解读ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗专家共识PPT医学课件PPT文档格式.pptx

1、,未经选择的STEMI 患者住院 死亡率,平均年死亡率大约,我国形势中国城乡居民急性心肌梗死发生 率一直呈上升趋势，STEMI 年死 亡率应当更高。,4%-12%欧洲和北美,10%,2002 年至2015年城乡地区急性心肌梗死死亡率变化趋势,目前面临的重要问题是STEMI患者接受及时再灌 注治疗率低。院前溶栓治疗是及时再灌注治疗 的一个重要组成部分。然而，目前国内存在院 前急救人员缺乏相关培训，对急性STEMI 患者 的早期诊断、风险分层和溶栓治疗方案缺乏认 识，亟待制订一个科学的专家共识对院前急救 人员进行指导。本指南旨在帮助院前医疗急救人员对急性心肌 梗死患者选择最佳的治疗策略。,02,2

2、018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识,开展院前溶栓治疗的基本条件,开展院前溶栓治疗的基本条件,2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识,由于STEMI患者本身的病情不稳定，,溶栓治疗过程中可能发生严重的再,灌注损伤及再灌注性心律失常，处,理不当可能会危及患者生命。因此，,开展院前溶栓治疗必须具备以下基,本条件。,救护车基 本条件,人员条件,院前溶栓工 作文件,基本 条件,远程支持 条件,救护车需配备基本条件,2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识,监护仪（心电、血压、SaO2等）,心电图记录设备,车载供氧,除颤仪,各类抢救药

3、品 及溶栓药物,人员条件救护车上应配备经过心肺复苏训 练的1 名医师和1 名护士，其中 至少一人熟练掌握高级心肺复 苏技术。,2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识,院前溶栓工作文件,2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识,溶栓筛查表院前溶栓知情同意书 溶栓操作规程,远程支持条件,2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识,区域协同共享信息平台、由心内科 医师和急诊医师参与决策的远程 支持团队以及一键启动电话，以 确保溶栓治疗前的确诊、发生紧 急情况时的远程指导救治以及转 运目的地的指引与联络等。,03,2018年版ST 段抬

4、高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识,院前溶栓治疗的适应证和禁忌证,急性胸痛持续30 分钟以 上，但未超过12 小时,2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识,心电图相邻2 个或更多导联ST 段 抬高在肢体导联 0.1 mV、胸导 联 0.2 mV 或新出现的完全性左（或右）束支传导阻滞,年龄 75 周岁,不能在120 分钟内完成直接经 皮冠状动脉介入治疗（PPCI）,开展院前溶栓治疗的适应证应具备以下全部4 个条件,决定溶栓治疗前应综合分析预期风险/效益比、发病至就诊时间、就诊时临床及血流动力学特征、合并症、出血风险、禁忌证及预期PCI 延误时间等综合因素后决定。溶

5、栓治疗最常发生的不良反应是出血，因此溶栓前必须排除出血高 危患者。鉴于院前溶栓治疗是在救护车上相对简陋的医疗环境下进 行的，对于严重出血的处理条件和能力有限，更应严格掌握禁忌证。,2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识,2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识,2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识,院前溶栓治疗的相关文件,2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识,院前溶栓治疗筛查表可以方便院前急救人员快速筛查适宜溶栓治疗的患者。所有溶栓治疗前的患者 必须由院前急救医师进行逐项询问。该筛查表包括两部分：

6、第一部分是适应证的筛查，要求满足全部条件，即全部 问题的回答均为“是”才能考虑溶栓治疗，若任何一项回答为“否”，即可终 止筛查，不能进行溶栓治疗；第二部分是禁忌证筛查，要求全部问题的回答均为“否”才能安全地进行溶栓治 疗，若任一问题回答为“是”，则可终止筛查，不能进行溶栓治疗。,2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识,2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识,溶栓知情同意书,2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识,溶栓治疗前应进行知情同意。因为溶栓治疗除了可能 发生出血、再灌注性心律失常等不良反应，严重者可 能有致死、致残的

7、风险之外，还有可能溶栓失败。因 此，按照我国现行的医疗法规，溶栓之前应进行知情 同意并签署知情同意书。医患双方要在知情同意书上签署姓名并签署时间，并 要精确到分钟。首份心电图确诊后先进行溶栓筛查，通过筛查后医师首先在知情同意书上签名并签署时间，然后与家属或患者谈话，家属或患者同意后签名并签 署时间。,05,2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识,溶栓治疗方案和抗凝/抗血小板治疗,溶栓治疗方案和抗凝/抗血小板治疗,2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识,目前在临床应用的主要溶栓药物包括非特异性纤溶 酶原激活剂和特异性纤溶酶原激活剂两大类，前者 包括

