中国神经外科重症管理专家共识（2020版）PPT格式课件下载.pptx

1、,二、神经外科重症单元的配置条件,参考中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南（2006）等，NICU 作 为一个功能单位，应该具备符合条件的医护人员、独立的场所以及必要的设施和 设备。人员配置环境配置仪器设备配置,三、神经外科急诊及重症患者处理流程,四、神经外科重症患者的全身及专科功能评估与监测,（一）全身查体及基本生命体征评估与监测应全面评估患者的循环、呼吸、血液、骨骼和内分泌系统，并对危重症患者实施量化评估，掌握患者的整体状况，推荐使用 APACHE（acutephysiology and chronic health evaluation）评分 同时根据系统评估结果，及时调整治疗目

2、标及方案，使实施的治疗措施能够有效维持重症患者的基本生命体征。,四、神经外科重症患者的全身及专科功能评估与监测,（二）神经系统专科查体及神经监测技术1.神经系统专科查体：包括意识状态及格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）、颅神经检肌力、肌张力、生理反射、病理反射以及语言能力（运动性、感觉性）等。颅脑 损伤应详细记录头部特征性体征（熊猫眼征、battle征），开放性颅脑损伤应查 伤口开放程度、污染情况，评估出血量及脑脊液漏情况，要特别注意多发伤，尤 其是颈椎和胸部，脑血管病还应动态评估患者的神经功能状态。,四、神经外科重症患者的全身及专科功能评估与监测,（二）神经系统

3、专科查体及神经监测技术2.颅内压及脑灌注压监测：颅内压（intracranial pressure，ICP）是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。颅脑损伤、脑肿瘤、脑血管疾病等均可导致脑组织移位或继发缺血、缺氧性改变，进而颅内 压增高。部分病理状态下可为颅内压降低。颅内压异常与临床预后息息相关。颅内压监测与管理是神经重症患者临床救治的核心内容。有创颅内压监测是目前的主要方法,四、神经外科重症患者的全身及专科功能评估与监测,（二）神经系统专科查体及神经监测技术2.颅内压及脑灌注压监测：有创颅内压监测是目前的主要方法,研究证据主要来自于重型颅脑损伤患者的临床研究，本共 识借鉴相关资料并作相应推荐。（

4、1）正常颅内压参数及异常颅内压分级：成人静息状态下正常颅内压为5.2615.00 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平卧位时颅内压持续超过15 mmHg定义为颅内压增高。颅内压增高的临床分 度为：轻度 1520 mmHg；中度 2140 mmHg；重度40 mmHg。持续颅内压5.26 mmHg被称为低 压。（2）颅内压监测指征：创伤性颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）：推荐 A.可挽救生命的 TBI（GCS 38 分）；颅脑CT影像 常（颅内血肿、挫伤、肿胀、脑疝、环池受压）的患者；B.CT正常的重型TBI患者入院时有2个或2个以上的以下特征 应行颅

5、内压监测：年龄40岁，收缩期血压30 ml）的脑出血患者，尤其是幕上脑出血破入脑室的患者，可以进行颅内压监测下的引 流。中枢神经系统特殊感染及细菌感染：尤其是GCS8分，病情进行性加重，必要时可以进行颅内压监测。自发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）：HuntHess 级蛛网膜下腔出血；合并占位效应的脑内血肿、水肿、脑梗死、急性脑积水时；未行外科治疗的动脉瘤患者如进行脑室外引流有诱发二 次出血的风险。其他需要进行持续颅内压监测的神经重症患者。（3）颅内压监测的方式：有创颅内压监测探头的放置位置有脑室内、脑实质内、蛛 网膜下腔、硬膜下和硬膜外。目前，脑室内

6、及脑实质内放置探头最为常用。脑室探头 可同期释放脑脊液降低颅内压；脑实质微探头监测应置入皮质下或者骨板下至少2 cm。颅内压监测探头置入后要严格管理维护，避免脑脊液漏及感染，留置时间建议714 d。无创颅内压监测方法的准确性及可靠性仍有待循证医学的研究以及设备和技术 改进。（4）颅内压和脑灌注压（cerebral perfusion pressure，CPP）目标：ICP/CPP目标导向性 疗与良好转归关系密切，CPP70 mmHg 吸窘迫综合征（acute respiratorydistress syndrome，ARDS）的发生率增加，建议颅内压治 目标控制在5.2622.00 mmHg

7、之间，建议CPP 的管控目标 6070 mmHg，SAH的 以适当稍高。,四、神经外科重症患者的全身及专科功能评估与监测,（二）神经系统专科查体及神经监测技术3.经颅多普勒（transcranial doppler，TCD）监测：TCD用于脑血流及脑血管痉挛的监测，评估脑血管反应性和脑自主调节平均流 速（FVm）变化，FVm随血管收缩而增加，随血管扩张而减少，可直接评估血管反 应性，TCD因受颞骨窗的限制，10%15%的患者不能准确监测，当然，TCD也有高 度操作者依赖性，对去骨瓣的患者多普勒超声技术则可直视下大致观察颅内的正常结构及病变结构，同时测量大动脉起始端FVm.,四、神经外科重症患者

