Hyperthyroidism-甲状腺功能亢进症PPT文档格式.ppt

1、占甲亢的80%85%，它们之间应注意鉴别,二、非甲状腺功能亢进型 1.亚急性甲状腺炎（肉芽肿型）疼痛性 2.无症状性甲状腺炎 无痛性、亚急性 3.桥本甲状腺炎（慢性淋巴细胞性）肿大或萎缩 4.产后甲状腺炎 亚急性过程 5.外源甲状腺激素替代 6.异位甲状腺激素产生（如卵巢畸胎瘤含异位甲状腺组 织,吸碘率降低）1-4为破坏性甲状腺毒症 以上类型不能称为甲亢，但临床表现与甲亢相似，应加以鉴别,Graves病（弥漫性甲状腺肿伴甲亢）,Graves病（GD）发病特点,甲亢最常见病因 80-85%患病率：西方1.11.6%，我国1.2%男女比例：女男=461高发年龄：2050岁,Graves病（GD）的

2、发病机制,自身免疫 环境因素遗传因素,（一）自身免疫 甲状腺内有TSH受体（TSHR），TSH受体抗体（TRAb，IgG1型），也叫 TRAb有2种（classification by biologic effects）1）TSAb:thyroid-stimulating antibody 和TSH受体结合腺苷酸环化酶信号系统 2）TSBAb:TSH-stimulating blocking antibody 和TSH受体结合，阻断TSH作用,Graves病（GD）的发病机制（一）,（二）环境因素（1）感染：Yersinia enterocolitica（2）应激:诱发自身免疫反应（3）性激素

3、:女性多见,Graves病（GD）的发病机制（二）,（三）遗传倾向 是一种多基因的复杂遗传病，与HLA、CTLA4、PTPN22、CD40等基因相关 同胞兄妹发病危险为11.6%单卵双生子的共显率30%76%,Graves病（GD）的发病机制（三）,Graves眼病（GO）的发病机制,眼眶后脂肪细胞表达 TSHR,T淋巴细胞,识别,浸润眼眶,细胞因子,球后软组织炎症,成纤维细胞,糖胺聚糖,球后眼外肌水肿,脂肪细胞,球后脂肪浸润,分泌,释放,刺激,转化,临床表现,1.甲状腺毒症 2.弥漫性甲状腺肿（toxic diffuse goiter）3.眼征或Graves眼病（Graves ophthal

4、mopathy）4.其他：胫前黏液性水肿（localised myxedema）指端粗厚（aropachy）,临床表现（一）,（一）甲状腺毒症表现（甲状腺素分泌过多的表现）1.高代谢症状群：产热和散热增多，蛋白质、脂肪和碳水 化合物分解加速 2.神经精神系统兴奋表现 3.心血管系统：心动过速，房性心律失常，房颤，脉压增 大，心脏病 4.消化系统：胃肠蠕动增快；肝功能异常 5.肌肉骨骼系统:周期性瘫痪，甲亢性肌病，重症肌无力，骨质疏松 6.血液系统：白细胞总数常减低，淋巴细胞、单核细胞比例 增加 7.生殖系统：女性月经减少或闭经。男性阳痿等。,（二）甲状腺肿 1.弥漫性 2.对称性 3.质地不等

5、 3.无压痛 4.动脉杂音，触及震颤 5.少数病人甲状腺不大,临床表现（二）,弥漫性甲状腺肿,甲状腺左叶右叶和峡部弥漫性肿大,（三）眼征：突眼（25%50%）包括：1.非浸润性（单纯性、良性突眼）（1）上睑挛缩，眼裂增宽（2）上睑迟滞（von Graefer征）（3）瞬目减少（Stellwag征）（4）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）（5）辐辏不良（Mobius征）（6）一般突眼度女16mm，男18.6mm,临床表现（三）,单纯性突眼（1）,甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩,单纯性突眼（2）,甲亢患者单纯性突眼，同时可见双侧甲状腺弥漫性肿大,2.浸润性（恶性突眼）:Gra

6、ves眼病*是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现*可单侧突眼*和甲亢的发生不同步,也可见于其他自身免疫性 甲状腺疾病*眼局部症状和体征明显*需要免疫抑制治疗,浸润性突眼（1）,眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀,球结膜充血水肿，角膜溃疡,浸润性突眼（2）,美国甲状腺协会Graves眼病的分级（ATA,NOSPECS）,分级 眼部症状和体征 0（N）无症状和体征（No signs or symptoms）1（O）仅有体征,无症状（Only signs,no symptoms）2（S）软组织受累（Soft tissue involvement）（既有体征又有症状,signs and symp

7、toms）3（P）突眼（Proptosis,18mm）4（E）眼外肌受累 Extaocular muscle involvement 5（C）角膜受累（Corneal involvement）6（S）视力丧失Sight loss（optic nerve involvement）,（四）其他表现 1.局限性黏液性水肿（胫前黏液性水肿）见于Graves病，病因不明 好发于胫前区，亦可见于足背、趾、踝 局部皮肤增厚，突出表面 无压痛，淡红色或淡紫色 毛孔粗，内陷明显，压之无凹陷切迹 2.指端粗厚,临床表现（四）,胫前黏液性水肿（1）,胫前黏液性水肿（2）,胫前黏液性水肿（3）,杵状指,Graves病

8、有指端皮下组织增厚，还可有手指骨膜增生,甲亢的特殊临床表现和类型,1.甲亢危象2.甲亢性心脏病3.淡漠性甲亢4.T3型甲亢5.妊娠期甲亢6.Graves眼病,特殊的临床表现和类型（一）,（一）甲状腺危象（thyroid crisis）是甲状腺毒症急性加重的一个综合征 机制（1）血液中甲状腺激素（FT3,FT4）急剧增高（2）应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高 诱因 感染,手术,创伤,放射性碘治疗等,临床表现（1）高热，体温超过39，大汗（2）心动过速，心率超过140次/分，房颤，房扑（3）神志障碍，躁动，昏迷（4）恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸（5）循环衰竭休克（6）心衰，肺水肿,（二

