血管内介入治疗在急诊的应用PPT推荐.pptx

1、血尿，腹膜后血肿出血栓塞适应症：无造影剂过敏禁忌，保守治疗无效的出血均可选择结果：操作简单，止血效果好，尽最大可能保护肾组织。子宫出血病因：手术出血，宫外孕，产后出血，肿瘤等。表现：阴道大量出血，失血性休克等介入治疗方案：子宫供血动脉栓塞（根据造影结果决定），优点：保全子宫及生育能力，损伤小，疗效确切。血管栓塞的介入治疗下肢深静脉血栓肺栓塞下肢动脉栓塞肠系膜动脉栓塞肺栓塞肺栓塞（PE）：是内源性或外源性栓子栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。临床表现将 PE 分为 5 型:猝死型;急性心源性休克型;急性肺心病型;

2、肺梗死型;呼吸困难型。大片状 PE：有休克和/或低血压（SBP 40mmHg 持续 15 m in 以上而除外由严重心律失常、低血容量等其他因素引起者）,若不属于上述情况则诊断非大片状 PE。治疗策略传统治疗内科：抗凝、溶栓治疗外科：切开取栓，肺动脉内膜剥脱术。介入治疗1.碎栓术：导丝、导管碎栓术；球囊扩张碎栓术，2.血栓抽吸术，3.导管内溶栓术，4.球囊血管成型术（PTA），5.支架置入术（PTAS）肺栓塞明确诊断后及时采取合理的治肺栓塞明确诊断后及时采取合理的治疗，其死亡率可降至疗，其死亡率可降至 58%,不及时治不及时治疗病死率高达疗病死率高达 2550%。适应症国内专家共识适应证：1.

3、急性大面积肺栓塞伴进展性低血压、严重呼吸困难、休克、晕厥、心脏骤停；2.溶栓禁忌证者；3.开胸禁忌证者和/或伴有极易脱落的下腔静脉及下肢静脉血栓者。治疗方法的选择主要取决于肺栓塞引起的病理生理改变，轻者需一般治疗，重者需急救处理，酌情采用上述方法。肺动脉造影 肺动脉造影是诊断肺动脉造影是诊断 PE 的金标准的金标准直接征象：肺动脉内充盈缺损或血流完全中断间接征象：造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。敏感性大于 98%，特异性 9098%。肺动脉造影：造影剂总量 4050ml，注射速率为 2030ml/s；选择性肺动脉叶分支造影时，造影剂总量一般为 2040ml，注射速率为 2030ml/

4、s。超选择性肺动脉造影时，造影剂总量和注射速率都应相对减少碎栓术操作方法：使用导管、导丝的搅拌将堵塞在肺动脉内的血栓打碎，或使用球囊扩张挤碎血栓。目的：迅速解除肺动脉的中心梗阻，重建肺动脉血流，术中即刻降低肺动脉压，改善右心功能。碎栓后联合溶栓可增加与栓子接触的药物，加速栓子溶解。理论支持：1.外周肺小动脉的总横截面积是中心肺动脉的 4 倍多；外周肺动脉的肺血管床容积是中心肺动脉的 2 倍多。2.肺是血栓自身溶解能力较强的脏器，破碎的小血栓游离到肺动脉末梢后可自溶。器材选择：黑泥鳅导丝，猪尾巴导管，导管，球囊。操作原则：导丝、导管碎栓适用主肺动脉干等粗大的血管。球囊碎栓适用于导丝、导管不能达到

5、的肺段血管。肺段以下血管使用导管挤压碎栓。优势：1.效果确切；2.手术技巧相对简单，3.手术材料容易获取。缺点：仅适用于新鲜血栓，陈旧性血栓效果差。抽吸术操作方法：肺动脉造影明确肺动脉血栓部位后，将导管头定位的血栓体内，导管尾端注射器负压抽吸，反复多次进行。器材：8F 长鞘管、58F 右冠导管，20、50ml 注射器。优点：1.经抽吸术后可减少血栓容积，恢复肺动脉灌注，提高血氧浓度。2.使用普通导管，操作方法不复杂，易于普及。3.不同直径的导管可对匹配血管均抽吸，抽吸出的血液过滤后重输入体内减少血液丢失。不足之处：所需时间长，效能较低。欧美国家使用的专用血栓抽吸装置，如 Greenfiled

