肠结核-结核性腹膜炎PPTPPT格式课件下载.pptx

1、19次/分；右下腹轻压痛。辅助检查血红蛋白：90g/L；血沉：45mm/h；粪常规：黄色糊状；OB（）；PPD试验：强阳性。痰检（）。,ChestX-ray atthetimeof thefirst admission,showing reticulonodular shadowsin bilateralupper lungs.,Figure 1.Colonoscopic view showing large,deep circumferential ulcer（arrows）with edematous,steep edges in ascending colon.Flared nodule

2、s surround the ulcer.,Figure 2.Colonoscopic view after spraying 0.1%indigo carmine showing small,shallow serpiginous ulcers（arrows）arranged circumferentially in ascending colon.Small nodules are present around the ulcers.,肠结核,Intestinal Tuberculosis,概 念：,结核分支杆菌侵犯肠道引起 的肠道慢性特异性感染。,内容：,病因和发病机制病理临床表现实验室

3、和辅助检查诊断和鉴别诊断治疗,病因和发病机制,病原体：,人型结核分支杆菌（95%）牛型结核分支杆菌,感染途径：,经口；血行播散；直接蔓延。,好发部位：回盲部,病理,部位：回盲部；空肠等。分型：溃疡型肠结核；增生型肠结核；混合型肠结核（溃疡增生型）。,溃疡型肠结核特点,早期充血水肿糜烂，进一步形成溃疡；溃疡环周扩展，边缘不规则，深浅不一；晚期可有慢性穿孔，形成腹腔内包裹性脓肿或 肠瘘；可形成肠管环形狭窄；血管有闭塞性内膜炎少见溃疡大出血。回盲瓣易受累。,Colonoscopic view of patulous iliocecal valve with ulcers and polyps.,增生

4、性肠结核特点,肠壁局限性增厚与变硬，引起肠梗阻。,临床表现,中青年，女性男性；腹痛（8090）：右下腹、上腹或脐周疼痛 腹泻与便秘：24次/日，糊状便，无粘液脓血，无里急后重；腹部肿块：右下腹，固定，质地中等，轻中度 压痛。全身症状和肠外结核表现：发热，盗汗，营养 不良等。并发症。,并发症：肠梗阻；慢性肠穿孔，可形成肠瘘；肠出血（少见）；急性肠穿孔（偶见）；合并结核性腹膜炎。,临床表现,实验室检查,血液检查：贫血、血沉；粪便检查：镜下少许脓细胞、红细胞，OB可（+），结核菌素（PPD）试验 可呈强阳性，或结核感染T细胞斑点 试验（T-SPOT）阳性。,X线检查,跳跃征象（stierlin si

5、gn）；粘膜皱襞粗乱，边缘不规则呈锯齿状；肠腔狭窄、肠段缩短变形；假息肉；回肠盲肠正常角度丧失。,A barium enema of a tuberculous colon showing extensive involvement of the cecum and ascending and transverse colon.The ulcerated,narrowed,ahaustral appearanceis typical of granulomatous infiltration of the bowel.（Courtesy of H.I.Goldberg,MD,Universit

6、y of California,San Francisco.）,结肠镜检查,肠黏膜充血水肿、溃疡形成（环形 溃疡）；炎性息肉（增生性结节）；肠腔狭窄等。活检病理检查。,非常典型的环状溃疡 有诊断意义,小肠镜检查和胶囊内镜检查,窥视全部小肠；进行小肠粘膜活检。,诊断,腹泻、腹痛、发热、盗汗；右下腹压痛、肿块、肠梗阻；X线、肠镜表现；肠外结核的证据或PPD试验强阳 性或T-SPOT试验阳性。,确诊,干酪样坏死性肉芽肿；病理切片找到结核菌；试验性治疗：26周症状明显改 善；23个月后肠镜病变明显改 善或好转。,Low-power histologic view of tuberculosis of

7、the terminal ileum,showing transmural distribution of multiple caseating granulomas.（Hematoxylin and eosin stain,*10.）,鉴别诊断,Crohn disease；右侧结肠癌；阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿；其他：肠恶性淋巴瘤、耶尔森菌肠 炎、性病性淋巴肉芽肿、梅毒、肠 放线菌病等；伤寒。少见感染性肠 病（如非典型分支杆菌）。,Crohn disease,肠外结核证据：无；病程：更长，有缓解与复发趋势；病变部位：病变回肠末端为主，节段性分布；并发症：瘘管更常见；肛门直肠周围病变常见；肠镜

8、示：纵形、裂隙状溃疡，铺路石征肉芽肿：无干酪样坏死；抗结核效果：无效；结核菌素试验：弱阳性；组织病理抗酸杆菌：无。,CD与TB的内镜表现,克罗恩病,肠结核,TB与CD的鉴别点,既往或现有肠外TB证据；PPD试验；少有肠瘘、腹腔脓肿、肛周病变；溃疡多为环形；多为局限区域性病灶；组织学发现干酪样肉芽肿或TB杆菌可确诊,肠结核与CD的鉴别诊断,二者不能鉴别时：诊断性抗痨治疗,回肠末端,回盲部,升结肠,07711,080613,07810起抗痨治疗071121,右侧结肠癌,发病年龄更大；无结核毒血症表现；钡剂造影：充盈缺损，较局限，无回肠 受累；结肠镜及活检可确诊。,治 疗,治疗目的：消除症状改善全身

