北京大兴区颐乐养老院养老服务合同.docx

1、北京大兴区颐乐养老院养老服务合同北京市养老服务合同 D类合同编号： 本合同适用于老人患老年痴呆症，属于限制行为能力人或者无民事行为能力人的情况 ，不适用于乙方患其他精神疾病的情况。此种情况下，合同只有双方当事人，老人的法定监护人作为乙方的法定代理人。甲方（养老服务机构）： 法定代表人：地址：电话：邮编：乙方（入住老人）：姓名 性别 出生年月： 身份证号： 家庭住址： 乙方的法定代理人：（乙方的法定代理人为个人的填写）：姓名 性别 身份证号 与乙方（ ）关系： 住址： 工作单位： 办公地址： 邮政编码： 通讯地址： 邮政编码： 办公电话： 家庭电话： 手机： （乙方的法定代理人为单位的填写：）单

2、位名称： 企业或事业单位登记号码： ）法定代表人： 联系人： 通讯地址： 邮政编码： 办公电话： 鉴于：1、甲方 （养老服务机构名称）是依法成立的养老服务机构，能够提供居住、生活照料、膳食、心理/精神支持服务等一系列养老服务；2、乙方不具有完全民事行为能力，乙方的法定代理人有相关法院对乙方民事行为能力认定的裁定，残疾证书或精神病诊断证明；3、乙方的法定代理人为乙方的监护人，且乙方的法定代理人的身份经乙方其他直系亲属认可并同意； 4、乙方的法定代理人经实地考察，自愿决定乙方入住甲方开办的 （养老服务机构名称），接受甲方提供的专业养老服务并愿意向甲方支付相应费用；5、乙方的法定代理人自愿负担乙方在

3、入住期间的一切费用；为营造温馨、舒适、安全的生活环境，满足老年人“老有所养、老有所乐”的需要，切实保障老年人的合法权益，明确各自的权利义务，依据中华人民共和国老年人权益保障法、中华人民共和国合同法、北京市老年人权益保障条例等法律规定、行业及地方规范，本着诚实信用的原则，经过友好协商，就养老服务事宜，自愿达成以下协议：第一条：甲方接收乙方入住的条件及程序1、接收条件：乙方无精神病、无传染性疾病。2、入住程序：乙方符合入住条件的，应按照以下程序办理入住手续：（1）乙方的法定代理人应向甲方提供乙方（老人）在本合同签署前一个月内在本市二级甲等以上医院进行体检的体检报告。（体检项目包括：精神健康状况、传

4、染性疾病、 等）。该体检报告作为本合同附件，由甲方作为乙方（老人）入院的健康档案进行保管。（2）乙方的法定代理人向甲方提供乙方的法定代理人签字的健康状况陈述书作为本合同附件。 （3）自理能力测评甲方根据乙方的法定代理人提供的健康状况陈述书、体检报告及对乙方的身体状况进行综合测评，双方同意自理能力测评报告作为本合同附件五。根据测评报告，确定乙方为 （在以下三种情况中选择一种）：生活自理老人 生活半自理的老人 生活完全不能自理的老人。乙方的法定代理人对甲方所作的自理能力测评结果表示认可。（4）符合上述情况的，乙方的法定代理人填写入住登记表（见本合同附件）。第二条 服务地点及服务设施1、甲方提供养老

5、服务的地点为：北京市 区 （明确到养老院的具体门牌号）。2、乙方的法定代理人选择的房间类型为 （在以下几种情况中选择一种）：1 单间双人间三人间多人间（四人以上，含四人）3、乙方的法定代理人选择的具体房间为： 。乙方的法定代理人基于正当理由要求调整房间的，不涉及房间类型变化的，甲方在条件许可的范围内应尽量满足，涉及房间类别变化，由此增加费用负担的，还应由乙方的法定代理人书面确认是否调整。4、甲方提供的服务设施包括房间内设施及公共设施，具体明细见本合同附件。第三条 服务项目及质量标准1、甲方按照民政部和北京市的规范要求，可以提供个人生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保护、环境卫生等服务。具体服

