浙江大学（陈坤）循证医学-第1讲 循证医学概论PPT推荐.pptx

1、二十世纪中叶重大事件 1948年链酶素治疗肺结核的随机对照试验（发表）1950年吸烟和肺癌的病例对照研究（发表）早年的前瞻性研究 1948年美国弗明汉研究（启动）1951年英国医生前瞻性研究（启动）,重新崛起-现代流行病学的开山鼻祖,lThe first randomized controlled trial设计了第一个随机对照临床试验lThe case-control study of smoking and lung cancer设计了早期最有影响的病例对照研究lThe British Doctor Study设计了早期最有影响的前瞻性研究lCriteria for causal infe

2、rence提出了病因推断的九个标准Austin B.Hill 爵士,时间:二十世纪六十到七十年代重大事件吸烟与肺癌、心血管病危险因素方法学不断完善学科开始分支临床流行病学异军突起,重新崛起-方法学不断完善,学科开始分支,重新崛起-黄金时代,二十世纪八十年重要著作James Schlesselman:Case-Control Studies 1982Olli Miettinen:Theoretical Epidemiology 1985 Kenneth Rothman:Modern Epidemiology 1986Breslow&Day:Statistical Methods in Cance

3、r Research 1987,重新崛起-ROTHMAN与现代流行病学,l Study of distributions study of causes of disease完成了从分布研究到寻求病因的过渡l In humans and observational:case-control&cohort studies在人群中的观察性研究:病例对照研究与队列研究l Confounding:Achilies hill of epidemiology混杂:观察性流行病学的致命缺陷 l Restriction and matching 限制和配对 l Standardization 标化l Stra

4、tified analysis 分层分析l Adjustment by regression 回归分析,重新崛起-现代流行病学的三大支柱,吸烟和肺癌关系的病例对照研究20世纪的前瞻性研究1948年链霉素治疗肺结核的随机对照临床试验研究现代流行病学,病例对照,队列研究,R C T,现代流行病学-局限性,“The search for subtle links between diet,lifestyle,or environmental factors and disease is an unending source of fear but often yields little certai

5、nty.”关于疾病与饮食、生活习惯、和环境关系的研究结果极少是可信的,给人们带来了无限的恐慌.Challenges from“Science”来自科学的责难Epidemiology faces its limits.Science 1995;269:164-169.,临床流行病学异军突起,随机对照临床试验随机化分组消除混杂总结随机对照试验的研究结果临床流行病学以随机对照试验为研究方法的旗舰，为研究各种临床问题提供了科学的方法论。,临床流行病学-代表著作,Stuart Pocock:Clinical trials 1983Alvan Feinstein:Clinical epidemiology

6、 1985 David Sackett:Clinical epidemiology 1985 Curtis Meinert:Clinical trials 1986,Non-exposed,Better,Worse,Better,Worse,Time,Target population,Sample,Exposed,前瞻性研究示意图,Better,Worse,随机,Treated,Control,随机分组:随机对照试验与前瞻性研究的分水岭,Target,opulation 分组,Better,Worse,临床流行病学-随机对照试验,随机分组以最美丽最简单的方式解决了混杂的问题安慰剂和盲法协助控

7、制选择偏倚和信息偏倚是在人群中建立因果关系最可靠的方式,因而成了评估医学干预效果的金标准,1989年一项震惊整个医学界的研究,Of 226 maneuvers in obstetrics&childbirth（在产科使用的226种方法中,临床试验或系统综述证明）:20%were beneficial（有效:疗效大于副作用）30%were harmful or of doubtful value（有害或疗效可疑）50%had no RCT evidence available（缺乏随机试验证据）Iain Chalmers et al.Effective Care in Pregnancy and

8、 Childbirth.Oxford:Oxford University Press,1989,重要启示,经验是不可靠的.医学干预,不管新旧,都应接受严格的科学评估.应停止使用无效的干预措施,预防新的无效措施引入医学实践.所有医学干预都应基于严格的研究证据之上.,循证医学的诞生,Evidence-Based MedicineA New Approach to Teaching the Practice of Medicine Evidence-Based Medicine Working GroupMcMaster University Health Science Centre JAMA 1

9、992;268:2420-2425.“A new paradigm for medical practice is emerging”“一种新的医学实践模式正在兴起”,循证医学-先驱,lActivist in clinical epidemiology加拿大流行病学活动家lThe pioneer in EBM 循证医学的先驱lThe first book on EBM第一本循证医学专著lChairman of Oxford Centre for EBM牛津大学循证医学中心首任主任David Sackett,EBM-产生的背景,信息与网络的迅猛发展人类疾病谱发生变化 临床科研方法学兴起 Meta