8、的全身及专科功能评估与监测,（二）神经系统专科查体及神经监测技术4.脑电图（electroencephalography，EEG）监测：脑电图监测是神经疾病患者的常用监测技术，可以帮助判断脑功能和神经损伤程 度，早期判断SAH患者血流灌注情况，尽早发现脑血管痉挛，识别癫痫及非惊厥 性癫痫持续状态（non convulsiveepilepsy，NCSE）；同时监测镇静，评估昏迷 度。但临床症状与脑电图未必完全同步。连续多次监测脑电图可作为预后状态判断 的重要指标，脑电图频率由慢变快且波幅由低变高，慢活动减少，说明预后良好；否则，波幅降低或变为电静息者，慢活动持续不变，预后不良,四、神经外科重症患

9、者的全身及专科功能评估与监测,（二）神经系统专科查体及神经监测技术5.其他监测技术：脑的生理、病理及代谢机制极为复杂，尤其在病 理的情况下，除了以上监测技术外，尚有局部脑组织脑氧监测、颈静 脉血氧饱和度监测及微透析技术的应用，床旁移动CT以及超声等神经 影像学监测在神经重症医学领域的应用越来越广泛。这些监测手段可以帮我们了解脑内局部或者整体的病理生理变化，但是单技术或者多参数监测技术的意义和价值尚需更多的循证医学证 据。,五、重要器官及系统的功能支持与管理,（一）呼吸系统管理神经外科重症患者的呼吸支持是基础治疗的重要内容。神经外科重症患者常有不同程度的意识障碍，且多伴有呼吸功能障碍，气道分泌物

10、排出不畅，重者导 致低氧血症和呼吸衰竭，影响患者预后。在遵守基本呼吸管理原则的情况下，对 神经外科重症患者要关注专科患者特点。,五、重要器官及系统的功能支持与管理,（一）呼吸系统管理1.遵循重症患者机械通气的基本原则，机械通气适应证包括：积极氧疗后仍不能改善缺氧，呼吸频率过快（35 次/min）或过慢（68 次/min），呼吸节律异常，通气不足和（或）氧合障碍（PaO250 mmHg），动脉血PaCO2进行性升高，心脏功能不全等。,五、重要器官及系统的功能支持与管理,（一）呼吸系统管理2.评估呼吸状态。包括气道的自我保持能力、呼吸功能不全的原因和程度、基础 状态和原发疾病状态以及呼吸系统本身的

11、基础疾病和损伤情况，并作为呼吸管理 策略制订的基础。必要时建立适当的人工气道。人工气道的管理可参考中国神 经外科重症患者气道管理专家共识（2016）。,五、重要器官及系统的功能支持与管理,（一）呼吸系统管理机械通气治疗过程中应制定相应的人工气道管理和呼吸机相关性肺炎预防的规 范。医护人员应该接受相关预防、诊断和治疗呼吸机相关肺炎的系统培训。当颅脑损伤同时伴有肺部病变或伴有胸部创伤时，要及时针对原发病进行相应 的诊断和鉴别诊断，并采取针对性的治疗措施。确立个体化通气目标，避免呼吸机相关性肺损伤。根据患者血气分析、血氧饱 和度、呼吸末二氧化碳分压等指标调节机械通气模式及条件，以获得个体化的最 适呼

12、吸治疗。,五、重要器官及系统的功能支持与管理,（一）呼吸系统管理6.进行呼吸支持时要特别注意对中枢的影响，注意机械通气和自主通气的协调，采取必要的镇静 镇痛管理。目标是尽量达到正常的生理状态，避免脑组织缺氧，维持SpO295%，PaO280mmHg，PaCO2维持在 3545 mmHg 之间（过度换气时 3035 mmHg）。如果SpO290%，PaO2脑组织将出现缺氧。虽然短时程过度通气降低PaCO2可降低颅内压，但长时程过度通气可引起脑 血管收缩导致脑缺血。存在急性肺损伤的神经重症患者可使用小潮气量和中等呼气末正压（positiveend-expiratory pressure，PEEP）

13、的肺保护性通气策略。PEEP升高可导致颅内血液回 流减少，使颅内压升高，当PEEP超过15 cmH2O时可对颅内压产生明显影响。高于 15 cmH2O 的PEEP 仅用于严重低氧血症时。,五、重要器官及系统的功能支持与管理,（一）呼吸系统管理避免患者发生呛咳或呃逆，尤其对脑出血急性期或未处理动脉瘤等患者。机械 通气患者若需要进行气道吸痰可预先短暂过度通气，吸痰过程避免停止机械通气，进行气道吸痰必须严格在15 s以内完成，尽量避免气道盐水冲洗。有创机械通气应全程使用加热及湿化，湿化程度需要在 3344 mgH2O/L 之间。关 注口腔护理和胃肠道反流情况，强化口腔护理和胃肠道的管理可以避免或减少误吸，可以有效减少呼吸机相关性肺炎的发生率和严重程度。,五、重要器官及系统的功能支持与管理,（一）呼吸系统管理9.脱机前要综合评估患者的呼吸状态、循环状态和中枢状态。当具备 脱机条件时，要逐步脱机，避免不必要的风