版老年高血压合并认知障碍诊疗中国专家共识完整版Word格式文档下载.docx

1、另外一项2019年调查报道，我国年龄65岁老年人痴呆患病率达5.69。老年合并认知障碍者日常生活能力减退，伴有脑梗死、脑出血、骨折等疾病的共病风险增加，致残、致死率高，全球医疗支出高达6 040亿美元10。对老年认知障碍进行早期筛查，发现其潜在的、可改变的病因、危险因素和综合干预，对于延缓认知障碍尤其是血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）的进展、防治老年痴呆十分重要3, 11。2018年WHO指南建议，降低血压可以降低认知减退和痴呆风险8。2016年以来美国、日本等多个学术团体或指南评价了高血压与认知障碍的关系及治疗进展1214。但是目前在老年人

2、不同年龄段，尤其是高龄老年人中血压与认知功能障碍的关系研究结论尚不一致，降压治疗对认知障碍发生和发展的获益研究证据也有所不同。为减少老年高血压合并认知障碍的风险，中国老年医学学会、中国老年医学学会高血压分会和认知障碍分会、国家老年疾病临床医学研究中心（解放军总医院）、国家老年疾病临床医学研究中心老年心血管病防治联盟联合邀请高血压、神经认知领域的专家合作撰写本共识。旨在通过对当前国内外相关研究和文献的汇总分析，指导相关学科对老年高血压合并认知障碍的早期筛查、及时转诊、个性化综合干预，推动并积累我国的循证研究证据。定义和概念1老年高血压的定义、分级与危险分层依据中国老年高血压管理指南2019的推荐

3、15，年龄65岁、未使用降压药物情况下，非同日3次测量血压，收缩压140 mmHg和（或）舒张压90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），诊断为老年高血压。对收缩压140 mmHg而舒张压90 mmHg者诊断为单纯收缩期高血压。老年高血压患者进行心血管风险分层，评估的方式和危险等级分层可参考中国老年高血压管理指南201915。由于老年本身即是危险因素，老年高血压患者至少属于心血管病中危人群15。2老年认知障碍的定义和分类认知功能是人脑接受外界信息，经过加工处理转换成内在的心理活动，从而获取知识或应用知识的过程。认知功能包括记忆力、注意/执行功能、语言功能、视空间和结构能力、运用等认知

4、域。老年认知障碍是由于各种原因引起的老年人脑结构和（或）功能的异常，导致一项或多项认知功能受损的综合征16。具有以下特点：（1）以脑器质性损害为基础，而非重度抑郁或精神疾病等引起；（2）后天因素导致认知功能较前明显下降，而非先天性智能发育不全；（3）认知功能下降至少持续3个月以上；（4）除外谵妄导致的认知功能下降。老年认知障碍根据其受损程度可分为MCI到严重程度不等的痴呆。MCI是指认知功能较前轻度下降，但未引起日常生活能力下降的程度。痴呆是指严重的认知功能障碍，至少合并两项认知域损害，并引起患者日常生活能力下降、精神行为症状的综合征。包括认知障碍（cognitive impairment）、

5、精神行为症状（behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD）和日常生活能力减退（activity of daily living decline），三类症状的英文首字母，将痴呆的临床表现简称为“ABC”症状。按病因分为AD（6080）、VD（1020）、额颞叶痴呆（1225）、路易体痴呆（510）和混合型痴呆（1030）等1721。老年高血压相关的认知障碍主要表现在处理速度和执行功能受损2224，也有研究发现老年高血压患者的记忆力、运动速度、注意力等认知域会出现不同程度损害12，并且与高血压严重程度密切相关。本专家共识提出的老年高

6、血压合并认知障碍是指患有高血压的老年患者，同时合并程度不等的认知障碍表现。老年高血压合并认知障碍的流行病学和危险因素1老年高血压合并认知障碍的流行病学及机制高血压合并认知功能障碍的研究始于1960年25。大约有11的高血压患者会出现认知障碍。高血压患者发生VD和AD较为常见，并且与高血压严重程度密切相关。高血压与老年人群的VD和AD的病理因素经常并存。长期高血压促进脑血管结构的改变，血管内皮损伤，导致脑血流灌注降低；还可能通过增加脑内淀粉样蛋白（amyloid protein，A）的沉积作用26、损害脑内A的清除能力、促进A前体蛋白裂解从而导致认知障碍。高血压可促进大脑皮层以及与认知功能关系最

7、为密切的海马结构发生萎缩，加速脑白质变性，增加脑卒中和认知障碍的风险2729。2血压水平、年龄与认知障碍持续的血压水平升高是认知障碍的重要危险因素。许多长期队列研究支持中年时期发生的高血压是晚年期老年人认知功能下降和痴呆症的危险因素23, 5, 30。但是在老年不同阶段血压水平与认知功能下降、痴呆症的关系研究结论尚不一致3132。5170岁高血压人群的VD患病风险增加2633。大多数AD患者在发病前1520年有血压明显增高病史，并且血压水平增高越明显，患AD的风险越大。老年时期（6584岁）的横断面研究和长期队列研究中，多数报道提示血压升高与认知障碍有关，但也有血压与认知障碍呈“U”型曲线或无

