循证医学概论课件优质PPT.ppt

1、3）1991年：建立美国内科医师学院杂志俱乐部（ACPJC）；4）1992年Journalof American Medical Association发表了EBM工作组对EBM的全面阐述；由Gordon Guyatt等在McMaster大学正式命名“循证医学”；,5）1992年在英国伦敦成立了以已故临床流行病学家Cochrane的名字命名的“Cochrane中心”，旨在收集世界范围的RCT，并对其进行Meta分析，即将各专业的RCT集中起来进行Meta分析，向世界各国临床医生提供临床决策的最佳证据。6）1993年10月正式建立了世界范围的Cochrane协作网，并迅速在全世界引起热烈的响应，

2、目前全世界已成立了13个Cochrane中心，Dr.Sackett 在英国牛津大学建立英国循证医学中心、出版循证医学专著、与ACPJC联合主办“循证医学杂志”；7）1995年以后国际上其它著名的医学期刊，如：British Medical Journal The New Eng1and Journal of Medicine The LancetAnnals ofInternal Medicine等纷纷发表有关EBM的述评及评论，并在全世界范围内兴起了一股EBM的热潮。,8）20世纪90年代中期，EBM在发达国家得到了高度重视和日益普遍的应用,British Medical Journal编辑

3、部在2000年初出版了Best C1inical Evidence（最佳临床证据）。这本书主要介绍当前根据临床试验或系统评价所取得的最新的临床证据，每半年更新一次。美国医学会和British Medical Journal联合创办了Evidence-based Medicine杂志，这是EBM发展的又一里程碑。目前，国外越来越多的临床决策开始从基于专家意见，转向基于临床证据。在英国、澳大利亚、美国等发达国家，EBM普遍应用到临床实践。EBM与医学各个领 域相结合，产生了循证医疗（Evidence-based health care）、循证诊断（Evidence-based diagnosis）

4、、循证决策（Evidence-based decision-making）、循证医疗卫生服务购买（Evidence-based purchashing）等分支领域。EBM与临床各专业结合，产生了循证外科（Evidence-based surgery）、循证内科（Evidence-based internal）、循证妇产科（Evidence-based Gynecoogy&obstetrtcs）、循证儿科（Evidence-based pediatrics）、循证护理（Evidence-based nursing）等分支学科。,2.中国发展循证医学的发展,中国Cochrane中心于1997年7月

5、经卫生部批准建立在华西医科大学，标志着我国临床医学正在走近EBM。1998年以来开始大力宣扬EBM思想，有关EBM的论文开始出现在中文医学期刊。开展工作 培训：研究人员（原始临床研究、系统评价、卫生技术评估）、循证医学实践者、卫生管理干部、杂志编辑 建立中国临床试验数据库（中、英文）出版宣传 网页、杂志、通讯定期出版有关循证医学和Cochrane的信息 循证医学专著 翻译Cochrane 图书馆发表的系统评价中心网址：http:/www.chinacochrane.org,1998年-2001年4月澳大利亚Cochrane中心受世界Cochrane协作网的委托在中国举办了四期培训班。广东省卫生

6、科技发展“十五”计划及“2015年发展规划”中将EBM列为广东省未来15年重点发展的六项关键技术之一，并予以重点扶持，广东省循证医学中心已于2000年7月依托中山医科大学成立。2000年初以来，国内众多医学杂志，包括中华医学系列杂志，开始大力宣传EBM思想，并结合临床各科的临床实践，纷纷以述评的方式在杂志上发表专家论文，引导临床医生接受EBM思想。,目前，国内临床医学模式仍停留在传统的经验医学模式，多数医疗单位的临床研究仍停留在叙述性临床病例总结的水平，临床研究方法十分混乱，许多先进的方法不了解，不会用，只能叙述性地总结临床经验。临床研究因为方法学的落后，研究水平很难跟基础研究相比。EBM在我

7、国临床诊疗、临床科研与撰写论文等方面的应用还非常薄弱。,（三）循证医学的概念,1.定义：在疾病的诊治过程中，将个人的临床专业知识与现有的最佳研究证据、病人的选择结合起来进行综合考虑，为每个病员作出最佳医疗决策。2.核心思想:医务人员应该认真地、明智地、深思熟虑地运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学研究信息来诊治病人。EBM是最佳研究证据与医师的临床实践和病人价值观三者之间的结合。,个人的临床专业知识：应用临床技能和经验对病人的疾病状态、诊断、干预措施的利弊及患者的价值观、期望值迅速作出判断的能力。最好研究证据：临床相关研究以病人为研究对象的临床研究及其系统评价或Meta-分析诊断性试验（包

8、括体格检查）的准确性和精确性 预后指标的预测能力 治疗、康复和预防措施的效果和安全性 基础医学研究 病人的选择：在临床决策中，患者对自身疾病状况的关心程度、期望和对诊断、治疗措施的选择,3.主要观点,1.过去的医学实践也是基于证据的，但这个证据不是循证医学所特指的“现有最佳证据”。2.经验也是证据，但他们是不可靠的、低质量的证据。3.循证医学是一种有组织、有计划的集体行为。4.在应用证据时，要考虑病人的特殊性，并根据自己的临床经验，综合考虑各种因素，作出最合适的选择。5.当高质量的研究证据不存在时，前人或个人的实践经验是最好的证据。,4.基本原则,1）系统、全面查寻研究证据并应用临床流行病学的

