国际疾病分类基础知识手册.docx

1、国际疾病分类基础知识手册国际疾病分类基础知识 一、ICD的基础知识1、国际疾病分类：International Classfication of Diseases，英文简称ICD。国际疾病分类的分类方案最早是为了死亡原因的统计，这个目的直到今天仍然是重要目的之一。ICD自第六次修订后，加入了对医院疾病的分类，第九次修订起，更加照顾到了医院疾病统计、医疗管理和医疗付款等方面的需要，这种演变拓宽了ICD的用途，第九次修订是在1975年，由于第九次修订版较为成熟，所以间隔20年后（1994年）才进行第十次的修订，该版本英文简称ICD-10。2、基本概念： 疾病分类：分类是根据事物的某种外部或内在特征

2、将事物分组排列、组合，是统计、分析的前期工作，是认识事物发展规律，研究事物本质的一种行之有效的手段。疾病分类是根据疾病的某些特征，按照一定的规则对疾病分门别类。疾病分类实际上也是一种分组，有时一个组别可以包含若干种相同或相似性质的疾病，有时仅包含某种疾病。国际疾病分类是用编码的方法来表示疾病分组情况，例如用A01来表示伤寒和副伤寒。 疾病命名：是给疾病起一个特定的名称，使之可以区别于其它疾病。理想的疾病名称应该既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特点，又具有唯一性，如：急性阑尾炎，它表示了疾病的发生部位是在阑尾，又表示了疾病的临床表现是急性炎症，因此很容易理解疾病的本身，也容易区别于其它疾病

3、。以人名或地名命名的疾病虽然反映了疾病的最初发现者或疾病的发生地，但不能反映疾病的性质。 疾病分类轴心：是分类时所采用疾病的某种特征。在国际疾病分类中，使用的疾病特征可以归纳为四大类，即病因、部位、临床表现和病理。通常国际疾病分类的每个层次的分类轴心只有一个，例如，第一章某些传染病和寄生虫病的各个类目，都是以病因为分类标准；第二章肿瘤，又是以病理为轴心进行分类。认识这一点对医生很重要，如果是传染病，在诊断时就应该以病因何种为一个首要因素，如感染性腹泻，需要指明致病细菌或病毒为何种；又如乳房恶性肿瘤，要指明病理表现是何种类型。3、国际疾病分类与国际疾病命名法的关系：国际疾病分类是国际标准，也是各

4、国进行卫生信息交流的基础，世界卫生组织每年出版一本卫生年鉴就是以它为标准，收列了各国的死亡原因统计资料。国际疾病分类不是疾病命名的标准，国际上还有一个组织称为IND（国际疾病命名法），它是国际医学科学组织理事会负责的项目，该组织负责疾病命名的标准化工作，IND的主要目的是对每个疾病实体提供一个单一的推荐名称，选择这一名称的主要标准是它应是特异的、不含糊的、尽可能自我描述的、尽可能简单的、而且基于原因的。中文ICD10大量引用了医学名词审定委员会出版的医学标准名称，是一部包含了大部分疾病命名标准的参考书。但无论如何，国际疾病分类是一本分类的专辑，其中使用的疾病命名不能认定都是标准的名称。因此，医

5、生书写疾病诊断可以参考ICD10中的疾病诊断，但不要求完全按照ICD10书写诊断，因为它不是标准疾病命名。临床医生尽量用ICD10的标准进行诊断书写，以便于科研以及国际交流，如果医生的诊断书写不符合国际疾病分类，疾病编码人员应该跟医生进行沟通解决。二、临床医生学习ICD的重要性和必要性1、医生学习ICD 的意义：我国卫生部早在1987年就下文要求医院采用ICD9编制医院出院病人疾病分类统计报告，目前全国县级和县级以上的医院已全部开展了ICD的疾病分类工作。2000年卫生部又下文要求医院采用ICD10进行疾病编码，云南省要求2003年全部采用ICD10进行疾病分类。医院投入大量的人力物力从事疾病

