《护理学导论》PPT第八章 护理程序优质PPT.pptx

1、找出护理对象存在的健康问题,第二节护理评估,一、收集资料,1、目的：-为作出正确的护理诊断提供依据-为制定护理计划提供依据-为护理评估提供依据-为护理科研积累资料,2、资料的来源直接来源：病人间接来源：病人的重要关系人其他健康专业人员 住院的病历记录 实验室检查报告医疗和护理的有关文献,一、收集资料,3、资料的种类主观资料：是人的主观感受客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器检查出的症状和体征。,一、收集资料,我胸口闷。头晕.神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。解稀便每日2次，伴下腹胀痛。,请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些 是客观资料？腹胀、面色苍白、T：39、坐立不安、睡不好

2、觉、肢体麻木、血压：12/8kPa、胸闷,4、资料的内容 一般资料：现病史：即往健康状况 护理体检心理状况社会状况,一、收集资料,5、收集资料的方法观察法交谈法：正式交谈非正式交谈护理评估查阅有关资料和文献,一、收集资料,视：精神状态、面部表情、衣食住行的一 般状况等听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰 鸣音等触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各 种气味,正式交谈是指事先通知病人的 有计划交谈。,例如入院后的采集病史。,非正式交谈是指护士在日 常工作中与病人进行的随意而 自然的交谈。,二、整理分析资料,1.分类按马斯洛Maslow的需要层次论分类按人

3、类反应型态分类按Majory Gordon 的11个功能性健康型态 分类,请判断下列资料属于哪一层次需要?住院期间喜欢家人探望;呼吸困难;对环境 陌生;化疗引起脱发，害怕见人;担心住院 会影响工作、学习;便秘;思念家人,需要层次理论分类,9种,交换 沟通 关系赋予价值 选择,移动 感知 认识感觉/情感,人类反应型态分类,MajoryGorden的11个功能性健康型态分类,健康感知健康管理型态营养代谢型态排泄型态活动运动型态睡眠休息型态认识感知型态自我认识自我概念型态角色关系型态性生殖型态应对应激耐受型态价值信念型态,2.复查核实是对有疑点的资料进行核实：一些不清楚或有疑点的资料如患者说的 与护

4、士观察的结果不一致的资料缺乏客观资料支持的可疑资料,二、整理分析资料,3.筛选保证资料的效用、突出重点。由于收集到的资料不一定都与患者 的健康问题相关或有价值，因此应 对所收集的全部资料加以选择，剔 除对患者健康无意义或无关的部分，选择直接关系病人健康问题的资料 加以处理，使注意力集中于要解决 的问题。,二、整理分析资料,4.分析1找出异常2找出相关因素和危险因素,二、整理分析资料,从比较中发现异常,正常排尿，35cd,尿量200400mlc,10002000mld；若2500mld,多尿；若400ml d,少尿；若100ml d,无尿。,与 正常 值作 比较,正常BP 1409090 60m

5、mHg;e.g.某病人为高血压病患 者，未服用降压药，血压是9060mmHg,与患 者健康 时状态 作比较,三、记录资料,所记录的资料要反映事实，避免自己 的主观判断和结论记录时避免使用模糊不清、无法衡量 的词语资料记录应清晰、简洁，正确使用医 学术语，避免错别字,病人疼痛严重病人诉“我从没有象现在这么疼过”大便正常大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂 食量中等每日主食6两，早、中、晚各2两,护理诊断的定义 护理诊断的组成部分 护理诊断的正确陈述护理诊断与医疗诊断的区别 医护合作性问题,第三节护理诊断,一、护理诊断的定义,是关于个人、家庭或社区现存的或潜在 的健康问题以及生命过程问题的反应的一 种

6、临床判断。是护士为达到预期目标选择护理措施的 基础，这些目标应由护士负责。,二、护理诊断的组成部分,（一）名称（二）定义（三）诊断依据（四）相关因素,（二）定义,是对护理诊断的一种清晰.正确的描述和解释，并与其 他护理诊断相鉴别。便秘定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少（或）排出干、硬粪便的状态。感知性便秘:是指个体自我诊断为便秘并通过滥用缓泻 剂,灌肠和栓剂以保证每天排便一次.结肠性便秘:是指个体处于因食物残渣通过停止以致其 排泄形态以干,硬为特征的状态.,（三）诊断依据,是反应在病人身上的症状、体征。1、主要依据：做出一个护理诊断通常需要存在的症状和 体征。（80%-100%病人具

7、2、次要依据：对做出一个护理诊断有支持作用，但不一定每次做出诊断时都存在的依据。（50%-79%病人具备）,（四）相关因素,促成护理诊断成立和维持的原因或情景。eg：睡眠形态的紊乱相关因素：1、病理生理因素2、治疗因素3、情境因素4、年龄因素,三、护理诊断的类型,现存的：是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生,命过程的反应的描述。如：便秘、焦虑,有危险的：是对一些易感的个人、家庭或社区对,健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。有受伤的危险,健康的：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水,平潜能的描述。执行治疗方案有效,四、护理诊断的陈述,三要素：,P（Problem）,E（Etiology）

8、S（Sign or symptom）三部分陈述：三段式陈述（P+S+E）二部分陈述：二段式陈述（P+E）一部分陈述：一段式陈述（P）,三部分陈述,三部分陈述：三段式陈述。用于现存的护理 诊断（P+S+E）eg：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞 性肺气肿有关,二部分陈述,二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜 在的护理诊断（P+E）eg：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床 有关,一部分陈述,一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护 理诊断（P）eg：母乳喂养有效,举例：名称 体温过高定义 个体处于体温高于正常范围的状态。诊断依据 主要依据：体温高于正常范围。次要依据：1、皮肤潮红、发热。2、心

