前列腺导管内返流.ppt

1、慢性前列腺炎,宁波市第一医院 泌尿外科程 跃主任医师南通男科http:/,前列腺炎分类和定义,急性前列腺炎 慢性细菌性前列腺炎 慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆痛综合征a 炎症性慢性盆痛综合征b 非炎症性慢性盆痛综合征 无症状性前列腺炎,前列腺液检查,a的WBC增高，b的WBC正常E盆底痛中WBC增多不表示有细菌感染存在WBC的多少与症状的程度、治疗方法和估计预后均无关。,型前列腺炎临床表现阴茎、尿道、会阴疼痛，盆底痛综合症的E盆底痛中WBC正常。,慢性盆腔疼痛的发生机制,前列腺炎患者检出细菌仅占57，非感染性因素包括尿液返流、盆肌痉挛、免疫应急、心理因素、植物N功能紊乱等。,前列腺导管内返流,尿

2、液返流是慢性细菌性和非细菌性前列腺炎病因最重要发病机制之一。前列腺外周带导管较其他部位更易发生导管内返流。,内腺腺管顺尿流走向外腺腺管与尿流垂直或逆向,前列腺炎好发部位 外周带,前列腺前括约肌,平滑肌,腺 泡,前列腺后括约肌,前列腺-血屏障(类脂膜）,外周带 移行带 中央带,尿液向外周带腺管返流,膀胱尿道造影显示前列腺内尿返流,前列腺结石含尿液成份，而非前列腺液内的成份。尿液返流是形成前列腺结石的因素。细菌进入腺内，聚集于结石中，受到保护。用前列腺结石碎屑培养有高密度细菌生长。,结石内细菌聚集或被生物膜所保护，即使用足够抗生素治疗，仍易患复发性前列腺炎。肛门B超发现：慢性前列腺炎患者前列腺结石

3、发生率较前列腺痛患者的明显增高。,前列腺炎盆底痛的神经解剖学基础,有些前列腺炎和排尿症状常非局部细菌感染所致，抗生素治疗常不奏效。初发症状可因细菌性前列腺炎、或某些解剖、生理伴同排尿功能紊乱致高度精神压力，晚期引起神经病变、神经痛和肌功能失常。,前列腺炎/前列腺炎盆底痛患者精浆内神经生长因子增高，可能是由于神经损伤或疼痛导致神经再调节所致（Pontari，2002）,炎性反应致组织水肿，前列腺内压增高和IL-10增高、组织缺氧，氧自由基释放致组织慢性损伤和感觉神经过度敏感,是导致慢性疼痛的病理基础。,神经调节疗法包括药物，物理疗法如盆底治疗、微波、生物反馈等，并用标准的抗生素、阻滞剂、抗炎剂有

4、可能收效。,前列腺炎盆底痛 患者盆底肌异常比正常人更多见，肌痉挛、肌张力增高、经直肠盆肌压痛，肛提肌、尾骨肌张力和压痛增加，腰肌、腹股沟压痛和张力均有显著异常。,型前列腺炎患者有普遍的盆肌疾患，骨盆内、外肌肉疼痛、张力和压痛均增加（反射性？缺血性？）。,痛,慢性功能失常,神经损伤,组织损伤,炎症,紧张性,中枢神经毒性刺激,中枢,敏感,神经原兴奋性,接受野扩大,放射痛,局限性盆痛,盆底肌肉痉挛可能为前列腺痛的因素,慢性前列腺炎发病机制,心理,肌张力,免疫,梗阻,压力,尿返流入腺管,细菌,尿酸、肌酐,感染 炎 结石,慢性细菌性前列腺炎,普通培养无菌并不等于“无菌性”。厌氧菌、L-型细菌并不在普通培

5、养基中生长。衣原体、支原体也可致前列腺炎。应该修改型前列腺炎诊治策略。,沙眼衣原体与前列腺炎,20%非细菌性前列腺炎前列腺液内有抗CT抗体。29%慢性前列腺炎患者查出CT-特异IgA,Weidner：从经直肠前列腺穿刺标本中分离出CT。Abdelatif：在非细菌性前列腺炎患者的TURP标本中用原位杂交法查出细胞内CT占30%。,亦有作者认为慢性非细菌性前列腺炎患者只有10%在穿刺标本中查到CT，但CT培养均（-）。Meazer(1998)认为衣原体不是前列腺炎的重要病原。,Bazgoz(1979)CT来源于尿道，可引起附睾炎。说明CT可存在尿道、前列腺和附睾。,解脲支原体,非细菌性前列腺炎患

6、者的前列腺液中分离出UU占8%13%。所以盆底痛病人普通培养（-）仍需使用抗菌剂24周。,前列腺炎盆底痛治疗的目的,减轻症状；提高生活质量；症状改善和生活质量提高比治愈更重要。,细菌性前列腺炎只占7，绝大部分为前列腺炎/前列腺炎盆底痛。前列腺穿刺标本中细菌阳性率高达77，提示有活细菌，认为细菌感染可能是前列腺炎/前列腺炎盆底痛的重要病因。,、a、b患者40抗感染治疗有效，宜用药3-6周，以氟喹诺酮为主，无效则停药，如左氧氟沙星500mg QD，血浓度高，少发生耐药。,治 疗,-阻滞剂治疗慢性前列腺炎,膀胱颈和前列腺内富含阻滞剂可改善膀胱颈梗阻，避免涡流，使尿流平顺，减少腺管内返流。,前列腺交感

7、神经支配,受体阻滞剂多沙唑嗪（Cardura Pfizer)对慢性非细菌性前列腺炎的疗效评价,Yalcin,International Urology and Nephrology 34:351-356,2002,结果：病情越重，改善越显著,多沙唑嗪组的改善率,结 论,单纯应用多沙唑嗪可以有效治疗慢性非细菌性前列腺炎。,前列腺导管内返流是、型前列腺炎重要的致病和复发因素，综合疗法应包括较长时间使用1A阻滞剂。,受体阻滞剂作用机理,受体阻滞剂防止前列腺尿液返流，减轻前列腺炎症和防止复发。受体阻滞剂并作用于盆底交感神经突触解除肌肉痉挛，缓解疼痛。,使用-阻滞剂疗效好，宜延长用药期间，有认为需持续使用6个月。,、a、b患者前列腺中ROS均增高，说明有活动的炎症反应。淋巴细胞、单核细胞等免疫细胞可在局部产生内啡呔以缓解疼痛。,抗炎治疗,型,抗菌剂,治疗策略供参考,412周,抗生素,按摩,+,抗菌剂,抑制/预防,+阻滞剂,手术脓肿切开TURP膀胱颈切开,A,特殊培养或检测,抗菌剂4周,按型处理,按摩,抗菌剂,-阻滞剂,B,-阻滞剂肌松剂非激素抗炎剂抗抑郁药,物理治疗生物反馈会阴、盆部按摩植物药,心理治疗,谢谢,