阴道镜检查的基本内容与技术操作规范Word格式.docx

1、电子阴道镜对外阴、阴道、宫颈部位的病变认定、诊断有不可估量的作用。它可使病人无痛苦，减少交叉感染，在它的视野下进行可靠的活检取材。使用电子阴道镜的注意事项一检查前准备事项24小时内避免性生活，避免做妇科检查，取活检及局部治疗，如有感染可治愈后再行检查。二适应症1阴道脱落细胞学涂片检查巴氏三级以上。2细胞学检查显阴性，但肉眼观察疑似癌瘤。3长期按宫颈炎治疗，而效果不好者。4肉眼观察难以确定病变的细微外形结构，需在它的放大倍数下观察的病变。5宫颈癌手术前，需在它的指导确定下对病变部位的手术切除范围。阴道镜检查常规及注意事项当前，随着宫颈癌防治工作的广泛关注，宫颈病变主要指宫颈癌及其癌前病变，CIN

2、筛查、早诊早治的深入开展，阴道镜检查在宫颈癌的三阶梯诊断种居重要地位。现介绍阴道镜检查常规及注意事项，旨在规范阴道镜检查，提高阴道镜诊断水平，在宫颈病变的诊断中发挥应有的作用。一、阴道镜检查中存在的问题近年，阴道镜推广应用势如破竹，这无疑是件好事，但在阴道镜技术应用中发现不少问题亟待解决。1、不了解或不重视阴道镜检查的原理、基础知识和基本技能。对鳞柱交界SCJ、转化区TZ和化生等概念不清因此，不能识别SCJ和TZ，也就无法鉴别阴道镜检查满意和不满意又有人将醋白上皮即用醋酸后宫颈呈不同程度的白色视为病变，给予过度治疗有报道醋白上皮诊断宫颈病变的特异性仅为25%，薄层醋白上皮仅10%有异常病变。未

3、成熟化生、炎症、修复愈合与再生、HPV感染、湿疣、白斑及CIN和早期宫颈癌均可出现醋白反应，可见不是所有的醋白上皮都是病变，无醋白上皮的也未必没有病变，应加以鉴别。2、阴道镜检查指征把握不好。传统的阴道镜检查是评价异常细胞学目前阴道镜检查的指征为宫颈癌筛查试验和/或临床可疑病变均可转至阴道镜检查。但有些医师在阴道镜检查前不做细胞学涂片，直接做阴道镜检查，或仅根据阴道镜所见加以处理，而对直接做宫颈活检即可确诊的明显宫颈癌患者也做阴道镜检查，反映这些医师并不明确阴道镜检查的指征是什么不了解阴道镜检查的目的是什么。现今宫颈病变的诊断中阴道镜检查是继细胞学初筛后的第二步检查，阴道镜检查的目的是发现肉眼

4、不能识别的癌前病变及无体征的早期宫颈癌，镜下定位多点活检，最后病理组织学检查确诊。3、阴道镜检查操作不规范，包括醋酸、碘溶液的配制不统一。不少单位用2%或3%醋酸溶液，2%的碘溶液，更有甚者用碘酒或碘伏代替碘溶液。观察时间短，涂上溶液后即做检查，不了解阴道镜检查需动态观察，醋酸反应有一定的时间，不仅影响观察，且易漏诊高度病变阴道镜检查不按步骤操作，放大倍数过大，或开始即用绿色滤光等。4、使用的阴道镜术语不统一。目前有人还沿用1978年阴道镜术语及分类，如白斑基质、白斑镶嵌等，文献中白嵌、白嵌点，这种缩写不恰当。阴道镜名称常与细胞学混淆如低度/高度宫颈鳞状上皮内病变LSIL/HSIL，阴道镜检查

5、名称宜与病理一致。阴道镜术语统一便于国际、国内资料的可比性。5、阴道镜诊断标准不一致。尽管都根据病变的颜色、边界与轮廓、血管或碘试验若采用REID评分法进行诊断，鉴于检查者对阴道镜所见图像的解释、判断的标准不同及掌握的程度各异，因而评估的准确性差异很大，当然在很大程度上取决于检查者的自身经验和诊断水平。因此有可能漏掉病变或误判为有病。二、阴道镜检查常规1、阴道镜检查指征1细胞学异常细胞学巴氏II级或TBS报告中ASC/AGC或ASC伴高危型HPV-DNA检测阳性。2临床可疑病史或体征如接触性出血、异常排液、宫颈外观异常如慢性宫颈炎宫颈假性糜烂宫颈柱状上皮移位或不对称糜烂、息肉，白斑，湿疣，红区

6、或可疑癌等。3高危型HPVDNA检测阳性或VIA.VILI肉眼观察阳性。4下生殖道湿疣。5外阴或阴道可疑病变。6CIN和宫颈癌治疗后随诊。7追踪观察宫颈、阴道和外阴病变的动态变化。8其他如CIN及早期宫颈癌术前了解阴道壁受累情况，妊娠合并CIN的管理等。2、阴道镜检查步骤1检查外阴、阴道有无病变。2窥阴器轻轻置入阴道，充分暴露宫颈阴道部及阴道穹窿部。3眼检查宫颈形态、大小、色泽，有无糜烂、白斑、赘生物及分泌物性质等。4球涂于宫颈表面并拭去粘液和分泌物，切勿重擦，以免引起出血。5调节焦距20-30cm，用白光检查宫颈表面的血管，用5的醋酸棉球浸湿宫颈表面约30秒，去除粘液，等待一分钟后进行观察至

