关于低位超低位直肠癌根治保肛术的探讨及临床经验总结优质PPT.pptx

1、,行业处理客户投诉的技巧课件神经内科医疗质量及管理规范神经疾病病情观察及能力培养社区老年痴呆的全科诊疗身边的侵害和保护少先队礼仪文化知识培训,2007年10月2011年7月间，以排便 规律、大便性状等发生异常，或腹部不适，进行性消瘦等为主诉来我院就诊的病人。行电子结肠镜检查共7000例,共检出大肠癌689例，其中直肠癌500例，低 位直肠癌183例。初步统计，低位直肠癌在直肠恶性肿瘤 中约占36.6%。,行业处理客户投诉的技巧课件神经内科医疗质量及管理规范神经疾病病情观察及能力培养社区老年痴呆的全科诊疗身边的侵害和保护少先队礼仪文化知识培训,这组数据提示我们，因怀疑肛门病就诊的患 者，有必要常

2、规行结肠镜检查，及时发现大肠恶 性肿瘤，提高大肠恶性肿瘤的早期诊断率。也是因于这一现状，在临床工作中，我们一 直致力于直肠癌保肛的实验研究和理论探讨。“直肠癌分子切缘”新概念的提出，打破了传统,低于5厘米以下的直肠癌难以保肛，且只能经腹会 阴联合切除术的禁锢和束缚，为更多超低位直肠 癌病人保留肛门提供了可能。到底远端该切多少，根据我们多年的经验，2CM已经足够了。,行业处理客户投诉的技巧课件神经内科医疗质量及管理规范神经疾病病情观察及能力培养社区老年痴呆的全科诊疗身边的侵害和保护少先队礼仪文化知识培训,目前的现状,对于腹膜反折以下的低位直肠癌（癌灶距肛缘小于 等于7CM）术式的选择才涉及到保肛

3、的问题。绝大部分 患者不能够接受改道手术，许多超低位直肠癌（癌灶距 肛缘小于等于5CM）患者仍期待保肛治疗。患者的心情 可以理解。但从根治角度来说，能否保肛需要从一个综 合的情况来分析评定。结合最新最前沿的医学技术，以 及我们多年的临床经验，熟练的操作手法，我们做到了 可以把保肛的尺度在根治的前提下，较为安全的适度放 宽。我们开展的最低位的直肠癌肿瘤距离齿线约2CM，采用直肠外翻切除直肠癌及其系膜，拉出近端断端结肠 与肛管吻合。术后辅助局部放疗，按疗程化学治疗，病 人预后良好，随访3年未见局部复发。,行业处理客户投诉的技巧课件神经内科医疗质量及管理规范神经疾病病情观察及能力培养社区老年痴呆的全

4、科诊疗身边的侵害和保护少先队礼仪文化知识培训,保肛适应症的选择,对于保肛适应症的选择很重要，医生需仔细查 体，结合各项辅助检查结果，综合分析评定能否在 根治的前提下保留肛门。需遵循保命第一，保肛第 二的原则，在不影响根治的前提下最大限度的改善 患者的生存质量。保肛术不是机械的将肠管连接起来就行了，而 是在在此基础上，保住肛门的正常功能才是成功的 关键。而肛门排便是一个复杂的神经反射过程，需 要多组肌群协调一致的参与来完成。因此从解剖角 度上，保肛术必须最大限度的保留这组肌群（如肛 提肌，耻骨直肠肌，内外括约肌以及侧韧带等），不破坏他们的功能，以及尽可能的预留一定长度的 肠管。,行业处理客户投诉

5、的技巧课件神经内科医疗质量及管理规范神经疾病病情观察及能力培养社区老年痴呆的全科诊疗身边的侵害和保护少先队礼仪文化知识培训,根据经验对于低位、超低位直肠癌保肛术的 条件把握综合为以下几方面：,直肠指诊：可初步了解癌肿下缘距离肛缘或齿 线的距离。电子结肠镜:直视下了解癌肿的形态特征，对癌 肿有基本的判断。超声、CT：可以了解癌肿的浸润程度、环周情 况以及周围淋巴结转移状况，是否有远处脏器 转移等。病理大体类型：隆起型，盘状型，局限溃疡型，浸润溃疡型，弥漫浸润型。织学分类：乳头状腺癌，高分化腺癌，中分化 腺癌，低分化腺癌，粘液腺癌。,行业处理客户投诉的技巧课件神经内科医疗质量及管理规范神经疾病病情