6、分类工作，主要有如下几个方面的意义： 规范诊断命名，方便国内和国际交流：临床诊断名称在各方面努力下已日趋规范，因ICD-10对疾病分类部分规则和分类轴心进行了适当调整，临床医师的诊断书写必须适应这一变化。如果诊断命名不符合规范，将无法进行国际和国内、下级和上级的交流。世界卫生组织每年都要出版一本世界卫生统计年鉴，它就是根据ICD的分类原则收集了世界各国的死亡原因的分类资料。许多国家根据ICD收集和编辑本国的卫生信息。一个国家的卫生资料，是一个国家卫生状况的反映，也是卫生资源投入、卫生行政管理、决策的依据。每年国家和省市都要发布自己区域的疾病谱和死亡病人疾病构成，比如说云南省2002年呼吸系统疾

7、病排在第一位，循环系统疾病排在第二位，循环系统中冠心病的发病率增加，这些统计结果都是从ICD中得到。随着ICD的推广和普及，它的影响越来越大，有的杂志、国际会议文章交流在涉及疾病时，要求要有疾病的编码，甚至病人转诊时医院提供的病历摘要也要求填写疾病的国际疾病分类编码。 医院的医疗、教学和科研：病案除了医疗时需要参考外，还被用于教学和临床研究。对于病案的检索，医师常常提出的要求是某一具体的疾病名称，而病案工作人员则是通过疾病编码检索到所需疾病的病案号，进而抽出医务人员所需要的病案。如果医生诊断书写不规范造成了编码的错误，那么检索出来的病案号也是错误的（抽出的病历并不是医生所需的疾病）。例如，由于

8、医生在书写“急性乙型病毒性肝炎(B16.904)”时只是写成“病毒性肝炎”，就会造成编码的错误，通过编码在电脑中检索出来的病案信息，就包括了急性甲型、急性乙型等疾病，给科研带来了不必要的麻烦。 管理需求：病案中的信息是丰富的，通过了疾病分类，可以将信息按不同的用途加以归纳，例如可以按病种来归纳，了解各种病种的人数、平均的医疗费用、平均住院日等，从而进行单病种的管理。在医疗付款方面，相关疾病诊断分组（DRG，DiagnosesRelated Groups) 是目前各国医疗改革研究的重点，DRGs是专门用于美国医疗保险预付款制度的分类编码标准。它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术

9、、疾病严重程度及转归等因素把病人分入大约500个左右的诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。DRGs用于医疗费用支付制度的基本出发点是：医疗保险的给付方不是按照病人在院的实际花费付帐，而是按照病人所得的病种付帐。当然依病情的不同、病人的不同、治疗手段的不同会有不同的DRG编码相对应。采用此系统，ICD编码是分组病人的依据。由于每一个组别的费用是限定的，医院不管提供了多少服务，也不能多收费。因而，医院只有通过加强管理，提高医疗质量，缩短平均住院日来达到较高的回报。这种系统可以激发医院的工作效率，自觉的消除过度医疗和浪费医疗的现象。2、医师对填写疾病诊断的责任：病案首页的内容主要是由医师采集疾病

10、诊断，手术操作也是由医师确定或直接操作，因此医师对病案首页的填写及填写质量负有全部责任。首页上所有项目都有意义（132项），包括病人一般概况、医疗信息、统计信息。病案首页填写达到了规范化、标准化、完整化，才能输入电脑，生成各种统计报表，确保病案统计内涵质量。如电话号码、地址等，这些是与病人联系的桥梁，也是今后临床随诊工作的依据，尤其重要的是疾病分类是根据疾病诊断名称进行的，也就是说疾病诊断名称是分类的基础，没有诊断名称就没有疾病分类，诊断名称填写不好，疾病编码必然也好不了，因此，临床医师在疾病分类中起着关键的作用。目前，绝大多数编码员是依据诊断进行编码，参考病案内容进行编码的比较少，所以医师的

11、诊断书写的正确与否是编码的关键。由于许多医师不了解ICD-10的要求，对诊断的构成和诊断的填写顺序不理解，影响了编码的准确性。90年代初，北京世界疾病分类中心曾经与一个小组对1万份病案进行ICD-9再编码，结果发现由于医师诊断填写不准确而造成的编码错误约占总错误率的50%。前面说过，疾病谱、死亡率等统计数据都是从ICD编码中得出，试想，如果一个省市的疾病分类平均有50%的错误率，那么统计出来的疾病谱和某病死亡率就不准确。以上情况说明，医师在疾病分类准确性中起着举足轻重的作用。在我院，病案室疾病编码的依据是病人出院卡片，比起病案首页来，信息量很小，因而对疾病诊断的书写要求更高。各级临床医师对疾病

