-12个月冠脉钙化评分百分比,P=