国家卫健委病案质控（2021年版）Word文件下载.docx

1、1、病案主要作用在医院管理方面，包括决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、 质量评价、分级授权、人力资源等方面具有重要的作用；.2、重要意义随着医疗卫生体制改革的深入，病案的用途越来越广泛，重要性越来越强。病案（首页）是医保DRGDIP支付的重要凭据，影响到医院经济来源的“票子”；病案（首页）是公立医院绩效考核7项指标获得的依据，影响到医院的考核的“成绩”；病案是评价医疗服务行为的记录依据，影响到医疗质量评价的“面子”；病案是医疗纠纷处理重要的法律“证据”；二、病案首页质控持续改进病案首页是病案集中反映，是浓缩了整份病案中重要内容，是核心，是各项医疗统计数据信息源，加强对病案首页规范化、标准

2、化管理尤为重要。健康中国2030规划纲要中明确指出：全面推进医保支付方式改革，积极探索疾病诊断相关 工作付费、DRG、按服务绩效付费，建设医疗质量管理与控制信息化平台，实现全行业、全方位精准实时管理 与控制，持续改进医疗质量和医疗安全，提升医疗服务同质化程度。病历书写基本规范 （卫医政发201011 号）明确，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。卫生部关于修订住院病案首页的通知 （卫医政发 【 2011 】 84 号）明确，为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管

3、理，为付费方式改革提供技术基础，我部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订。住院病案首页数据质量管理与控制指标 （国卫办医办 【 2016 】 24 号）提出，为加强住院病案首页质量管理与控制，提高住院病案首页填写质量，我委在卫生部关于修订住院病案首页的通知（卫医政发201184号）中住院病案首页部分项目填写说明的基础上，组织制定了住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）。关于印发电子病历应用管理规范（试行）的通知（国卫办医发20178号）指出，医疗机构使用电子病历系统进行病历书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。关于启

4、动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知（国卫办医函2019371号）下发三级公立医院首页数据采集质量与接口标准 。三、病案质控27个指标体系为进一步提高病案质量，满足医疗管理工作的需要，促进医院通过提升病案内涵质量全面加强管理，不断提升医疗技术能力和医疗质量水平，亟需构建一套科学完善的病案管理质控指标体系，通知明确，病案管理质量控制（2021年版）共27个质控指标。一、人力资源配置指标（3个）二、病历书写时效性指标（4个）三、重大检查记录符合率（3个）四、诊疗行为记录符合率（8个）五、病历归档质量指标 （9个）四、大数据如何赋能病案质控“工欲善其事必先利其器”， 想要拥有高质量的病

5、案数据，就需要拥有完善的病案质控管理工具。病案数据呈现数据量大、数据结构复杂、数据增量量快、数据实时性高等特点，给传统信息技术带来了很大的挑战，需要引入大数据、人工智能、云计算、物联网等技术突破传统技术难题。1、处理技术首先，利用自然语言处理技术，将优质历史病历中的自由文本信息进行后结构化处理， 形成计算机可读的、极细颗粒度语义信息；其次，对后结构化的病历信息进行特征处理，包括：特征清洗、特征转换、特征归一 等，形成机器学习的数据集；通过随机森林、前馈神经网络、XGBoost等算法来训练模型，并对算法进行投 票法、加权平均等调度；最后，对模型进行系统部署并收集反馈，进而不断优化模型，最终形成服

6、务于临床场 景的辅助诊疗决策支持模型。通过系统内置规则 ，快速匹配病案数据，实现病案数据全覆盖。 2、病案数据质控通过对病案首页的质控分析，促进提升病案数据质量，提升报送数据质量，提升指标的准确性。质控点前移，及时发现、修改缺陷，提高病历书写质量，融入式的语义检索服务，融入业务系统提供非打断式提醒服务，重在辅助，不干扰当前工作。3、病案数据质控为精益化管理赋能适应未来医保DRG/DIP付费制度改革，誉方医管DRGDIP病案大数据质控系统，既可以满足病案质控的需求，还可以产生更多适应医院精细化内涵质量提升的相关数据支撑。主要内容包括：引导住院医生关注医疗服务能力提升；评价科室、医疗组、医师医疗服

7、务技术难度和风险程度；加强学科建设及服务能力评价；可以对每份病案首页最小单位质控分析及时发现错误；为核算DRG/DIP病种成本打好基础；为医院内部绩效考核提供基础参数；防范医保违规扣款提高医保支付率；可以精准分析病种耗材使用情况；可以核算基药使用情况；可以计算抗菌素使用状况；可以监控辅助用药使用情况；可以核算医保目录及集中采购药品使用情况精准病种组出院患者手术占比、出院患者微创手术占比、出院患者四级手术比例、手术患者并发症发生率、I 类切口手术部位感染率、抗菌药物使用强度（DDDs）、低风险组病例死亡率，支持绩效考核数据上传；精准病种组住院收入中来自医保基金的比例精准病种组医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入比例精准病种组医务性收入（不含药品、耗材）占医疗收入比例病种组住院次均费用增幅病种组住院次均药品费用增幅病种组边际贡献率病种组药占比病种组材占比总之，通过病案质控数据分析，可以为医院带来更多的精细化内涵管理的支持。