9、）甲状腺功能亢进性心脏病 由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症,特点为:（1）心律失常：除窦速以外的任何心律失常。房颤最 常见。10%甲亢发生房颤（2）心脏扩大：心房和心室均可扩大（3）心力衰竭：右心衰或者全心衰（4）甲亢治疗后心衰可明显好转,特殊的临床表现和类型（二）,（三）淡漠性甲亢（1）多见于老年患者（2）高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显 70%无甲 状腺肿大（3）消瘦,腹泻（4）房颤,易患甲亢心脏病（5）表情淡漠,特殊的临床表现和类型（三）,（四）T3型甲亢 T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。见于缺碘 地区和老年患者（病因可为GD,毒性结节和腺瘤）（T4型甲亢：T4升高，

10、T3正常，TSH降低。见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者）,特殊的临床表现和类型（四）,（五）妊娠期甲亢 1.因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺 功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出 2.妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）hCG相关 3.新生儿甲亢 4.产后GD或复发 5.甲亢可引起流产、早产、先兆子痫、胎盘早剥,特殊的临床表现和类型（五）,特殊的临床表现和类型（六）,（六）Graves 眼病（GO）1.发生率 25-50%男性多见 2.43%同步，44%甲亢先于GO 3.5%甲状腺功能正常型GO（EGO）,实验室和其他检查,一、甲状腺激素二、自身抗体三、影像学,一、甲状腺激

11、素,直接反映甲状腺毒症的指标1.TSH 最灵敏2.TT4 99.96%与蛋白结合，80-90%与TBG结合。稳定性 好。受妊娠、雌激素、肝炎、肾病等影响3.FT4、FT3 直接与生物效应有关。微量，稳定性差。4.TT3 T3性甲亢仅有TT3升高综合反映甲状腺合成和分泌甲状腺激素的指标1.131I摄取率 已被sTSH替代？2.甲状腺SPECT 自主腺瘤 亚急性甲状腺炎,2.131I摄取率,24小时（高峰2045%）,3小时（525%）,吸碘率（%）,正常,甲亢,也叫TBII（TSH-binding inhibitory immunoglobulin）新诊断的GD阳性率75%96%检测原理:抗原-

12、抗体反应,反映免疫活性，不反映生物活性,因此包括了TSAb（thyroid-stimulating antibody）和TSBAb（TSH-stimulating blocking antibody）,1.TRAb,二、自身抗体,三、影像学,核素扫描（SPECT）甲状腺超声甲状腺CT眼部CT/MRI,甲亢患者SPECT，双侧甲状腺呈热结节显像,甲状腺核素扫描,二维超声图像显示肿大的甲状腺,甲状腺超声（1）,甲状腺超声（2）,CDFI显示甲状腺内“火焰样”血流,甲状腺CT,气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺,Graves眼病眼外肌增粗,双侧内直肌梭形肿胀,Graves病的诊断,甲状腺疾病病因、形

13、态及功能分类,形态弥漫性甲状腺肿结节性甲状腺肿甲状腺单结节甲状腺多结节甲状腺萎缩,功能甲状腺功能正常甲状腺功能亢进甲状腺功能减低,病因低碘高碘自身免疫 TAA,单纯甲状腺肿Graves病桥本氏病结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿伴甲亢,亚急性表现甲状腺炎甲状腺单结节（毒性与非毒性）甲状腺多结节（良性与恶性）甲状腺功能减低萎缩性甲状腺炎,诊断,诊断标准,（一）确定甲状腺毒症（thyrotoxicosis）（1）高代谢临床表现（2）甲状腺激素水平增高的依据 TT4，FT4（或TT3、FT3）增高及TSH降低（必须测定）,（二）功能诊断：确定甲状腺机能亢进 排除亚甲炎 无症状型甲状腺炎 产后甲状腺炎 桥本

14、甲状腺炎 外源性甲状腺激素替代过多,（三）GD的诊断：.甲状腺弥漫性肿大.浸润性突眼/胫前黏液性水肿/指端粗厚.TRAb/TSAb,鉴别诊断,1.是否为甲状腺毒症（单纯性甲状腺肿、神经症）2.甲状腺毒症病因的鉴别诊断 1）甲状腺炎症和甲亢的鉴别:病史,体检和 I131摄取率和甲状腺SPECT 2）甲亢病因的鉴别 GD/结节性毒性甲状腺肿/甲状腺自主高功能腺瘤,GD与结节性毒性甲状腺肿、腺瘤的鉴别要点,-GD 亚甲炎 毒结节 腺瘤-1 发生率 80%5%10%5%2 SPECT 均匀性增强 不均匀减弱 灶状分布 仅肿瘤部位增强3 超声波 弥漫性肿大 弥漫性肿大 多个结节 单个肿瘤,有包膜4 TSAB 阳 阴 阴 阴4 GD的其他 表现 有 无 无 无,GD的诊断思路：1.甲状腺毒症 2.弥漫性肿大 具备上述两条，若排除亚急性（无痛性）甲状腺炎，即 可确诊。3.弥漫性肿大的确定：有结节并不排除弥漫性肿大。主要看发病机理-TSAb阳性,GD诊断思路图,第一步 甲状腺毒症的确定第二步 甲亢原因 非甲亢原因第三步 GD 结甲 腺瘤,GD的治疗,治疗的理论基础 Grave