6、导管、Amplatz 导管、Rheolytic 导管可快速吸除血栓。注意：仅适用 2448h 内的新鲜血栓。导管溶栓术操作方法：局部穿刺股静脉或颈静脉，将导管楔入肺动脉血栓内，经导管団注溶栓药物进行接触性溶栓。推荐溶栓方案：术中给予 2550 万 IU，30min 复查造影，溶栓效果欠佳时，留置导管病房持续溶栓。1.尿激酶，25 万 IU+肝素 2000IU，2小时内持续微量泵入，之后 10 万 IU/h，持续 1224h。2.rt-PA：10mg 负荷量，20mg/h 持续 2 小时以上微量泵入，总量 50mg。或者微量泵入 7h 以上，总量 100mg。理论上经导管肺动脉内溶栓局部用药比经

7、静脉全身给药有起效迅速、剂量较小、出血可能性小等优点，但 Werstraete 等对比了经导管接触溶栓与静脉溶栓的疗效，发现血栓溶解的速度及肺动脉压的下降在两组无显著性差异。肺动脉内局部用药特别是小剂量时可减少出血并发症。因此，基于目前有限的研究，尚不提倡肺动脉内溶栓。现在多主张导管内溶栓术和导管碎栓术联合使用。联合应用临床多为 2 种及以上方法联合使用。碎栓术+置管溶栓术；碎栓术+抽吸术+静脉溶栓；抽吸术+碎栓+PTS；等。病 例 术前 术后并发症1.穿刺并发症：皮下血肿，动静脉瘘，小夹层形成；2.溶栓后出血，发生率一般为 5%，颅内出血发生率为 0.51.0%。导管通过心室出现心律失常，如

8、房早、阵法室速，一般调整导丝头后即可缓解。抽栓和取栓术会造成血管内膜损伤，因此注意在导管的抽拉中抽吸。手术效果 国外随着介入器材和技术的发展，介入治疗肺栓塞，特别是术后发生的重症肺栓塞，临床难以实施溶栓和抗凝治疗时，介入治疗已成为首选方法。其安全性、有效性及减少并发症方面呈现出广阔的应用前景。日本对 12 例肺动脉造影急性大面积肺栓塞患者实施血栓抽吸和碎栓术介入治疗后，肺动脉收缩压由 58.3mmHg 下降至 36.9mmHg，心输出量由 4.1L/min 增加至 4.8L/min，研究表明有适应证的患者实施导管腔内治疗越早，其生存率越高，发病早期病情危重的急性肺动脉栓塞患者，早期腔内治疗对改

9、善患者病情和维持血流动力学的稳定有较大意义。Thomas SR 报告用旋转猪尾导管破碎巨大血栓同时局部应用溶栓剂，48 小时后肺动脉平均压明显下降，有效率为 60%，死亡率为 20%。De Gregorio 等治疗 59 例大块肺动脉栓塞患者，其中 94%临床改善，证实了机械碎栓+溶栓治疗血流动力学不稳定大块肺栓塞的安全性和有效性。德国学者 Kasper W 对 204 家医院，1001 例广泛型肺栓塞患者的 MAPPET 研究结果：接受介入性检查和治疗的院内死亡率为 11%，而未能积极检查和治疗的院内死亡率达到 45%，表明了广泛型急性 PE 采用介入治疗的有效性和重要性。手术效果 国内国内

10、各大医院已先后尝试开展了急性肺栓塞的介入治疗，国内多个关于有猪尾导管碎栓与局部溶栓联合应用的报道，具有较好效果。大连医科大学附属第一医院报道 24 例危重急性肺栓塞患者进行导管吸栓和导管内溶栓，症状缓解率达 95.8%。国内解放军 404 医院孙仁华对 8 例肺动脉栓塞患者行碎栓、溶栓、球囊扩张术等综合腔内治疗后，肺动脉完全、部分开通分别为 3、5 例；3 例氧分压均达到 100%,5 例氧分压在 93%以上。研究证明介入治疗肺动脉栓塞能及时开通肺动脉,恢复肺动脉血供,纠正低氧血症,是治疗肺动脉栓塞一种有效的方法。国内另一项对 36 例肺动脉栓塞病例型碎栓+抽栓治疗，肺段以上血管开通率 100

