《芜湖市城镇职工生育保险待遇申请表》-2016表格文件下载.xls

1、芜湖市城镇职工生育保险待遇申请表单位名称（盖章）：#单位所属区域（盖章）：#市直 镜湖区 开发区 鸠江区 弋江区 三山区职工姓名个人编号性 别单位编号身 份 证 号 码电话以下两行为男职工未就业配偶信息配偶姓名 身 份 证 号 码申 请 项 目 生 育 流 产 引 产 计 生 出生医学证明编号 申请项目（由经办机构填写）生 育 医 疗 补 贴 女职工 男职工配偶顺 产剖腹产生 育 津 贴 产假 天人流（引产）补贴 四月内流产 四至七月流（引）产 七月以上引产计 生 补 贴 上环术 取环术 单位经办人：#联系电话：#申报日期：#年 月 日审 核（经办机构）：#填 单（经办机构）：#说明：#1、本

2、表一式三份由用人单位填写，申报生育费用须附发票原件、出院小结及复印件、费用清单及复印件、出生医学证明及复印件。#2、申报人流、计生费用须提供：#发票原件、诊断证明原件及复印件、病历原件及复印件、社保卡（或身份证）原件及复印件、结婚证原件及复印件。#3、生育保险待遇申报应在生产（或流产、计生手术）后180天内申请。#芜湖市城镇职工生育保险待遇申请表单位名称（盖章）：#参保职工姓名个人编号性别单位编号身 份 证 号 码下两行为参保男职工配偶信息，如为参保女职工申报则不用填写男职工配偶姓名个人编号无工作身 份 证 号 码有工作申 请 项 目 生育 流产 引产 计生结 婚 证 编 号生殖健康服务（生育

3、证）证编号出生医学证明编号孕产妇新生儿保健手册编号生 育 时 间 年 月独生子女光荣证编号申请项目（由经办机构填写）生 育 医 疗 补 贴女职工男职工配偶剖腹产顺产7月以上引产生 育 津 贴 产假 天人 流 补 贴四月内流产四至七月流产计 生 补 贴上环术取环术 单位经办人：#联系电话：#审 核：#填 单：#日 期：#年 月 日说明：#1、本表由用人单位填写，须附参保人发票原件、出院小结及复印件、费用清单及复印件、出生医学证明及复印件，独生子女光荣证及复印件，若未领取须提供情况说明。#2、审核、填单由经办机构填写。#3、如申报人员为参保男职工，其配偶有工作的须加开产假期间单位是否发放产假工资和医疗费用是否报销的证明。#