9、情况促进病灶愈合防治并发症。,措 施,休息与营养抗结核药物治疗：69个月对症治疗手术治疗,手术治疗指征,完全性肠梗阻；肠穿孔：急性肠穿孔，或慢性肠 穿孔粪瘘经内科治疗未能闭合者；肠道大出血：经积极抢救不能 满意止血者；诊断困难需剖腹探查者。,预后,取决于早期诊断与及时治疗。渗出性阶段，治疗可完全痊愈。,结核性腹膜炎Tuberculous Peritonitis,结核性腹膜炎Tuberculous Peritonitis,概 念,由结核分支杆菌引起的慢 性、弥漫性腹膜感染；以中青年女性最多见；男女之比1：2。,病因和发病机制,病原体：结核分支杆菌（感染腹膜）感染途径：腹腔内结核病灶直接蔓延（肠系

10、膜淋 巴结结核、输卵管结核、肠结核等为 常见原发病灶）；血行播散（常可发现活动性肺结核、关节、骨、睾丸结核，并可伴结核性 多浆膜炎、结核性脑膜炎等）。,病 理,分型：渗出型：腹水粘连型：肠梗阻干酪型：结核性脓肿、窦道或瘘管混合型。,临床表现,起病：多数缓慢、较轻；少数急骤；偶有隐袭；全身症状：结核病毒血症；后期营养不良表现；腹痛：持续性隐痛或钝痛（多位于脐周、下腹，有时在全腹，并发不完全性肠梗阻时，有阵发性腹痛），或无痛；腹部触诊：腹壁柔韧感；腹部压痛；腹水：（少量至中量）腹胀感；常位于脐周；腹泻（肠功能紊乱、伴有的溃疡型肠结核、肠管内瘘等）；腹泻便秘交替；肠瘘（往往同时有腹腔脓肿）。,实验室

11、和其他检查,血象、红细胞沉降率与结核菌素试验或T-SPOT试验；腹水检查：色泽：草黄色渗出液，静置后见自然凝固块，少数为淡血色，偶见 乳糜性。比重1.018；白细胞500106/L；腺苷脱氨酶（ADA）增高蛋白质30g/L；血清腹水白蛋白梯度（SAAG）50%。细胞学检查（）；一般细菌培养（）；结核分支杆菌培养、腹水浓缩找结核分支杆菌阳性率低。,实验室和其他检查,腹部B超；X线检查；平片（钙化灶）、胃肠钡餐、CT；腹腔镜检查：对诊断困难确诊者意义。一般适用于游离腹水者，可窥见腹膜、网膜、内脏表面有散在或积聚的灰白色 结节，浆膜失去正常光泽，呈混浊粗糙。活检有确诊价值。腹腔镜检查在腹腔有 广泛粘

12、连者属禁忌。,Abdominal ultrasonographic appearance of free ascitic fluid with fibrin septations.,Enlargement of para-aortic and paracaval lymph nodes with different diameters.LAP,lymphadenopathy.,Abdominal computed tomography scan showing massive ascites with two calcified abdominal lymph nodes.,The perit

13、oneal biopsy specimen showing necrotizing granuloma with Langhans giant cells.,结核性腹膜炎的诊断,有下列情况应考虑结核性腹膜炎：发热、腹水、腹壁柔韧感或腹部包块；腹水呈总蛋白30g/L、SAAG500106/L以淋巴细胞为主和 ADA活性增高组合；有结核病史、伴有其他器官结核病证 据或PPD试验T-SPOT试验强阳性。,诊断和鉴别诊断,典型病例可作出诊断，予抗结核治疗（2 周以上）有效可确诊。不典型病例，游离腹水者，腹腔镜可确诊。不典型病例，有广泛腹膜粘连者，需结合 B超、CT等检查排除腹腔肿瘤，有手术指 征者剖腹

14、探查。,鉴别诊断,以腹水为主要表现者：腹腔恶性肿瘤；肝硬化腹水；其它疾病引起的腹水：结缔组织病、梅格斯（Meigs）综合征、Budd Chiari综合征、缩窄性心包炎等。,B,Carcinomatosis peritonei:large nodules of various sizes are present on the omentum.,A,Tuberculous peritonitis:numerous small yellowish-white nodules of uniform size are present on the parietal peritoneum.,播散性腹膜腺粘

15、液蛋白病（腹膜假粘液瘤）Disseminated peritonealadenomucinosis a diagnostic approach by peritoneoscopyPeritoneoscopic appearance of the abdominal cavity.Mucinous nodules of varying size studding the viscera and peritoneum,Photomicrograph of peritoneal adenomucinosis.Focally proliferative mucinous epithelium with mild cytologic atypia and low-grade mitotic activity is associated with abundant pools of dissecting mucin and fibrosis（hematoxylin and eosin;original magnification 300）.,鉴别诊断,以腹部包块为主要表现者：腹部肿瘤、克罗恩病等相鉴别以发热为主要表现者：各种不明原因发热相鉴别以急性腹痛为主要表现者：常见外科急腹症相鉴别,治 疗,药物抗结核化学治疗原则：早 期、规则、全程、联合、适量。注意休息和营养。如有大量腹水，可适当