10、分析引入临床研究临床经济学的发展对医疗实践新的要求制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑临床证据的出现,过去的临床药理实验表明，恩卡尼（Encainide）和氟卡尼（F1ecainide）能降低AMI（Acute Myocardial Infarction）病人室性心律失常的发生率。19871988年，欧美多中心合作进行了著名的“心律失常抑制试验”，从选择的2315例研究对象的结果发现，服药组病死率明显高于安慰剂对照组（分别为4.5和1.2），从而否定了这一疗法，美国随即禁止恩卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应用。,临床证据-心肌梗死后心律失常是否应常规应用I类抗心律失常药,阿司匹林对冠心病心肌梗死的

11、疗效直至80年代初期仍有较大争论。欧美等多国组织了ISIS-2（Second International Study of Infarct Survival）多中心临床试验，观察了17000例病人，结果证实口服阿司匹林（162.5mgd4周）可显著降低AMI患者发生心肌梗死后35天的病死率，减少非致命再梗死。1988年，ISIS-2多中心临床试验结果发表以后，在世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗AMI，使用率高达70-80，AMI临床治疗水平无疑大大提高。,临床证据-阿司匹林对急性心肌梗死的疗效,对3个关于胺碘酮预防性用于心肌梗死和心力衰竭的临床试验的逐个病人资料进行Meta分析表明，与安慰剂

12、相比，胺碘酮可使与心律失常相关的猝死降低30，并使总病死率下降13，从而明确了胺碘酮作为心肌梗死或心力衰竭病人恶性室性心律失常预防性用药的益处。,临床证据-胺碘困对恶性心律失常的预防作用,HOT,Hypertension Optimal Treatment该试验是迄今世界上最大规模的高血压治 疗试验研究，研究目的是为了寻找一个最佳的 降压水平，即血压降到一个怎样的最合适水平，才能把心血管疾病的危险性降到最低。HOT的 试验设计较以往的临床试验设计更严谨，研究 结果表明，在一个合理降压范围内，血压降得 越低越好。,临床证据-高血压最佳治疗方案（HOT-PLendil随机试验）,HOT研究结果还表

13、明，要想达到满意的血压控制，往往需要联合用药。长效钙拮抗剂（CCB）降压效果较肯定，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）对降压之外的其它临床指标可能起较大的作用，但在达到理想血压方面不足，常常需要联合用药，高血压病人的靶器官保护必须经过有效降压和改善其它临床指标两种途径来达到。,临床证据,临床证据-颈总动脉内膜切除术是否能降低,缺血性脑卒中的发生率曾有报道认为，颈总动脉内膜切除术可降低缺血性脑卒中的发生率。为验证这一手术的疗效，20世纪80年代初先后开展了以下三个多中心临床试验：欧洲颈动脉手术试验，有80个中心，1150例患者参加；北美颈内动脉剥离术临床试验（NASCET），有50个中心，659

14、例患者参加；美国退伍军人医疗中心试验（VA），有50个中心，189例患者参加。这几个多中心临床试验的最终结果肯定了手术的疗效，使之得以推广。,药理实验证明，受体阻滞剂可抑制心肌收缩，不利于充血性心力衰竭的改善。多中心临床试验肯定了受体阻滞剂的疗效，使临床决策由不用受体阻滞剂转为合理使用 受体阻滞剂。,临床证据-受体阻滞剂与充血性心力衰竭,有意识地、明确地、审慎地利用当前的最佳证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医 学意味着要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见。EBM实践就是通过系统研究，将个人的经验与能获得最佳外部证据融为一体。EBM强调，任何医疗决策的确定都要基于临床 科研所取得的

15、最佳证据，即临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策都应根据现有的最佳证据来进行。,EBM-概念,过去的医学实践也是基于证据的，但这个证据不是循证医学所特指的“现有最好的证据”。经验也是证据，但他们是不可靠的、低质量的证据。循证医学是一种有组织、有计划的集体行为。在应用证据时，要考虑病人的特殊性，并根据自己的临床经验，综合考虑各种因素，作出最合适的选择。当高质量的研究证据不存在时，前人或个人的实践经验是最好的证据。,EBM-医学实践的步骤（五步曲）,确定临床实践中的问题检索有关医学文献严格评价文献应用最佳证据，指导临床决策评估1-4项的效果和效率，不断改进,关键词 期刊检索系统 电子检索系统,确定拟弄清的临床问题,检索有关的医学文献,严格的文献评价,应用最佳成果与临床决策,评估效果、不断改进,疑难,重要发展提高,真实性,可靠性适用性,肯定最佳证据：临床应用无效或有害：停止废弃临床应用难定的证据：提供进一步研究,