1、上颌骨囊肿临床路径上颌骨囊肿临床路径(2016年版)一、上颌骨囊肿临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为颌骨囊肿包括上颌骨囊肿(包括含牙囊肿、角化囊肿、根端囊肿、正中囊肿)(ICD10:S02.402)行上颌骨囊肿刮治术(ICD-9-CM-3:76.76) (二)诊断依据。根据临床诊疗指南-口腔医学分册(中华口腔医学会编着,人民卫生出版社)1.临床检查存在上颌骨囊肿的临床表现。2.影像学检查可见明确的上颌骨囊肿影像。(三)进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:S02.402上颌骨囊肿疾病编码。2.患者同时具有其他疾病诊断,如在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流
2、程实施时,可以进入路径。(四)标准住院日为57天。(五)住院期间的检查项目。1.必须检查的项目:(1)血常规、尿常规、便常规、血型;(2)凝血功能;(3)血生化;(4)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等); (5)胸片、心电图;(6)曲面断层及CT检查。2.根据患者病情进行的检查项目(1)诊断有疑问时可行活检术;(2)必要时行囊肿累及牙齿的根管治疗。(六)治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-口腔医学分册(中华口腔医学会编着,人民卫生出版社) 选择上颌骨囊肿刮治术,其适应证为:1.上颌骨囊肿诊断明确;2.全身情况可耐受麻醉和手术,危及生命的全身合并损伤已经得到有效处置,生命体征稳定;(七)
3、预防性抗菌药物选择与使用时机。1.抗菌药物:按照抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)(国卫办医发201543号)执行。2.选用非限制级抗菌药物,预防性用药时间为术前0.5-1小时。上颌骨囊肿继发感染者按照治疗性用药原则使用。(八)手术日。为入院第3天。1.麻醉方式:局麻或全麻。 2.术前用药:非限制级抗菌药物(九)术后恢复。住院2-4天。1.必须复查的检查项目:血细胞分析和影像学检查。 2.术后选用非限制级抗菌药物,预防性用药不超过48小时。(十)出院标准。1.生命体征平稳。2.手术切口无红、肿、热、痛等炎症表现,无新鲜渗血。3.无需要住院治疗的并发症发生。(十一)变异及原因分析。1. 有
4、影响手术的全身疾病或合并症,需要进行相关的诊断和治疗。2. 上颌骨囊肿行开窗引流术治疗不纳入路径。二、上颌骨囊肿临床路径表单适用对象:第一诊断为上颌骨囊肿(ICD-10:S02.402)行上颌骨囊肿刮治术(ICD-9-CM-3:76.76)患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:57天时间住院第1天住院第2天住院第3天(手术日)主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开术前化验单、影像检查单、心电图检查单、会诊单(根据病情需要) 上级医师查房,初步确定手术方式和日期 向患者或家属交待诊疗过程和住院事项 上级医师查房,确
5、认治疗(手术)方案 开术前医嘱、完成术前准备 牙齿洁治(视情况而定) 取牙模型(视情况而定) 术前讨论(视情况而定) 完成必要的相关科室会诊 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 签署手术麻醉知情同意书 向患者及家属交待病情及围手术期注意事项 完成术前小结和上级医师查房记录 完成囊肿累及牙齿的根管治疗 完成手术 开术后医嘱 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 术者查房 向患者/家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱: 外科一/二/三级护理 饮食:普食半流食流食糖尿病饮食临时医嘱: 血尿便常规检查、血型、 凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查 心电图(12岁以上患者) 超声心动图
6、(视情况而定) 正位胸片 颅面CT临时医嘱: 拟明日在 麻醉下行上颌骨囊肿刮治术 术前6小时禁食水 常规皮肤准备、口腔清洁 抗菌药物(术前0.5-1小时) 患者既往基础用药 其他特殊医嘱复苏室长期医嘱: 全麻术后护理常规 禁食水12-24小时临时医嘱: 心电监护(视情况而定) 持续/间断吸氧 小时(视情况而定) 补液抗菌药物病房长期医嘱: 一级护理 饮食 陪住1人 心电监护(视情况而定)临时医嘱: 持续/间断吸氧 小时(视情况而定) 补液抗菌药物护理工作 介绍病房环境、设施及设备 入院护理评估 执行入院后医嘱 指导进行化验、心电图、影像学检查等 协助生活护理 安全护理 晨起静脉取血 卫生知识及
7、手术知识宣教 手术区域皮肤准备及口腔清洁 嘱患者禁食、水时间及肠道准备 药敏试验 协助生活护理 安全护理 术前更衣、遵医嘱插胃管、给药 观察生命体征及术后病情变化 观察创口出血情况 保持各种管路通畅 给予术后饮食指导 指导并协助术后活动 协助生活护理 安全护理病情变异记录无 有,原因:1.2.无 有,原因:1.2.无 有,原因:1.2.护士签名医师签名时间住院第4天(术后第1日)住院第5-7天(术后第2-3日,出院日)诊疗工作 上级医师查房,观察病情 住院医师常规病历记录 观察引流情况 观察体温、血压 观察伤口 观察面部外形、咬合关系 上级医师查房,评估手术效果和伤口愈合,明确是否出院 撤除引
8、流(视引流量而定) 检查面部外形、咬合关系 拍摄CT或全景片 住院医师完成出院记录、病案首页、出院证明书等,向患者交代出院后的注意事项,如:返院复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等 重点医嘱长期医嘱: 一级护理 流食 陪住1人 雾化吸入3天 2次/日 眼睛冲洗(视情况而定) 2次/日 抗菌药物 补液(视术后进食情况)长期医嘱: 停一级护理(第2日) 二级护理(第2日) 抗菌药物(术后2-3日停)临时医嘱: 拍术后X光片(原则上应与术前所拍的片位相同)出院医嘱: 出院前应改为三级护理 流食 酌情口服抗菌药 术后7-9日拆线 术后7日普食 护理工作 观察患者生命体征、病情变化 观察创口出血情况 保持口腔清洁 保持各种管路通畅 观察进食情况并给予指导 心理与生活护理 安全护理 观察病情变化及饮食情况 指导口腔功能锻炼 心理与生活护理 安全护理 指导办理出院手续 指导复查时间及注意事项 宣教保持口腔清洁、避免面部外伤、3个月内禁咬硬物、开口训练等 病情变异记录无 有,原因:1.2.无 有,原因:1.2.护士签名医师签名
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