8、关的报道3442，可能与采用的认知功能评价方法不同以及评估认知域不同有关。目前关于高龄老年人群血压水平与认知障碍关系的长期队列研究较少，临床研究结果也不一致。多数研究提示较高的血压水平与更好的认知功能评分相关43；而一项意大利的横断面研究、弗莱明翰心脏研究（Framingham Heart Study，FHS）发现高龄老年人的高血压和认知障碍无关42。因此，血压水平与认知功能的关系在不同年龄段可能有所不同，需要研究血压长期变化轨迹与认知功能改变的关系。3高血压的特殊类型、血压节律与认知障碍在低血压老年人中，合并体位性低血压增加了认知障碍的风险；而在高血压患者中，合并体位性低血压减少了认知障碍的

9、风险43，多数研究提示体位性低血压与远期认知障碍风险增高有关4445，但也有研究提示其与认知障碍无关4647。高血压患者的24 h血压变异和夜间非杓型节律都可能是认知功能障碍的危险因素4854，长时血压变异较短时血压变异与认知障碍的相关性更为密切55，是发生认知损害和脑白质异常的重要的预测因子56，可以预测认知障碍57和痴呆症58的发生。4衰弱与认知障碍衰弱（frailty）反映老年人身体多维度健康问题，是指老年人脆性增加，对应激原反应下降的状态59，与失能、住院、跌倒、死亡风险增加5960以及老年人血压偏低相关61，并影响老年人从降压治疗中获益62。越来越多的研究提示，衰弱也增加老年人痴呆症

10、和认知障碍的风险63。衰弱老年人罹患认知障碍的风险是健康者的8倍64。米兰年龄75岁老年人队列研究表明，在老年人和身体功能状态受损的人群中，较高的血压与更好的认知功能65及较低死亡风险66相关。早期研究发现，在年龄85岁衰弱并接受降压治疗的老年人中，较低的收缩压与全因死亡风险增加和认知功能下降相关60, 67。新近老年人整合照护（Integrated Systematic Care for older People，ISCOPE）研究报道12，接受降压治疗的老年人（平均年龄82.4岁）中随访一年发现，与基线收缩压130 mmHg相比，收缩压130 mmHg者的认知功能和身体功能均下降更少，尤其

11、在有多种复杂健康问题时，这种效应更强。因此，建议在评估老年高血压患者的痴呆症风险时要进行衰弱的筛查68。5高血压合并认知障碍的代谢因素糖尿病是痴呆及认知障碍的重要危险因素，无论急性还是慢性高血糖，以及低血糖均将损害认知功能69。机体内维生素D3水平不足会增加老年人患认知障碍的风险，且维生素D3对老年高血压合并认知障碍具有一定的预测价值70。代谢和营养障碍所导致的叶酸、维生素B12水平降低也是可能导致痴呆的危险因素。所以，临床早期积极干预维生素B12/叶酸的代谢可能是降低高血压脑卒中患者认知障碍、痴呆发病风险的重要手段71。6其他与高血压合并认知障碍相关的危险因素性别、种族因素影响血压与不同认知

12、域的关系较为复杂。收缩压和脉压每升高5 mmHg，男性高血压患者语言流利性表现不佳的几率是非高血压者的1.97倍，女性高血压患者Trails B测试表现不佳的几率是非高血压者的1.51倍，但这种性别的差异关系只在年龄80岁老年人中可见72。血压升高对晚年认知功能下降的累积效应在非洲裔人中较白人更大。老龄患者实施手术麻醉时易出现认知功能障碍或术前已经存在的认知功能障碍加重，可能与血压波动和脑灌注不足有关；中年时心血管病危险因素多73、脑卒中后74、载脂蛋白E基因表型6也增加痴呆的风险。老年高血压合并认知障碍的筛查和评估目前尚缺少早期筛查、评估老年高血压合并认知障碍可改善患者预后的直接临床研究证据

13、，但是由于持续的血压水平升高是认知障碍的重要危险因素；而高龄老年人合并多种共病、衰弱的风险均增高，亦是导致认知障碍发生风险增高的因素。因此，本共识推荐对老年高血压患者，尤其是高龄、有记忆障碍主诉者，除进行传统的血压、心血管危险分层评估外，应积极筛查认知功能和进行老年综合评估，以便对老年人进行早期、综合、全面的干预。1认知障碍的筛查、评估原则1.1 病史与神经心理评估相结合 询问病史时，一定要包括“ABC”三个方面的症状和知情者提供的信息。神经心理评估则可提供认知障碍的客观证据，有助于横向、纵向比较。切忌单纯依据神经心理测查诊断认知障碍。1.2 临床表现、辅助检测、脑影像检查相结合 临床表现是判

14、断痴呆与认知障碍的主要依据；检测血常规、肝肾功能等相关辅助检查有助于了解是否存在全身疾病导致的认知障碍。脑核磁共振检查（例如脑白质缺血性改变）可以明确有无脑器质性病变及其严重程度。1.3 动态观察 当认知功能无特殊变化时，一般可36个月随访一次，对于判断有无认知障碍及其病因、治疗效果等有重要意义。2老年高血压合并认知障碍的筛查、评估内容对于非神经内科门诊的医生，建议掌握认知筛查基本工具，一旦发现合并认知障碍，推荐老年人到神经内科门诊进一步评估、诊断和治疗。对老年人认知障碍的评估则需要包括是否合并认知障碍、合并认知障碍的程度、原因三个方面。2.1 老年高血压合并认知功能障碍的筛查、评估工具 认知功能的评估包括总