6、务范围详见本合同附件 。2、根据乙方实际情况，双方方同意乙方法定代理人选择的服务项目见本合同附件 。3、乙方的法定代理人如选择其他服务项目，或因乙方的情况发生变化需要变更服务项目，由双方另行协商并签署补充合同确定。4、甲方向乙方提供服务的质量标准为（根据实际情况选择） ：按照甲方服务质量标准2 按照国家或北京市在本合同履行期间有效的规范要求执行。国家或地方标准不一致的，按照较高的标准执行。双方选择的服务质量标准作为本合同附件十一。本合同另有更高服务质量标准约定的，按照合同约定执行。本合同约定的服务质量标准低于国家或北京市地方强制标准的，按照国家或北京市地方强制标准执行。第四条 体检甲方每年组织

7、乙方（老人）进行 次体检，并将体检结果告知乙方的法定代理人。体检费用由乙方的法定代理人负担。如果经体检，医生建议乙方做特殊检查的，甲方应及时通知乙方的法定代理人，征得乙方的法定代理人同意后，安排针对乙方的特殊检查，相关费用由乙方的法定代理人承担。第五条 收费 1、 养老服务费用（1）甲方提供养老服务的各种服务项目的收费标准见本合同附件 。（2）根据本合同第三条乙方的法定代理人所选择的服务项目，乙方入住养老院的养老服务费标准为每月 元，计每年 元。该费用包括 、 、 、 费（根据服务项目列举每个项目的收费）。（3）如根据第三条第3项乙方接受了其他项目的服务，甲方应根据本条公布的收费标准或根据达成

8、的补充合同收取费用。对此，甲方每月向乙方的法定代理人提供个人费用明细表，乙方的法定代理人应签字确认其在甲方接受服务的费用明细，如有异议，可在收到个人费用明细表后7日内提出，甲方应作出书面说明。（4）所有相关费用由乙方的法定代理人出面支付，甲方应向支付人开具收据。（5）上述养老服务费的支付时间为 。2、押金： 押金分为入住押金和医疗备用金两部分。（1）乙方的法定代理人应于签约时共同交纳相当于 个月养老服务费的费用计 元作为入住押金，用于支付延付的养老服务费用、违约金、赔偿金等。（2）乙方的法定代理人应于签约之日向甲方共同支付医疗备用金 元，用于乙方（老人）突发急病的救治、交付给医院的押金及支付相

9、关费用。（3）合同期限内押金不足 元，甲方应书面通知乙方的法定代理人，乙方的法定代理人应在接到通知之日起10日内补足。（4）入住押金和医疗备用金 （计或不计利息由三方协商确定，若计息则注明计息标准），甲方不得挪作它用，在合同到期或合同提前终止时，扣除相关费用后应于合同终止的同时返还乙方的法定代理人。第六条 甲方的权利、义务因乙方不具备完全行为能力，在乙方入住期间，甲方受乙方的法定代理人委托，暂时承担监护人的权利和义务：1、甲方的权利（1）按照本合同约定收取相关费用；（2）对入住老人进行监护和管理；（3）根据提供的服务项目和入住老人的情况制订、修改管理制度（本合同期内制定新的管理制度和修订原有管

10、理制度应征询乙方的法定代理人的意见）；（4）为了入住老人的健康和安全，有权根据入住老人所需服务项目的变化情况调整乙方入住的房间。（5）为了入住老人的健康和安全，在乙方出现紧急情况时，有权在通知乙方的法定代理人的同时采取紧急措施。2、甲方的义务（1）按合同约定向入住老人提供符合服务质量标准的养老服务； （2）按合同约定提供各项服务设施，确保养老服务场所、设施符合行业标准规定和正常运行；（3）配备符合法律规定比例要求的、有资质的各类服务人员提供养老服务；（4）在提供服务的过程中，尊重入住老人，保障入住老人的人格尊严和人身、财产安全；（5）在条件许可的情况下尽量满足乙方的法定代理人调整居住房间的要求