9、率和脉搏增快。3、可有抽搐或惊厥发生。相关因素 1、病理生理因素各种感染性和非感染性疾病。2、治疗因素 药物引起血管收缩而影响散热过程。3、情境因素 剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。4、年龄因素 新生儿或老年人。,五、医护合作性问题,潜在的并发症（PC:potential complication）eg:潜在并发症:过敏性休克合作性问题是需要护士进行监测以及时发 现其发生和情况变化的一些生理并发症。,表4-1,护理诊断与医护合作性问题的区别,护理诊断 护理人员胸痛：与心肌缺血缺氧有关,医护合作性问题医生与护士合作处理潜在并发症：心律失常PC（potential complication

10、）,项目决定治疗者 陈述的方式（以冠心病为例）预期目标,需要为病人确定预期,护理措施,目标，作为评价护理 效果的标准减轻、消除、预防 病痛，促进健康，,不需要确定预期目标 因为不是护理职责范围内能单独解决的问题预防、监测并发症的发生 观察病情的变化，为诊断,治疗提供信息,护理诊断描述个人对疾病的状态、进程的反应中心是人随病人的反应变化而变化适用于个人或团体,医疗诊断描述一特殊的疾病进程中心是病在疾病过程中保持不变只适用于个体的疾病,六、护理诊断与医疗诊断的区别,七、护理诊断陈述中应注意的问题,使用统一的护理诊断一个诊断针对一个具体问题要有充分的资料作为诊断依据明确找出每一个护理诊断的相关因素勿

11、将临床表现作为相关因素“知识缺乏”的陈述知识缺乏：缺乏方面的知识应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的避免引起法律纠纷,第四节护理计划,护理计划：是依据确定的护理诊断制定护理计划的过程，即具体决策过程，是对患 者实施护理的行动指南。,一、排列护理诊断的顺序,首优问题：威胁生命的问题中优问题：威胁健康的问题次优问题：与此次发病没有直接联系的问题,排序原则,优先排列对生命有威胁的、需立即解决的问题按马洛斯的需要层次理论进行排列在与治疗、护理原则无冲突的情况下，患者主观 上迫切需要解决的问题，可优先排列现存问题优先排列,二、设定预期目标,护理目标是针对护理诊断提出的，护理对象在接受护理后，期望能

12、够达到的健康状 态及行为改变，即最理想的护理效果分类：短期目标、长期目标,目标的陈诉方式,主语：护理对象或他的一部分谓语：护理对象将要完成的并能观察到的护理行为行为标准：行为所要达到的成都时间状语：行为动作的时间限定条件状语：行为动作完成所具备的条件状况,例14日后,病人借助双拐能行走 100米,评价时间主语 条件状语 谓语 行为标准 例2出院前产 妇 学会给新生儿洗澡 评价时间 主语 谓语行为标准例3 住院期间 病人的皮肤 保持完整、无压疮 评价时间主语谓语行为标准,三、制定护理措施,护理措施：护士协助患者实现护理目标的具体方法与手段，规定了解决健康问题的 护理活动方式与步骤。分类：独立性护

13、理措施、协作性护理措施、依赖性护理措施,针对性:护理措施只能针对一个目标,一个护理目标 可通过几项护理措施来实现.可行性:具体明确可行,结合病人的身心状态,护理 人员的配备及专业技术水平和医疗科学依据设备情况来制定.安全性:保证病人安全,使病人乐于接受合作性:有些措施需要与其他医务人员及病人协商 取得合作差异性:针对不同的护理对象,护理措施应因人而异科学性:应有科学依据,制定护理措施的注意事项,四、护理计划成文,护理计划：将护理诊断、护理目标、护理措施以一定格式进行书面的表述，以作为 护理行为的指南和护理干预效果的评价依据。,标准护理计划,根据病种不同制定出来的相应的标准护理计划,个体化护理计

14、划,根据具体护理对象的具体情况制定的护理计划,第五节实施,实施方法直接提供护理与他人合作提供护理教育病人和家属参与护理实施过程实施前的准备：WHAT?WHO?WHEN?WHERE?实施实施后的记录,实施过程中的注意事项,实施应有学理依据全面考虑个人需要措施必须安全应明白执行医嘱，对于有疑义的应澄清应鼓励病人积极参与把病情观察和收集资料贯穿全过程,评价何时进行？,连续评价定期评价终末评价,第六节评价,一、评价的步骤,（一）收集资料（二）对比标准，评价目标是否实现（三）重审护理计划,1停止3删除,2修订4增加,如果目标部分实现或未实现，应该探寻导致的原因。,所收集的资料是否准确、全面。分析护理诊断是否正确。制定目标是否正确。分析护理措施的设计是否恰当。执行是否有效。病人是否配合。,评价,收集资料 资料分类 分析资料,诊断名称 诊断依据 相关因素 诊断分类 注意要点,诊断排序 确定目标 制定措施 书写记录,准备 执行 记录,评估,诊 断,计划,实 施,护理程序五步之间的关系,评估收集资料分析整理资料,诊 断提出护理诊断,计划排列优先顺序制定目标制定护理措施,评 价目标实现与否重审护理计划,实施实施护理措施继续收集资料,第六节护理病案,入院评估单用于对新入院患者进行的初步护理