护理诊断的思维方法ppt课件优质PPT.ppt

1、但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关,例1,现存的诊断生理方面的反应,李某，男，8岁，学生。因诊断“大叶性肺炎”收住院治疗。其父母均在国外，由72岁外祖母照顾，家离医院较远，每天奔波，使外祖母感到力不从心。照顾者角色困难：与年龄大，被照顾者需照顾时间长有关,例2,现存的诊断家庭方面的反应,张某，男，70岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切除术后第6天，被告之2天后拆线，病人不时询问亲属及护士拆线是否疼痛，不时观看、抚摩切口，饭量减少，对周围环境的反应有些心不在焉，坐立不安，血压升高，脉搏增快，与护士交谈中反复诉害怕拆线疼痛。焦虑：与缺乏切口缝合知识有关

2、。,现存的诊断心理方面的反应,例3,2、危险性护理诊断,概念：是对一些易感的个体、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应所作出的临床判断。名称、定义、危险因素三部分。危险因素：是一些能加强个体、家庭或社区的易感性以致不健康的环境因素和生理、心理、遗传或化学因素。,2、危险性护理诊断,罗某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁、肥胖有关,危险的诊断生理方面的反应,例1,3、健康促进护理诊断,概念：是护士对个体、家庭或社区具有达到更高健康水平潜能的临床判断。是护士在为健康人群提供护理时可以采用的护理诊断，仅包含名称一个部分,4

3、、综合症,概念：是一组特定的、且同时发生的、最好采用相似措施进行干预的现存的或有危险的护理诊断构成：仅包含名称。,四、护理诊断的陈述方式,三部分陈述：多用于现存问题的护理诊断。两部分陈述：常用于危险性护理诊断和可能的护理诊断。一部分陈述：健康促进护理诊断、综合症,1、三部分陈述法（PSE公式）,1、三部分陈述法（PSE公式）,用三段式陈述，即PES或PSE表述方法:诊断名称：症状体征：与有关举例:语言沟通障碍:不能说话:与气管插管有关。,2、两部分陈述法（PE公式）,只包含“诊断名称和相关因素”。即PE。两部分陈述常用于危险性护理诊断和可能的护理诊断。,危险的护理诊断 有的危险:与有关例：有皮

4、肤完整性受损的危险:与昏迷、大小便失禁有关 可能的护理诊断 有的可能:有自理能力缺陷的可能:与静脉输液引起右臂功能障碍有关,3、一部分陈述法,健康促进护理诊断和综合征仅由诊断名称构成。即P。表述方法:有增强的潜力 举例:有母乳喂养增强的潜力,4、陈述护理诊断的注意事项,1.规范。2.陈述相关因素应使用“与有关”的方式。3.知识缺乏的诊断。,五、合作性问题,合作性问题是需要护士监测，以及时发现其发生或变化的某些疾病过程中的并发症。合作性问题的陈述方式均以“潜在并发症”开始，其后为潜在并发症的名称。,护士不能预防和独立处理的并发症才属于合作性问题,第二节 护理诊断步骤与思维方法,概述,护理诊断的过

5、程需要经过采集资料、整理分析资料和形成假设、验证和修订诊断及护理诊断排序4个步骤。,一、采集资料,是做出护理诊断的基础。利用健康评估的方法。全面、准确。,二、整理分析资料和形成假设,发现异常，即诊断依据。寻找相关因素或危险因素。形成假设性诊断。,三、验证和修订诊断,在实践中进一步验证。在病情变化中，随时不断验证和修改护理诊断。,四、护理诊断的排序,优先诊断次优诊断其他诊断排序的可变性原则：优先处理、重要性、紧迫性,护理诊断的排序,第三节 常用的护理诊断,一、活动无耐力,是指个体处于在生理上和心理上都无足够的能量来耐受或完成必须或希望进行日常活动的状态。,诊断依据,主要依据：活动后出现心慌气短。

6、次要依据：虚弱疲乏，活动后出现异常心电图改变。,相关因素,病理生理因素：各种心肺疾病、贫血等治疗因素：放化疗、手术等。情境因素：情绪、辅助行走器具等。成熟因素：老年人肌肉力弱。,二、体像紊乱,是指个体在躯体的自我精神形象方面出现混乱。如羞怯、窘迫、厌恶；对身体变化消极反应。客观依据：实际存在的变化主观依据：患者诉说的对变化的感觉。疾病、外伤导致的外表或功能改变。社会因素：情绪、精神导致的对外表的不现实感；文化、教育导致的对身体形象看法的改变。情景因素：疾病、外伤、手术引起的外表改变，肥胖、妊娠等对外表的影响。,三、低效性呼吸型态,是指个体的吸气和（或）呼气型态不能提供足够的通气。呼吸发生改变；

