1、若自动放弃某一检查项目,将会影响对您的录用。9.体检医师可根据实际需要,增加必要的相应检查、检验项目。10.如对体检结果有疑义,请按有关规定办理。 1 姓 名性 别出生年月照片民 族婚姻状况籍 贯文化程度联系电话职 业工作单位(毕业院校)报考职位身份证号请本人如实详细填写下列项目(在每一项后的空格中打“”回答“有”或“无”,如故意隐瞒,后果自负)病名有无治愈时间高血压病糖尿病冠心病甲亢风心病贫血先心病癫痫心肌病精神病支气管扩张神经官能症支气管哮喘吸毒史肺气肿急慢性肝炎消化性溃疡结核病肝硬化性传播疾病胰腺疾病恶性肿瘤急慢性肾炎手术史肾功能不全严重外伤史结缔组织病其他备 注 受检者签字: 体检日期
2、: 年 月 日 2 身高 厘米体重公斤 血压 mmHg内科病史:曾患过何种疾病(起病时间及目前症状)。心 脏心界 杂音心率 次/分 律肺腹部肝神经系统脾建议医师签字外曾做过何种手术或有无外伤史(名称及时间),目前功能如何。皮肤浅表淋巴结头颅甲状腺乳腺脊柱四肢关节肛门外生殖器眼裸眼视力右矫正左色觉 3 耳鼻喉科听力左耳右耳嗅觉外耳 鼻鼻咽口咽喉咽口腔科唇腭舌龋齿口吃口腔粘膜妇病史: 初潮 周期 量(多、中、少)末次月经 绝经年龄 岁结婚年龄: 孕 产 末产 年 月难产: 手术史:诊外阴 阴道 分泌物宫颈:大小(正常、肥大、萎缩) 糜烂(无、轻、中、重) 质地(软、中、硬)宫体: 位 大小 活动 质地(软、中、硬)附件:正常 压痛(左右) 增厚(左右) 肿物刮片: 初诊建议: 医师签字耳喉耳部鼻部咽部喉部口腔唇腭舌颞下颌关节腮腺 病史/月经史:初潮: 岁 经期/周期 / 量(多、中、少) 末次月经其他:检查项目:1.已婚女性作外阴部检查、阴道窥器检查及阴道腹部双合诊检查。2.未婚女性作外阴部检查、直肠腹部双合诊检查。已婚女性(内诊)未婚女性(肛诊) 阴道/宫颈宫体附件 4