12、诊断书写都负有责任，经治医师负责填写，上级医师负有严格要求和指导的责任，科主任负有检查、审修的责任。三、医师在撰写诊断命名中经常出现的问题1、疾病诊断缺乏完整性和特异性：完整的疾病诊断应该能尽量包括病因、部位、临床表现和病理，比如“咯血：右肺上叶腺癌”就是一个完整的疾病诊断，它包括了部位（右肺上叶）、临床表现（咯血）和病理（腺癌），而“心肌梗死”这一类诊断过于简单、笼统，这种情况只能在没有进一步资料和依据时才被视为合理诊断。因为“心肌梗死”的“急性”、“慢性”、“复发性”、“透壁性”、“心内膜下”，或具体部位的心肌梗死直接影响疾病分类编码。2、主次诊断位置或填写顺序有误诊断命名需要尽量包括病因

13、、部位、病理和临床表现4个方面，但并非每一具体诊断都要具备所有这些成分，病理只是肿瘤形态学和肾病综合征所需要表达的诊断成分。在一组诊断中有病因，又有临床表现，主要诊断选择病因。例：出血性休克R57.803、外伤性脾破裂S36.001，选择外伤性脾破裂作为主要诊断。在疾病中存在既有治疗的疾病，又存在未治疗的疾病或情况时，医生可能只考虑到疾病的重要程度，而误将某一未治的疾病作为主要诊断。例：急性上呼吸道感染J06.902，已治；风湿性二尖瓣狭窄I07.001，未治。这时候医生认为风湿性二尖瓣狭窄较为严重，就把后者作为第一诊断，这样的选择是错误的，因为该病人该次接受的治疗主要是针对上呼吸道感染，所以

14、应该把前者作为第一诊断。当一个医疗事件中重要疾病多数治疗无效，而伴随疾病或并发症治愈，仍应以重要疾病的诊断为主要诊断，例：入院时是血尿R31. 01，明确诊断后是膀胱三角区移行性细胞癌C67.901，经治疗后血尿消失，但癌病灶未愈，主要诊断仍应该是膀胱三角区移行性细胞癌，如果填成血尿，主要疾病的治疗效果都变了。当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并诊断可以表示时，就要选择合并诊断作为主要诊断，不能将其分开，比如患者的疾病诊断有胆囊结石、慢性胆囊炎，这两者之间有相关性，在疾病分类中又有合并诊断，应该选择“胆囊结石伴慢性胆囊炎”作为主要诊断，不能写成胆囊结石、慢性胆囊炎。3、 医学基础

15、知识欠缺，对书写疾病诊断概念混淆不清 对于一些分期分级疾病，医生应该特别注意疾病分期分级的标准，如新生儿的标准、高血压分级标准、妊高症程度标准等。以新生儿疾病举例来说， 某患儿出生后22天因“高胆红素血症”入院，8天后治愈出院，医生填写入院诊断为“新生儿高胆红素血症P59.901”，出院诊断为“婴儿高胆红素血症E80.603”，因为医生认为出院时患儿已不在新生儿期（分娩至出生后28天）,从疾病编码可以看出,两个疾病被分在了不同的系统,进而导致了入出院诊断不符,正确的出院诊断应该是”新生儿高胆红素血症P59.901”.4、某些重要临床表现被忽略临床表现对疾病诊断的定性、修饰或补充与否，有时影响到

16、疾病分类编码的亚目，有时则改变分类的类目，甚至跨越分类章节，主要有以下情况：（1）、后遗症：当医疗事件所面对的是一种现时不存在的疾病残余情况时，后遗症是当前正在治疗疾病的原因为主要编码。例如，由于陈旧性结核引起的输卵管闭塞所致的不孕症，主要诊断是不孕症，但要在第二诊断中补充说明造成不孕的原因。（2）临床症状和体征：当考虑到某一诊断但不能确定时，不要忽视临床症状、异常所见或问题的完整陈述，而不要只限定一种诊断为“可能的”、“可疑的”，如“诊断膀胱癌待排”时，还应明确描述“血尿”这一临床表现（假定仅以此情况就医）。即当一件医疗实践结束时还没有建立确定的诊断，那么应当记录对需要治疗或调查的那种情况可能最大程度获得具有特异性的确定信息。完整书写例子如下：血尿，膀胱癌待排；发热，AIDS待排。因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且作为主要诊断。病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未确诊，那么症状、体征或