护理不良事件经典案例Word下载.doc

1、3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。 案例二西地兰剂量错误某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4支。2、临床经验不足：虽然认识到了西

2、地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。1、全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。2、切忌凭主观臆想行事。3、在配药前要做到二人查对。 案例三输液完拔针某日上午来一急诊病人，医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术（因手术室催得紧），至中午该病人输液完毕，一低年资护士检查治疗台及巡视卡后发现无液体即准备拔针，正好被一高年资护士瞧见，该护士清楚地知道该病人为禁食病人，不可能输液完毕，当即制止拔针行为，并马上翻阅病历，发现是医生开的液体量过少，即时通知医生

3、，补开了医嘱。避免了该病人可能因补液量不足导致脱水现象的发生。1、临床经验缺乏。2、对病人的病情不了解，只顾机械性执行医嘱。1、给予严厉的批评并写检讨，在全科护士会议上进行讨论，强调护士对医嘱把关的重要性。2、护士应掌握禁食病人的补液原则。3、切记凭主观印象行事。4、表扬高年资护士具有高度责任心，批评低年资护士不详细掌握病人的病情。5、加强低年资护士专科知识的培训。 案例四某日中午，一低年资护士接诊一手术患者后，发现该患者液体快滴完了，于是立即给该患者更换上一瓶液体，与她共班的一高年资护士马上就意识到：“这位新护士可能不知道手术室接的液体通常不用排气管。”于是赶紧跟过去，果然不出所料，新护士接

4、完液体刚离开，病人输液管内就进了一小段空气，于是赶紧关掉补液，拿了个7号针头当排气管插进去并排出空气，重新调好滴速，由此避免了一宗输液并发症的发生。2、粗心大意，对病人所用的输液管道认识不足。3、高年资护士责任心强，值得表扬。1、在全科护士会议上强调安全注射原则，并要求大家严格遵守。2、加强低年资护士专科知识的培训。3、低年资护士应向高年资护士学习，请教。 案例五加药单贴错病人患者，陈某，38岁，诊断：颅底骨折。于xx年1月31日护士某某在张贴补液时未认真执行查对原则，将29床患者陈某的液体“复方氯化钠500ml+肌苷0、4g”的输液加药单张贴到“10、3%复方氨基酸注射液200ml”上，然后

5、给病人接上，输液完后空瓶放在输液篮中，护理部夜查房时发现。1、工作责任心不强，无严格执行“四查七对”。2、自信凭印象，不谦虚。1、召开全科护士会议通报此事，并上报护理部，记录技术档案，要求人人都要加强“四查七对”的落实，加强床旁二人查对制度。2、执行任何操作时，不能违反操作原则。3、切忌自信凭印象进行操作。4、中班护士张贴补液单，上夜护士核对治疗单，执行护士双人查对，无误后方可执行。5、要认真巡视病房，不但要观察病情，还要再一次进行核对。6、加强对护士专业技术培训，严防差错事故的发生。 案例六某年4月22日，患者因吞咽困难，饮水呛咳，不能进食，出现严重的电解质紊乱、脱水、糖尿病酮症酸中毒、球麻

6、痹，并有肺部感染、脑梗塞。上午主管床位医生医嘱给予留置胃管及鼻饲饮食，当班护士两次插管不成功，并向医生汇报，给予停插。但下午患者仍然不能饮水及口服药物，在经得家属同意后给予留置胃管，但在插胃管时因剌激迷走神经兴奋，引起心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡，引起医疗纠纷。1、缺乏临床经验。2、护理安全意识差，没有把握好病情的动态变化。3、心存侥幸心理。1、上报护理部医务科。2、召开护士会议，吸取教训，要求护士操作前要先评估病人，不能盲目执行医嘱。3、病人病情变化时及时与医生沟通，要取得彼此间的信任与理解。4、危重病人操作时叫医生在旁，以免意外发生时及时处理。5、要求在操作过程中严格执行护理操作规程，随时

7、观察病情变化，及时报告医生处理。 案例七胰岛素错误执行某年2月22日，值班护士错把10床李的餐前胰岛素给11床张注射了，发现错误后立即报告值班医生，并向护士长、科主任汇报了这件事，严密观察病情，做好善后的解释工作，经过几小时的严密观察和处理，病人的病情稳定，无造成不良影响，也未引起护理纠纷。1、当事人违反护理操作规程，未认真执行查对制度。2、当事人凭主观印象行事。1、上报护理部，通报此事，记录技术档案。2、召开全科护士会议，要大家认识到“四查七对”的重要性，正视问题，从教训中吸取经验，鼓励大家讲真话，要认识到安全护理的重要性，一般护理差错缺点后面往往隐藏着重大的安全隐患，要在第一时间、第一程序

