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1、执业医师泌尿系统知识点串讲分享良心出品必属精品泌尿系统知识点串讲第一节:尿液检查一、血尿(一概念:1. 镜下血尿:在高倍显微镜下检查红细胞 3个/高倍视野2. 肉眼血尿:出血量超过 1ml/L(二原因 :初始血尿:前尿道病变终末血尿:膀胱三角区、后尿道、精囊、前列腺病变全程血尿:膀胱、输尿管及肾脏的疾病。记忆歌诀:终末前(前列腺后(后尿道精(精囊初(初始道(前尿道全(全程膀上(膀胱及膀胱以上(三根据来源分为:1、肾小球源性血尿:红细胞经肾小球滤过而形成,红细胞有变形性,即红细胞形态不一, 大小不一,全程无痛。2、非肾小球源性血尿:没有经过肾小球滤过所以形态大小一致。注:肾小球源性血尿与非肾小球

2、源性血尿的鉴别:看红细胞有没有变形性几种疾病血尿特点:(死死记住肾肿瘤:无痛全程血尿肾结核:终末血尿 +膀胱刺激征泌尿系结石:活动后腰背痛 +血尿相继出现二、蛋白尿(正常人为阴性,正常值:0-150mg/d(一概念 :1. 成人尿蛋白量 150mg/d 称为蛋白尿。2. 超过 3.5g /d 称为大量蛋白尿(肾病综合征(二分类在临床上分为:病理性和生理性蛋白尿。生理性蛋白尿:泌尿系统内无器质性病变,尿内暂时出现蛋白尿;病理性蛋白尿:高蛋白饮食导致的蛋白尿。蛋白尿分类记忆歌诀:两肾混合一分组1. 肾小球性蛋白尿:最常见的蛋白尿。肾小球的滤过膜有两个屏障,分别为:电荷屏障、分子屏障。(1损伤电荷屏

3、障出现选择性的蛋白尿,尿里边以白蛋白为主。(2损伤分子屏障(机械屏障出现非选择性的蛋白尿,尿里边以除了白蛋白以外的其他 大分子蛋白 (血浆蛋白 为主。2. 肾小管性蛋白尿:见于间质性肾炎,此类蛋白尿不会超过 2克。3. 混合性蛋白尿:肾小球和肾小管同时损伤。最常见的是糖尿病、系统性红斑狼疮; (混账 狼爱吃糖4. 溢出性蛋白尿:常见于多发性骨髓瘤;5. 分泌性蛋白尿:分泌性 IgA 蛋白尿(分手是为了爱情 ;6. 组织性蛋白尿:多为小分子量蛋白质。三.管型尿:有管型不一定代表有肾小球病变,正常人也有透明管型。 (一概念1. 管型是由蛋白在肾小管腔内凝固形成的。2.12小时尿中 5000个管型及

4、为管型尿 .记忆歌诀:急性急进肾小红; (红细胞管型见于急性肾炎、急进性肾炎肾盂间质肾源白; (白细胞管型见于肾盂肾炎、间质性肾炎上皮管型小管死; (上皮管型见于肾小管受损蜡样管型慢肾衰; (慢性肾衰管型也叫蜡样管型脂肪管型肾病综;颗粒管型全都来。 (颗粒管型见于各种肾炎、肾病四、白细胞尿,脓尿和细菌尿白细胞尿:高倍镜下白细胞超过 5个细菌尿:培养菌落计数超过 105(10万 /L第二节 :肾小球疾病一、概述急性肾炎和急性肾小球肾炎在做题时认为一回事,都与免疫有关。 (一发病机制:免疫多数肾小球是免疫介导性炎症疾病(二原发性肾小球疾病的临床与病理分类1. 原发性肾小球疾病的临床分类:(1急性肾

5、小球肾炎。(2急进性肾小球肾炎。(3慢性肾小球肾炎。(4隐匿性肾小球肾炎。(5肾病综合征。肾小球疾病病理学分类:(1轻微病变性肾小球肾炎。(2局灶性节段性病变。(3弥漫性肾小球肾炎:1膜性肾病2增生性肾炎:系膜增生性肾小球肾炎。毛细血管内增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎。新月体性肾小球肾炎。3硬化性肾小球肾炎。4未分类的肾小球肾炎(三确诊肾病的方式:肾活检。(四常见的临床表现:水肿,从眼睑开始。引起水肿的原因:大量蛋白尿,造成低蛋白血症,导致水肿。急性肾小球肾炎(最常见的肾病一、病因和发病机制(1病理类型:毛细血管内增生性肾小球肾炎(2常因 溶血性链球菌“致肾炎菌株” (常见为 A 组