6、观察及能力培养社区老年痴呆的全科诊疗身边的侵害和保护少先队礼仪文化知识培训,结合以上将直肠癌归入Dukes分期、TNM 分期。综合评定后决定最终术式的选择。在确保 根治前提下积极实施保肛手术。病理类型，浸润 深度，距齿状线的距离，盆腔淋巴结转移情况这 些都是决定能否实施保肛手术的客观指标。另外 病人肥胖程度，肌肉强度，盆腔宽窄，残留直肠 长度与吻合平面高低亦是影响保肛手术完成的因 素。在低位直肠癌中的治疗中应确保下切缘未见 癌细胞浸润，无盆腔软组织和淋巴结复发可能，保留部分肛管直肠环完整。使得术后排便功能良 好。达到预期治疗效果。,行业处理客户投诉的技巧课件神经内科医疗质量及管理规范神经疾病病

7、情观察及能力培养社区老年痴呆的全科诊疗身边的侵害和保护少先队礼仪文化知识培训,手术基本切除范围,直肠全系膜切除的基础上对上方侧方 淋巴结清扫和软组织进行切除范围与Miles 手术相同，切除肿瘤上缘10-15 cm的近端 肠管及系膜及肿瘤远端15 cm。术中判断 直肠旁淋巴结转移，肿瘤占居肠腔1/2周，侵及直肠侧韧带者进行侧方淋巴结清扫。保留肛侧直肠肛管，肛提肌，内外括约肌，坐骨直肠窝脂肪组织及肛周皮肤。部分病 例切除内括约肌，保留外括约肌（即Bacon 术式）。,行业处理客户投诉的技巧课件神经内科医疗质量及管理规范神经疾病病情观察及能力培养社区老年痴呆的全科诊疗身边的侵害和保护少先队礼仪文化知

8、识培训,淋巴结清扫及切除范围,对于DukesC期，常规沿系膜轴进行根 3以上清扫，肠管轴上切缘1015cm，下切 缘25cm。直肠旁淋巴结肿大者从肠系膜 下动脉根部上方2cm，直肠上动脉周围淋 巴结肿大者从左肾静脉下缘开始清扫腹主 动脉周围淋巴结，进行扩大性盆腔淋巴结 清扫。,行业处理客户投诉的技巧课件神经内科医疗质量及管理规范神经疾病病情观察及能力培养社区老年痴呆的全科诊疗身边的侵害和保护少先队礼仪文化知识培训,我院常用吻合方法及术式选择,行业处理客户投诉的技巧课件神经内科医疗质量及管理规范神经疾病病情观察及能力培养社区老年痴呆的全科诊疗身边的侵害和保护少先队礼仪文化知识培训,吻合器吻合法（

9、用于解剖条件尚可的患者，亦是我院直肠癌手术最常用方法）,肛侧钉入闭合器，口侧荷包器做荷包 纳入吻合器头，收紧荷包，经肛门用直径 3335 mm吻合器完成吻合。若癌肿位置较 低，必要时可经肛门直肠拖出切除双吻合 器技术行直肠癌超低位前切除保肛术。术 中将乙状结肠、直肠和肿瘤一并拖出至肛 门外，在肛门外采用闭合器闭合离断直肠，克服了的闭合器在狭窄盆腔内操作难度大 的缺点。,行业处理客户投诉的技巧课件神经内科医疗质量及管理规范神经疾病病情观察及能力培养社区老年痴呆的全科诊疗身边的侵害和保护少先队礼仪文化知识培训,Bacon术、Parks术式相关,改良bacon术式联合全直肠系膜切除术：直视下沿盆壁脏

10、层和壁层筋膜间隙锐性分离、游离直肠提肛肌平面，牵引肠管，见外科肛管于 耻骨直肠肌之间的间隙，游离肛管全层至齿状线 水平，游离后肿瘤远端肠管达3cm以上，即可于 2cm以下肠管处钳夹直角钳，切除肿物。距肿瘤 上方约1015cm切断乙状结肠。会阴组扩肛后，在肛门边缘前后左右各安置一组织钳，向四周牵 拉，使肛管外翻，近端结肠由肛管中脱出，保证 系膜无扭转，脱出肛管至少35cm将结肠浆膜层 用4号丝线，间断缝合1周，固定在肛管上，在脱 出结肠内放1包有油纱条的乳胶引流管结扎固定。,行业处理客户投诉的技巧课件神经内科医疗质量及管理规范神经疾病病情观察及能力培养社区老年痴呆的全科诊疗身边的侵害和保护少先队