8、尿激酶和链激酶。因为非特异性纤溶酶原激活 剂溶栓药物的溶栓再通率低、使用不方便，尤其不 适合院前溶栓治疗，本共识不建议应用。而特异性 纤溶酶原激活剂适合院前溶栓治疗使用。,常用溶栓治疗药物,2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识,重组人尿激酶原（Pro-UK）,阿替普酶（rtPA）,瑞替普酶（rPA）,替奈普酶（rhTNK-tPA）,重组人尿激酶原（Pro-UK）,2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识,用法剂用量：5 mg/支，一次用50 mg，先将20 mg（4 支）用10 ml生理盐水溶解后，3 分钟静脉注射完毕，其余30 mg（6 支）溶

9、于90 ml 生理盐水，于30 分钟内静脉滴注完毕 特点：再通率高，脑出血发生率低,阿替普酶（rtPA）,2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识,用法剂用量：50 mg/支，用生理盐水稀释后静脉注射15 mg负 荷剂量，后续30 分钟内以0.75 mg/kg静脉滴注（最多50 mg），随后60 分钟内以0.5 mg/kg静脉滴注（最多35 mg）特点：再通率高，脑出血发生率低,瑞替普酶（rPA）,2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识,用法剂用量：2 次静脉注射，每次10 个单位负荷剂量，间隔30 分钟 特点：两次静脉注射，使用较方便,替奈普酶（

10、rhTNK-tPA）,2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识,用法剂用量：16 mg/支，用注射用水3 ml 稀释后5 10秒内 静脉注射 特点：再通率高，一次静脉注射，使用方便,溶栓治疗期间及之后必须联合使用抗凝和抗血小板治疗，以抑制新的血栓 形成，防止再闭塞。目前，建议应用于急性心肌梗死抗凝的药物有普通肝素、依诺肝素、磺达 肝癸钠及比伐卢定。本共识不建议院前溶栓治疗患者常规使用磺达肝癸钠 和比伐卢定进行抗凝治疗。应选择普通肝素或依诺肝素作为院前溶栓治疗的辅助抗凝药物。,2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识,应用于急性心肌梗死抗凝的药物,20

11、18年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识,普通肝素,依诺肝素,比伐卢定,磺达肝癸钠,普通肝素,2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识,用法剂用量：60 U/kg 负荷量静脉注射（最多4000 U），继以12U/kg 静脉滴注24 48 小时（最多1000 U/h）。目标aPTT 为50 70秒或正常对照值的1.52.0 倍，需要在第3、6、12、24 小时监测 特点：价格低廉，普遍可及，但需要监测aPTT注：aPTT：活化部分凝血活酶时间；,依诺肝素,2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识,用法剂用量：,75岁患者：30 mg

12、负荷剂量静脉注射，15分钟后每12小时皮,下注射1 mg/kg，直至血运重建或至出院前，最多8 天。前两次皮 下注射每次剂量不应超过100 mg,75 岁患者：不进行静脉注射，首次皮下注射剂量为0.75 mg/kg，,前两次皮下注射每次剂量最大为75 mg,eGFR 30 ml/（min1.73m 2）的患者，无需考虑年龄，均每天,给药一次 特点：使用方便，但价格偏高注：eGFR：估算的肾小球滤过率,阿司匹林,2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识,用法剂用量：初始剂量150 300 mg 口服，维持剂量75 100 mg/d,双联抗血小板方案：阿司匹林+氯吡格雷或替格

13、瑞洛,替格瑞洛 用法剂用量：负荷剂量180 mg，维持剂量90mg/次，每日2 次,氯吡格雷,用法剂用量：负荷剂量300 mg 口服，维持剂量75 mg/d,75 岁以上患者负荷剂量75 mg，维持剂量75 mg/d,双联抗血小板治疗是所有STEMI 患者的基础治疗。所有STEMI 患者若无禁忌证均应在诊 断明确后尽早开始双联抗血小板治疗。,对于发病前没有长期规律服用阿司匹林的患者，应立即嚼服300 mg阿司匹林；对于长期服用阿司匹林的患者，再追加150 mg。在阿司匹林基础上，所有溶栓患者均应口服300 mg 负荷剂量氯吡格 雷（维持剂量75 mg，每日1次）或180 mg替格瑞洛（维持剂量

14、 90 mg，每日2 次）。,2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识,06,2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识,溶栓效果评估,需要注意,上述指标需要回顾性判断，并不能用于早期判断。典型的溶栓治疗成功表现 是在抬高的ST段回落50%的基础上，加上胸痛症状明显缓解和（或）出现 再灌注性心律失常。,溶栓效果评估：溶栓治疗后6090分钟内,01,02,例如加速性室性自主心律、室性心动过速甚至心室颤 动、房室传导阻滞等,例如心肌肌钙蛋白峰值提 前至发病后12小时内，肌 酸激酶同工酶峰值提前至14小时内。,抬高的ST段 回落50%,胸痛症状缓 解或消失,03出现再灌注性04心律失常,心肌坏死标志 物峰值提前,冠状动脉造影是判断溶栓是否成功的金标准。失败的定义为溶栓后90分钟造影时梗死相关血管持续性闭塞（TIMI 血流分级0级），成功的标准为TIMI 血流分级级或级，其 中TIMI 血流分级级为完全性血管再通,2018年版S