1、 学生姓名： 出生年月： 家长姓名： 联系方式： 家庭住址 家族遗传病史 否 是 详述： 既往重大疾病史 否 是 详述： 既往外伤史 否 是 详述： 既往手术史 否 是 详述： 过敏史 否 是 详述： 体质情况 良好 较弱 详述： 能否正常参加体育课体能锻炼的课程：是 否 （给予体育老师的意见： ） 参加竞技类剧烈体育活动（如运动会、体育各项赛事）：能 不能 以上信息均为学生实际情况，已如实填写！ 家长签字： 学生签字： 班主任签字： 填写日期： 年 月 日学生身体健康调查表 年级 姓名 性别 保障学校安全是开展一切教育教学工作的基础，学生的健康成长是落实以人为本、构建和谐校园的基石。在学校体
2、育日渐受到重视的同时，在课堂教学过程中，一些细节问题往往被忽视，特别是班级上的特殊疾病学生，然而就是这些细小的问题却往往有着安全隐患。体育课中经常会发生扭伤、搓伤、拉伤、碰伤等运动损伤，由于教师不了解学生身体健康状况，对于哪些存在特殊疾病的学生有可能会发生一些重大的安全事故，轻者影响学习，重者可能造成残疾，甚至危及生命。为了使学生健康快乐地成长，为了使教师了解每个学生的身体健康状况。我校特制定此调查表，望家长认真如实填写 学生健康状况调查表（请家长务必如实填写请家长务必如实填写请家长务必如实填写请家长务必如实填写）各位家长： 根据教育部有关要求，学校应组织在校学生开展体育大课间等体育锻炼活动，
3、为避免因为学生存在慢性病或其它不适宜体育锻炼的疾病而导致伤害事故的发生，也为了建立较为详细的学生健康档案，确保学生的身心健康，请您如实填写下表： 学生 姓名 出生 年月 所在 班级 性别 您的孩子是否有不宜参加体育活动的特殊体质（如心脏病、哮喘、癫痫等） 目前情况 家长姓名 及联系电话 家长签名 小学 2010年9月1日学生健康状况调查表 扬中市联合中学 2008.10.16学生姓名: 所在班级： 家庭住址： 市 镇 村 组入学年月年 月性別身份证号出生日期年 月 日一、到目前为止身体状況一切正常。二、个人疾病史：01.心脏病 02.血友病 03.哮喘 04.紅斑性狼疮 05.重大手术06.糖
4、尿病 07脑血管 08.肝炎（A,B,C,D,E ） 09.疝气10.精神疾病11.肾脏病 12.肺结核 13.癫痫 14.过敏物质15.癫痫 16.低血糖 17.其他三、上列疾病：已痊愈 未痊愈，但目前不需治疗 未痊愈，持续治疗中四、因上述疾病，需特別注意事项： 五、因先天性疾病或意外引起的缺陷或残疾：六、家族健康史：您的家人是否曾患有上述疾病或正在治疗中，请填上疾病名称： ,患者与学生关系： 。说明：1上述资料请据实填写，在对应 内打钩，并请签字或盖章。2本调查表于学生返校时带回，请家长支持，共同为维护子女的健康而努力。3无论学生有无特殊疾病均请將此调查表交回。家长签字或盖章： 年 月 日
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