7、少2-3分。6阴道镜检查推荐按宫颈的四个象限以宫颈外口为中心按钟表的顺时方向划分仔细检查并动态观察识别新鳞柱交界SCJ的位置确认转化区TZ的范围鉴别转化区内有无病变仔细观察异常转化区上皮和血管的微妙变化，以确定病变的性质加用绿色滤光镜进一步观察血管的特征按诊断标准解读阴道镜下所见图像的意义。阴道镜观察一般从4倍开始，逐渐放大到810倍，必要时可放大15倍以上，取活检时缩到4倍。阴道镜检查满意，在异常部位或可疑区取多点活检推荐四象限，在每个象限病变最重的部位取活检。如阴道镜检查正常，必要时在每个象限的鳞柱交界或转化区邻近鳞柱交界处取活检。9若采用Reid评分法，最后涂碘液，了解不染色区和病变范围

8、，尤其在阴道镜检查无异常时，碘试验可提示活检部位，在碘不着色区取多点活检。不推荐常规用碘试验10鳞柱交界内移至颈管或病变伸入颈管时，可用颈管窥具或长棉签协助检查，并常规作颈管内膜刮取术ECC。11记录阴道镜所见图像或图像摄取、资料保存。12阴道镜初步诊断，或采用Reid评分法进行诊断，并提出处理建议。阴道镜门诊检查步骤示意图见林巧稚妇科肿瘤学第四版，20063、阴道镜检查的技术关键1如何识别转化区TZ几乎所有的宫颈病变都发生在转化区内，如何鉴别转化区是阴道镜学者必须掌握的基本功。第11届IFCPC会议上提出三类转化区转化区,全部在外宫颈ectocervical,宫颈阴道部，即整个转化区均可见为

9、阴道镜检查满意，即整个转化区均可见为阴道镜检查满意转化区部分在内宫颈（endocervical），但可见部分转化区转化区在内宫颈颈管内看不见即阴道镜检查不满意。2确定转化区内有无病变转化区有正常和异常转化区两种详见新术语、分类，根据宫颈涂抹醋酸后上皮和血管的变化详见诊断依据，确定正常转化区或是异常转化区。a）正常转化区可见平坦、光滑、粉红色的鳞状上皮，和典型葡萄状结构的柱状上皮，或腺开口、纳囊、柱状上皮岛及舌状或指状突起的化生鳞状上皮，后者有轻度醋白反应。碘试验，鳞状上皮呈黑色或棕褐色，柱状上皮不着色或轻度染色，化生上皮可见部分着色。b）异常转化区醋白上皮、点状血管和镶嵌是异常转化区最常见的图

10、像。醋白上皮菲薄，雪白或亮白，边界模糊或不规则呈羽毛状、指状、锯齿状等，表面光滑平坦，无血管或见细小点状血管/细小镶嵌，提示低度病变HPV感染或CIN。醋白上皮致密浓厚，污浊不透明，灰白、牡蛎白或灰黄色等，边界清晰，表面隆起不规则，可呈云雾状、脑回状，醋白区可见粗大点状血管和/或粗大镶嵌，血管形状不一，间距不等，常为高度病变CIN/。致密醋白上皮，边界清楚，表面隆起呈猪油状、脑回状甚至菜花、结节状，并伴有螺旋状、逗点状、废线头样或奇形怪状的异型血管等。多为早期浸润或可疑浸润癌的征象。碘试验不着色，可呈亮黄色、芥末黄或土黄色等。c）腺上皮病变原位腺癌AIS和腺癌迄今尚无广为接受的阴道镜诊断标准，

11、多数AIS和早期腺癌是在检出CIN时偶然发现。可提示腺上皮病变的阴道镜下特征有柱状上皮绒毛上有致密的醋白上皮柱状上皮的醋白上皮呈芽状突起或乳头状隆起，表面不规则致密的醋白上皮上有多个异常增大、增多袖口状腺开口醋白上皮上有树枝状或根茎状或执笔状血管网状结构伴大量粘液是粘液腺癌的特有表现。d）确定病变性质时强调几点把握醋酸作用和观察时间约3-5分钟，因醋酸反应的高峰时间约2分钟。病变大小病变范围越广即所占宫颈的象限越多，表明病变越重。严的病变常延伸至颈管，甚至堵住宫口。病变是否邻接鳞柱交界高度CIN常与鳞柱交界相邻，低度CIN邻接或接近鳞柱交界，HPV感染病变大多远离SCJ。阴道镜图像复杂多样，致

12、密的醋白上皮内有有粗大点状血管或镶嵌，所谓“三联症”图像的出现，提示高度CIN或早浸。阴道镜下如何取材取材部位取材部位不准确直接影响宫颈病变的病理诊断，推荐宫颈四象限多点活检，在下列部位取材阴道镜可疑或异常区域即异常转化区每个象限病变最重的部位，可取1-2个活检若阴道镜检查正常，细胞学异常或HPV检测阳性或临床可疑，应常规在四个象限的SCJ或接近SCJ的转化区内活检如2、4、8、10若无阴道镜设备，可在肉眼醋酸试验VIA或肉眼碘试验VILI后取材建议常规行宫颈管刮术ECC。取材工具选择适宜的活检钳，活检钳要锐利。取材技术取材部位正确，若取到破碎组织或极少的上皮，也会影响标本的病理取材及诊断，故要讲究取材的技巧。即能保证病理，又能减少不必要的损伤。建议从宫颈的第象限开始，按、象限顺序取材将活检钳下槽固定于活检部位，然后快速咬取要稳、准，不要滑动、拧取若用宫颈钳等协助固定，切忌钳夹病变及取材部位活检标本有一定的深度，包括上皮和间质，至少2-3mm取材后立即将每个标本分别放入已备好的福尔马林小瓶内建议用10%中性福尔马林溶液，并有标记。