11、礼仪文化知识培训,图1 Parks术：结肠与肛管吻合。图2 改良Bacon术：结肠经肛管拉出3-5cm。,行业处理客户投诉的技巧课件神经内科医疗质量及管理规范神经疾病病情观察及能力培养社区老年痴呆的全科诊疗身边的侵害和保护少先队礼仪文化知识培训,Parks术,在确定不便行双吻合器低位前切除术 时，如乙状结肠断端达到耻骨联合上缘的 下方5cm，则行Parks术。去除乙状结肠断 端近端1cm的系膜组织，准备配合会阴组 医师置于肛管。会阴组医师在肛管拉钩帮 助下，用电刀头部的火花灼毁齿状线1cm 以上的粘膜后用纱布抹去。将肛管向四周 缝吊数针后，用可吸收缝线将结肠断端与 肛管中的粘膜切缘及部分内括约

12、肌作单层 间断缝合约16针左右术中常规行保护性回 肠造口。,行业处理客户投诉的技巧课件神经内科医疗质量及管理规范神经疾病病情观察及能力培养社区老年痴呆的全科诊疗身边的侵害和保护少先队礼仪文化知识培训,支撑捆扎法（可用于骨盆窄，肿瘤大，肥胖，预计直肠残端较短的患者）,充分游离肿瘤和直肠肛管，距离肿瘤下缘 l5 cm处上直角钳，用2%碘尔康棉球经肛管直肠 腔内消毒与冲洗。肿瘤上缘10-15 cm处切断近段 结肠，将海绵囊支撑吻合管置入口侧结肠内8 cm 左右，双七号丝线结扎一道，单七号丝线缝扎固 定。直角钳下缘处切断远端直肠，充分扩肛后，距直肠或肛管断端0.51.0cm处用2号肠线全层内 荷包缝合

13、l周，肛门支撑吻合管及口侧结肠经盆腔 肛管脱出，使缝合线和结扎相对贴附，缝合固定 支撑。吻合管术后10 d左右肛门支撑吻合管脱落。,行业处理客户投诉的技巧课件神经内科医疗质量及管理规范神经疾病病情观察及能力培养社区老年痴呆的全科诊疗身边的侵害和保护少先队礼仪文化知识培训,通过以上三种基本方法的灵活选择，以及对手术适应症的严格把握，我院至今 已独立完成多台超低位直肠癌前切除术,（距齿线2 cm内结肠-直肠肛管吻合术）。若术中对于残端切除不理想，断端肠壁做 术中快速冰冻病理切片，如切端发现癌细 胞残留，则改Miles手术。以根治作为第一 选择，不可强行保肛。导致肿瘤复发，失 去治疗意义，增加病人痛

14、苦。,行业处理客户投诉的技巧课件神经内科医疗质量及管理规范神经疾病病情观察及能力培养社区老年痴呆的全科诊疗身边的侵害和保护少先队礼仪文化知识培训,围手术期综合个性化治疗方案,根据经验，术前使用肠内营养剂代替传统的流质饮 食。可明显改善患者营养状态及术后电解质紊乱。术前术后放、化疗干预：对于距离肛缘较近的 DukesB,DukesC期超低位直肠癌患者为达到良 好的根治保肛效果，最大限度的减少复发率。在 积极调整病人身体状态情况下，我院常规术前给 一个疗程的化疗，术前再予5-FU栓剂或铂剂。或 局部放疗，每天一次，每次只需几秒钟，共十次，持续时间为两周。放疗结束后患者休息两周再进 行手术。对于DukesC期，肿瘤面积大，浸润深，恶性程度高的的超低位直肠癌患者，术后切口拆 线后，即予剂量约为45G45Gy/20-25次（5周）的60Co放射治疗。据国内外学者研究统计此方法 可明显提高术后5年生存率。,行业处理客户投诉的技巧课件神经内科医疗质量及管理规范神经疾病病情观察及能力培养社区老年痴呆的全科诊疗身边的侵害和保护少先队礼仪文化知识培训,术后并发症,术后最