9、原则和方法严格评价文献的质量；2）应用最佳证据进行医疗决策。有证据能改变临床实践行为，例如：华法令（Warfarin）可降低非瓣膜病心房纤颤发生缺血性脑梗塞的危险性约68，1544的AF患者未使用华法令；-阻滞剂在心衰患者中的应用：接受治疗者低于30。,二、循证医学实践,（一）临床医学实践模式（二）实践EBM的意义（三）实践EBM的基本条件（四）实践EBM的现实可能性（五）实践EBM可能存在的困难（六）实践循证医学几个观点（七）实践EBM的误区,（一）临床医学实践模式,出现问题；根据自己的“经验”；咨询“值得信任”的同事或上级医师，查寻参考书、杂志，阅读综述（叙述性文献综述）作出诊疗决策。,确

10、定拟解决的具体临床问题；检索现有的最好临床研究证据；评价研究证据的真实性、可靠性和临床重要性；应用研究证据并结合临床专业知识、病人的选择解决临床问题，指导医疗决策；评价实践后的效果和效率，进一步提高。,传统医学的实践模式,循证医学的实践模式,EBM与临床实践的关系,两种模式的差别（1）,1.检索的资料是否系统全面、是否最新最佳？信息来源：咨询专家、教科书、专著、杂志检索方法：手工检索、计算机检索 检索策略：正确选用检索词，兼顾查全率和查准率；采用多种渠道查寻，避免遗漏重要信息，与图书管理员共同检索最佳证据的来源美国内科医师学院杂志俱乐部（ACPJC）循证医学杂志Best evidenceCoc

11、hrane LibraryClinical evidenceEvidence-based Cardiology各专业按循证医学方法建立的数据库,两种模式的差别（2）,2.对治疗性研究证据的分级观点A级：随机对照试验的系统评价或Meta分析 单个的RCTB级：根据多个高质量的队列研究或病例对照研究所进行的系统评价 单个高质量的队列研究、病例对照研究C级：大样本的病例报道 质量较差的队列研究、病例对照研究D级：缺乏明确标准或者基于生理、基础研究结果的专家意见,循证医学证据水平分级及依据,两种模式的差别（3）,3.是否严格评价获得的文献资料研究结果的真实性*设计方法是否优选、研究方法是否正确*结果是

12、否受偏倚、混杂、机遇等因素的影响 研究结果的可靠性研究结果的临床重要性统计学意义：P值、可信区间（CI）临床意义：治疗性研究 相对危险度降低率（RRR）绝对危险度降低率（ARR）避免一例不良事件需要治疗的病例数（NNT）,两种模式的差别（4）,4.医疗决策与疗效判定指标的差异医疗决策：个人经验、病理生理学机制。个人专业知识、最佳科学研究依据与病人的选择相结合，病人参与医疗决策。疗效判定指标：中间指标（surrogate or intermediate index）如生化指标的变化。终点指标（end point）如不良事件发生率、死亡、生存质量等。,（二）实践EBM的意义,1.医疗：促进医疗决策

13、的科学化、提高医疗质量；提高临床医务工作者的素质、规范临床实践行为模式 2.教育：更新知识；改进医学教育体制，成为终身自我教育者 3.科研：为临床科研导向和促进临床科研方法学规范化、提高研究质量 4.管理：卫生决策、新药开发、医疗保险的科学化，合理利用卫生资源,（三）实践EBM的基本条件,高素质的临床医师丰富的临床经验和敏锐的临床判断能力 计算机知识并能熟练检索医学文献 熟悉临床流行病学的基本方法和知识，应用临床流行病学和EBM知识严格评价文献 最佳临床研究证据 研究证据具有真实性、可靠性、临床重要性患者的参与,（四）实践EBM的现实可能性,1.全球各地循证医学中心 目前全世界已有13个国家成

14、立13个中心，其中英国、荷兰、法国、意大利、挪威、加拿大、澳大利亚、巴西、南非、西班牙、德国和中国等12个中心，有4个中心，分别位于 San Antonio,San Francisco,New England和Baltimore,4个中心共同行使一个功能，耗资、耗人，协调工作量大，已于 2000年合并为US Cochrane中心。/www.cochrane.orghttp:/som.flinders.edu.au/fusa/cochranehttp:/hiru.mcmaster.ca/cochranehttp:/www.cochrane.dehttp:/www.cochrane.dk 2.中国循证医学中心 我国医生只要进入中国Cochrane中心的网站（,（五）实践EBM可能存在的困难,1.良莠不齐的海量信息，缺乏相关的、结论一致的科学证据；2.缺乏查寻和评价文献资料的技巧及条件；3.有限的时间和资源；4.有时难以应用证据解决单个病人的问题；实践循证医学能改善疾病结局的证据目前还不多。,（六）实践循证医学几个观点,1.重点是临床干预效果，但并不排斥基础研究的重要性；2.强调证据最好来自RCT和系统评价的重要性，但并不排斥设计良好的非随机对照研究所获得的证据；3.强调科学的证据，但并不排斥