11、； （6）当入住老人发生紧急情况时及时通知乙方的法定代理人或其他约定的联系人； （7）为入住老人建立个人档案，将包括入住老人的入住登记表、体检报告等健康资料以及日常经费开支情况等个人信息归入其中，完整保存。除向入住老人、乙方的法定代理人和其他有权部门（公安局、检察院、法院、养老服务行业主管机关因办案、监督、检查需要）提供外，不得对外透露。 （8）允许乙方的法定代理人及经乙方的法定代理人许可的亲属和其他人员探视乙方并提供方便；（9）在乙方的法定代理人无力支付养老服务费用时，依法妥善安置乙方。（10）接受乙方的法定代理人对甲方的合理建议和监督。 第七条 乙方的权利 1、按照约定的服务项目获得甲方提

12、供的符合服务标准的养老服务；2、有隐私权，人格尊严和人身安全不受侵犯；3、在突发急病的情况下有获得及时医疗救助的权利。第八条 乙方的法定代理人的权利、义务 乙方的法定代理人除代乙方享有本合同中乙方的全部权利、承担乙方的全部义务外，还有下列权利、义务：（一）乙方的法定代理人的权利：1、对乙方的健康状况、费用支出、入院记录等有知情权，有权查阅、复印甲方为其建立的个人档案；2、有权了解提供服务的人员是否经过专业培训、是否具备相应资质，对甲方配备的服务人员，资质不符合法律规定的资质比例的情况，或提供服务不合格的人员有权要求甲方更正或者更换； 3、在甲方条件许可的情况下有权要求调整房间，甲方应尽量满足；

13、4、对甲方的服务有批评建议的权利；5、遇紧急情况，包括但不限于乙方发生走失、身体健康状况出现紧急情况时，有权第一时间从甲方得到相关信息；6、对乙方有探视权；7、在乙方的权益受到损害时有权直接向甲方主张权利。 （二）乙方的法定代理人的义务： 1、入住前要如实向甲方陈述乙方的脾气秉性、家庭成员、既往病史等可能影响服务的情况； 2、应经常与乙方进行沟通，保持联络，满足老人的精神需求。至少每月探视入住老人 次，因故长期不能来探视的，应及时通知甲方；3、家庭及单位地址、联系方式变更时，应及时通知甲方； 4、乙方的法定代理人应及时协助甲方处理入住老人出现的紧急情况；5、按照本合同约定，乙方的法定代理人自愿

14、就乙方（老人）在甲方期间发生的全部债务向甲方承担民事责任。第九条 特别约定1、出现疾病或事故等紧急事件的处理（1）如乙方在入住期间突发疾病或身体伤害事故，甲方应尽自身所能立即采取必要救助措施，及时联系120或999急救车辆；如需到医疗机构急救，甲方应派人陪同，同时通知乙方的法定代理人。不能及时联系上乙方的法定代理人的，应尽早与本合同确定的其他联系人取得联系，通报情况。（2）由此发生的一切费用包括但不限于急救费用、治疗费用、住院押金等均由乙方和乙方的法定代理人共同负担。2、乙方去世的善后服务及相关费用（1）本合同有效期内，如乙方去世，甲方应及时与乙方的法定代理人取得联系，乙方的法定代理人负责善后

15、处理并承担相关费用。（2）甲方负责办理死亡证明，负责与殡仪馆联系的，乙方的法定代理人应向甲方交纳善后服务费 元。（3）发生本款约定的情况，如甲方自发出书面通知之日起三日内仍无法与乙方的法定代理人取得联系，或者虽然取得联系但乙方的法定代理人在甲方发出书面通知之日起三日内仍不来协同处理相关事宜的，乙方的法定代理人在此授权甲方本着合理善意、符合公序良俗的原则进行善后处理，包括但不限于遗体火化，骨灰寄存等，发生的一切费用由乙方的法定代理人承担。3、乙方的法定代理人与甲方中断联系。因乙方的法定代理人提供的联系地址、方式和手段不准确或不详细或变更后未及时通知甲方，或其他原因致使甲方无法与乙方的法定代理人及时联系，此种情况连续达一个月则视为联系中断。如果联系中断的情形持续两个月，甲方有权重新确定联系人，但不免除乙方的法定代理人应承担的义务。如果在乙方的法定代理人联系中断的情况下，无法找到其他亲友作为联系人，且本合同期限届满，则甲方有权起诉乙方的法定代理人及对乙方（老人）有赡养义务的个人或单位，乙方的法定代理人应负担由此产生的一切费用，包括但不限