8、、第一步骤、第一次就把工作做好，做到零缺点、零缺陷。3、每位护士认真学习护理规章制度及操作规程，从严要求自己。逢周一、周四组织学习护理规章制度。4、四查七对要牢记在心中，不能流于形式。胰岛素注射要带治疗单至床前，每一环节都要做好查对工作。5、中午班护士负责抄治疗单，夜班护士对治疗单，执行护士每次对治疗单及注射本无误后带治疗单去床前注射。6、要做好每项治疗的解释工作，药物宣教工作，不能敷然了事。 案例八抗生素未做皮试某年3月，患者因肺部感染入院，入院后护士遵医嘱给予患者静脉注射0.9%NS20ml+菌必治1g。护士在执行推药时，给病人及家属介绍说这是消炎药，当时病人及家属没有异议，但在执行注射过

9、程中病人出现大汗淋漓，四肢湿冷，脸色苍白，口唇发绀，即予停止推注，立即通知医生，并配合医生进行一系列抢救措施，最终患者因过敏性休克经抢救无效死亡。引起医疗纠纷。1、违反操作规程，没有详细询问用药史。2、缺乏临床经验，没有详细介绍药物的不良反应。1、询问病史应详细，特别是抗菌素药物。给药前应详细询问过敏史，用药史，家族史和药物不良反应史。评估患者前次用药后的药效，副作用，并给予相应的用药指导。2、介绍药物应详细。具体说明该药药名。3、菌必治教科书无要求做皮肤过敏试验，自发此事后我院要求菌必治须做皮肤过敏试验。4、使用需皮试的抗菌素类药物时，必须准备好抢救药（如肾上腺素等）放置病人床旁30分钟左右

10、方可撤离。5、静注药物速度宜慢，特别是静注抗菌素药物应慎重。6、给药中，给药后严密观察病情变化，做好药物疗效和不良反应的观察和记录。一旦出现药物不良反应，立即停药，报告医生处理。 案例九输血 某年12月25日12时，值班护士为C2床患者抽取血交叉配血标本，配制“B”型浓缩红细胞时，错误地抽取C1床“O”型血患者的血标本送到化验室配血，而化验室值班人员又错误地把“O”型血患者的血标本与“B”型血的血标本做交叉配血试验，当配制的血液取回科室准备给患者输注时，该护士发现了自己的错误，立刻报告医生，及时停止输血，因C2床患者为“B”型血于是抽C2床的血标本重新做交叉配血试验。此次事件未造成严重的护理差

11、错事故，也未对病人造成经济损失。1、护士凭印象行事，没认真核实化验单，违反三查七对制度。2、违反输血操作规程。1、加强学习，提高护理人员的安全意识。2、临时执行的医嘱，须经第二人查对无误后，方可执行。3、组织全体护士学习查对制度输血操作规程。4、要求每个护士熟悉所负责病人的病情。 案例十药物错输 某年2月2日上午10时，当班护士为患者加药时，错误地把阿托品5mg当作地塞米松5mg加入补液中静滴，导致患者出现阿托品化状态，幸好发现及时，处理及时，未造成严重后果。1、当班护士责任心不强，缺乏安全意识。2、违反操作规程。1、加强培训，增强护士责任心，提高护理安全意识。2、定期组织学习考核护理核心制度

12、。3、在护士长例会上通报，全院护士分科室讨论学习，各科室在治疗室，急救室等处悬挂“为了病人用药安全，请认真四查七对”警示牌，以时时提醒护士，不断强化安全护理工作无小事观念。 案例十一雾化吸入 某年2月15日下午3时，当班护士为1床患者进行雾化吸入治疗后，护士为了节约时间，便吩咐家属去清洗一次性氧气雾化器，因而遭受到家属的投诉，家属认为病人住院家属有出钱的义务，护理病人是护士的全部工作，病人及家属无义务协助做护理过程中的相关工作。1、护理监督检查工作不够是造成这起事件的主要原因。2、主动服务、优质服务认识不够，行动流于形式。3、基础护理工作不够扎实。1、护士长、责任组长加强监督检查力度。2、加强

13、学习，提高护士主动服务意识。3、责任护士加强巡视及加强基础护理。4、组织护士学习相关护理制度。5、全院通报，吸取教训，引以为戒。 案例十二加药错误某年7月10日，护士在转抄12床患者临时医嘱：5%GNS500ml+肌苷0、4+10%氯化钾15ml静脉滴注，把12床错误地写成10床，另一名护士在查对时，只查对该瓶补液，无对床号、姓名，而第三个护士在接瓶时，只对床号，没有对姓名，导致这瓶12床的补液接到10床，该护士当时发现接错补液，给予及时停止输入，没有对患者造成严重的后果。1、三个护士责任心不强，缺乏安全意识。2、违反操作规程，无严格执行四查七对。1、当事人每人写一份书面检讨，上交护理部。2、组织全科护士分享该差错，分析原因，总结经验，吸取教训。3、加强培训，提高护士的安全意识。4、结合全临床实际，进行随机的考核查对制度。5、在病人较多的时候，尤其中午及晚上增加值班人员。 案例十三输液卡签字某年5-20日晚上一位患儿输液巡视卡上共有4瓶液体，在每次接瓶后必须签上护士名字以表示已执行。但其中