11、%，肺动脉压由治疗前 56mmhg 下降至 36mmHg。温医三院治疗 18 例急性大面积型肺动脉栓塞性溶栓、碎栓及球囊扩张等综合治疗，4 例肺动脉完全开通，11 例开通率为 9095%，3 例开通率为 8090%，研究显示介入治疗对大面积肺动脉栓塞有显著疗效，可降低死亡率。下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓 1、一般表现 下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张：“三联”2、严重表现 股青肿 股白肿 3、后遗症期表现 足靴区出现慢性湿疹、色素沉着、甚至淤积性溃疡等 特 征 1、DVT 常见于下肢，特别是左下肢 2、静脉壁损伤启动外源性凝血途径促进血栓形成 3、长期卧床、妊娠后期以及左髂总静脉被夹 在右髂总动脉和

12、骶骨峡之间的解剖因素等可造成血流淤滞 4、外伤和手术后以及一些遗传或获得性因素均可致高凝状态 5、左髂总静脉压迫综合征 6、血栓与管壁一般仅有轻度粘连，容易脱落，可引起肺栓塞治疗抗凝下腔静脉滤器置入插管溶栓取栓髂静脉狭窄：球囊扩张，支架植入病例下肢动脉栓塞下肢动脉栓塞一、病史要点：急性下肢动脉缺血：起病急骤、症状较重典型的“5P”症：Pain（疼痛）、Pallor（肿胀）、Pulseness（无脉）Parethesias（感觉迟钝）、Paralysis（麻痹）急性下肢动脉缺血诊疗策略：急性下肢动脉缺血诊疗策略：急性缺血危及生命麻醉、镇痛、临终关怀肢体难以挽救截肢手术肢体可以挽救物理检查：CTA

13、 或 DSA介入血管成形术未治愈外科旁路手术、内膜切除治愈血栓的处理方法血管外科处理切开血管取栓内科处理滴注溶栓药对症治疗：甘露醇介入处理动脉插管溶栓术球囊扩张成形术金属支架植入机械式旋切祛栓术激光成形术血管外科取栓术介入治疗适应症溶栓急性血栓须在 10 天以内者可进行溶栓特殊情况慢性血栓（陈旧性血栓）甚至达 34个月者也可溶栓或可用旋切或旋磨动脉插管溶栓术注意事项：最好选择多侧孔溶栓细导管，不要用端孔导管导管争取穿入血栓内有慢滴注和快冲击灌注溶栓药每小时监测血栓溶解情况若超过 48h 仍未见部分溶解，则要放弃溶栓治疗若有部分已溶，则继续，甚至间断治疗达一周者溶栓导管介入溶栓的疗效介入溶栓的疗

14、效明显比静脉滴注溶栓好时间越短的血栓效果好短段血栓效果好移植血管的效果好高剂量溶栓药的效果好插管穿过血栓进行多侧孔喷射溶栓效果好溶栓导管与普通灌注导管溶栓导管与普通灌注导管灌注导管是端孔，或很少侧孔药物不易进行入血栓内部溶栓导管可用端孔也可只用侧孔、并为喷射性、压力高药物易深达血栓内部但若狭窄明显，溶栓导管不能进入血栓内部则不能起好作用所以应再备多一条灌注导管，SP、普通导管Straub 血栓消融器血栓消融器Straub 血栓消融器工作机理血栓消融器工作机理 导管进入血栓区，导管头旋转时粉碎血栓，同时有负压产生，通过卵圆孔将碎血栓吸入并再次打碎，然后经螺旋干传送到近端侧臂，排至贮液袋，故无需故无需外加吸引装置。外加吸引装置。肠系膜动脉阻塞肠系膜动脉阻塞栓塞最常见（60%-70%），栓子多来自于心脏瓣膜病、房颤、心肌梗死、细菌性心内膜炎等。血栓形成（约 20%-30%），大多数在动脉粥样硬化的基础上发生，常累及整个肠系