7、脉搏发生改变。端坐呼吸、三凹征、呼气延长呼吸急促、过度换气呼吸不均匀，不敢有呼吸动作动脉血气分析异常。胸廓活动受限，肺顺应性下降，气道狭窄、阻塞等。治疗因素：麻醉、镇静药物等。认知障碍，大哭、大笑致过度换气。,四、气体交换障碍,指肺泡与肺毛细血管间的氧合不足或过多，和（或）CO2排出不足或过多。用力时、静息状态下出现呼吸困难。呼吸困难的临床表现。肺泡-毛细血管膜改变，气体交换障碍。,五、皮肤完整性受损,是指表皮和（或）真皮状态改变。表皮和真皮组织破损。表皮剥脱、局部发红、皮肤损坏、皮肤瘙痒、原发继发皮肤受损等。肥胖、水肿、循环改变。放疗、化疗、石膏压迫等。潮湿、精神、感觉、活动障碍等。年龄过大

8、、过小。,六、组织完整性受损,是指个体处于黏膜、角膜、皮肤或皮下组织受损伤的状态。,诊断依据,有受伤或被破坏的组织（切口、口腔溃疡、角膜溃疡、皮肤溃疡等）,相关因素,病理生理因素：炎症：脓疱病、手足癣、SLE等；组织血供障碍治疗因素：机械损伤、放疗、约束带等情景因素：环境如日灼、蚊虫叮咬等；个人卫生习惯；排泄物、分泌物刺激,七、营养失调：低于机体需要量,是指个体处于营养素摄入量不能满足身体需要量的状态。按身高与体重之比值计算，较正常平均值下降20%或更多。存在摄入不足的因素。可出现营养不良的某些临床表现。实验室异常检查结果。如发热、感染、外伤等。放疗、药物副作用等。知识缺乏、精神、经济、宗教信

9、仰等。婴幼儿唇裂、青少年节食、老年人牙齿问题等。,八、体液不足,是指个体处于血管内、细胞间隙和（或）细胞内脱水的状态。未禁饮情况下经口摄入液体量不足，摄入与排出呈负平衡，皮肤/粘膜干燥，体重下降。尿量增加或减少，尿浓缩。皮肤弹性差。与排尿过多有关，如糖尿病；与水分丧失增多有关，如发热、腹泻。与环境过热有关。婴幼儿及老年人水调节能力差有关。,九、身体活动障碍,是指个体处于身体活动受限的状态，但并非不能活动。在特定环境中，有目的的活动受损；关节活动受限。活动被约束；不愿意活动。与降低的肌力和耐力有关治疗因素：固定器械、静脉插管等情境因素：疲劳、疼痛有关成熟因素：老年人运动敏捷性下降有关,十、有失用

10、综合征的危险,指由于医嘱或无法避免的身体不活动，使躯体各系统退化或功能发生改变。,诊断依据,出现一组与不活动有关的现存的或潜在的护理诊断例：有皮肤完整性受损的危险；有便秘的危险；有组织灌注不足的危险；有身体活动障碍的危险等。,危险因素,瘫痪、剧痛、意识障碍、医嘱性不能活动等。,十一、焦虑,指个体或群体处于对模糊的、不具体的威胁感到不安、忧虑及自主神经受到刺激的状态。,诊断依据,生理方面：交感神经兴奋表现、身体疼痛（尤其是颈肩背痛）情绪方面：恐惧、担心、无法放松等；易怒、自责、畏缩等。认知方面：无法集中注意力，健忘、沉默、不考虑现在或未来、学习能力降低。,相关因素,病生理因素：干扰个体对食物、空

11、气、水、舒适、安全等基本需要的任何因素。主观感知或现存的对自我概念威胁有关，如地位、权利、事业等；丧失或将要失去重要人物：离婚、死亡等；环境改变如住院、退休等；现存或感知的对身体威胁如手术等。婴幼儿；青春期；成年期；老年期。,十二、照顾者角色紧张,指个体在为他人提供照顾的过程中所经受的身体、情感、社会和经济负担状态。,诊断依据,照顾者自感时间、体力不足；对照顾活动感到困难；担心被照顾者今后的健康及自己的照顾能力；情绪改变；健康状况改变。,相关因素,与照顾的长期性复杂性有关；与照顾者能力有关。,案例分析,一、病史 病人男性，69岁，高中文化，已退休。病人反复咳嗽、咳痰30年，每于受凉后及天气转凉

12、后急性发作，每年发作持续超过3个月，抗炎、止咳、祛痰治疗有效。近5年，开始出现活动后气促、呼吸困难，休息后缓解。2天前出现发热，咳黄黏痰，咳嗽无力，痰不易咳出，呼吸费力，喘息加重，夜间不能平卧，自服阿莫仙、葆乐辉等效果不佳，来我院就诊。病人已婚，丧偶，吸烟40年，每天1包，已戒烟2年，不饮酒。3个子女均体健，家庭关系融洽。过去在某公司任经理，公费医疗。性格外向，开朗，病人及家属基本了解所患疾病的有关知识。,案例分析,二、身体评估 体温38.6，脉搏102次分，呼吸26次分，血压13070mmHg，身高172cm，体重68kg。神志清醒。口唇发绀，皮肤黏膜无苍白、黄染及出血点，球结膜轻度水肿。浅表淋巴结未及肿大。颈部无异常。胸廓呈桶状胸，无皮下气肿。呼吸运动规整，触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿啰音，胸膜摩擦音（一）。无心前区隆起，心尖搏动点位于左锁骨中线外第5肋