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新型冠状病毒灭活疫苗接种知情同意书Word格式文档下载.docx

1、目前疫情已蔓延至全球,对公众健康构成严重威胁。根据当前新冠肺炎防控需要,对3岁及以上人群开展新型冠状病毒疫苗接种。【接种对象】本次接种的新型冠状病毒灭活疫苗,接种对象为3岁及以上人群。【免疫程序】免疫程序为2剂次,接种间隔建议23周,第2剂在8周内尽早完成。【不良反应】接种部位不良反应常见疼痛、肿胀,偶见瘙痒、红斑、硬结等;全身反应常见乏力、发热、肌痛、腹泻、恶心、头痛、咳嗽、流涕,偶见呕吐、腹胀、腹痛、头晕、食欲减退、超敏反应、红斑、瘙痒、丘疹等。以轻度反应为主,一般不需处理。详见疫苗说明书。【接种禁忌】本疫苗的接种禁忌包括: (1) 对疫苗或疫苗成分(灭活的新冠病毒、氢氧化铝、磷酸氢二钠、

2、磷酸二氢钠、氯化钠等)过敏者: (2) 患急性疾病者: (3) 处于慢性疾病的急性发作期者或未控制的严重慢性病患者: (4) 正在发热者: (5) 妊娠期。详见说明书。【注意事项】接种后应留观30分钟,无异常方可离开。如接种后出现不适未能自行缓解,应及时就医,并报告接种单位。与其他疫苗一样,接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果。其他事项详见疫苗说明书。【异常反应补偿】如经调查诊断或 鉴定,结论为异常反应或不能排除,由疫苗生产企业确定的、承保异常反应补偿保险的保险公司进行补偿。请您认真阅读以上内容,如实提供您的监护对象的健康状况和是否有接种禁忌等情况。为保证安全有效地接种,医护人员将询问以下健康信息并提出医学建议,请如实提供:预检医生:本监护人已认真阅读以上知情同意书内容,如实提供接种对象的健康状况和健康信息,同意预检医生作出的医学建议。接种对象签名(正楷字体) :_ 所在学校年段班级:_接种对象身份证号:_ 联系电话(如有):监护人签名:_ 联系电话:_签字日期:_年_月_日接种单位(盖章):_ 日期:温馨提示:微信搜索公众号衡阳本地宝,关注后在对话框回复【新冠疫苗】即可获取衡阳市新冠疫苗最新接种消息、接种点信息、接种注意事项等。

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