6、 12型等感染所致;(3发病部位:上呼吸道感染(特别是扁桃体炎及皮肤(多位脓包疮 。(4发病机制:由 溶血性链球菌感染诱发的免疫疾病(也是自限性疾病 。急性肾小球肾炎 =上呼吸道感染 +血尿 +(儿童二、临床表现: 1-3周的上呼吸道感染病史,多见于儿童,男性多于女性。1. 肾小球源性血尿(最突出的临床表现 :100%的患者都有镜下血尿;40%患者可有肉眼血尿。2. 水肿:80%以上患者有水肿;3. 高血压:约 80%患者出现。4. 肾功能异常5. 免疫学检查异常:(1起病初期血清补体 C3下降:8周内逐渐恢复正常者,是肾小球肾炎;超过 8周还没有 正常者,必须进行肾活检确诊。 (考点(2血清

7、抗链球菌溶血素“ O ”滴度可升高,提示其近期内曾有过链球菌感染,并不能代 表有肾炎。三、诊断和鉴别诊断急性肾小球肾炎 =上呼吸道感染(特别是扁导体 +血尿 +C3下降, 8周内恢复诊断困难时用肾活检,临床指征为:少尿 1周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者;病程超过 2个月而无好转趋势者;急性肾炎综合征伴肾病综合征者。四、治疗原则1. 以休息对症为主:因为是自限性疾病所以绝对不能使用激素和细胞毒类药物。2. 治疗感染:可以用青霉素。3. 透析治疗:最好的方法。急进性肾小球肾炎(一概念急进性肾小球肾炎病理类型:新月体性肾炎(二常见病因及 RPGN 分型:(必考 1分型(抗肾小球基底膜(GBM

8、抗体型 :IgG 及 C3沿肾小球毛细血管壁呈线条样沉积; 型 (免疫复合物型 :血中存在循环免疫复合物, IgG 及 C3呈颗粒样沉积于系膜区和毛细 血管壁型(无免疫复合物型 :血中存在抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA 阳性记忆歌诀:型抗膜线条样、型复合颗粒状、型安卡非免疫。(三诊断与鉴别诊断急进性肾小球肾炎=急性肾小球肾炎(血尿、水肿、高血压 +肾功能短期急剧恶化(少 尿、无尿、氮质血症1. 诊断:肾穿刺标本中 50%以上的肾小球有大新月体 (新月体占肾小囊面积 50%以上 才 能确诊。2. 鉴别:是否有少尿、无尿、氮质血症急性肾小球肾炎:没有少尿、无尿;急进性肾小球肾炎:有少尿、无尿。(四

9、治疗原则 :可以短期用激素。RPGN 进展快,如能早期诊断,及时予以强化免疫抑制治疗,可改善患者预后。1. 血浆置换:型、型适用,是型首选的治疗方法。2. 甲泼尼龙冲击疗法(激素治疗 :对、型效果较好;3. 细胞毒药物(免疫抑制剂 :常用药物为环磷酰胺,不能做为首选和单独用,只有在激素 依耐和无效时才用。慢性肾小球肾炎(一临床表现主要表现为血尿、蛋白尿,可伴有水肿、高血压、肾功能不全,急性肾炎病情迁延(1年以上 ,肾功能逐步恶化,进入尿毒症。(二诊断和鉴别诊断:记忆:慢性肾小球肾炎=急性肾小球肾炎病情迁延(1年以上(三治疗以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善临床症状、防治并发症为目的。不以消除尿

10、蛋白及血尿为目的。1. 饮食限盐:慢性肾小球肾炎低蛋白饮食。2. 积极控制血压:尿蛋白小于 1g /d 血压控制目标为 130/80mmHg 以下尿蛋白大于 1g /d ,应小于 125/75mmHg 。记忆:大女人爱我(25亲我(75 ,小女人是三(130八(803. 药物:首选具有保护肾脏的药物 ACEI (但高血钾,血肌酐大于 350的不用肾病综合征以血尿起病的是肾炎肾炎临场表现:血尿;肾病的临床表现:蛋白尿;做题诀窍:血尿、蛋白尿、高血压:以血尿起病的是肾炎;蛋白尿、血尿、高血压:以蛋白尿起病的是肾病。(一诊断标准:前两条必备,特别是第一条!1. 大量蛋白尿(尿蛋白定量超过 3.5g

11、/d ;做题时,只要尿蛋白超过 3.5g 就是肾病;尿蛋白少于 3.5g 就是肾炎。2. 血浆白蛋白低于 30g /L3. 水肿。4. 高脂血症。肾病综合征分型:(二继发性肾病综合征的原因及主要特点1. 青少年继发性肾病综合征的原因及特点:(1过敏性紫癜肾炎:好发于青少年。(2系统性红斑狼疮肾炎:好发于青壮年女性。(3乙肝病毒相关肾炎:可发生在任何年龄。2. 中、老年继发性肾病综合征的原因及特点(1糖尿病肾病:是继发性肾病综合征最常见的类型,临表:水肿和蛋白尿。见于病程 10年以上的糖尿病的中老年。(2肾淀粉样变:肾活检有肾内淀粉样物质沉积,临表:持续性蛋白尿。(3骨髓瘤性肾病 浆细胞恶性增生

12、;临表:骨痛、扁骨 X 线片可见溶骨表现;血清单株球蛋白增高,蛋白电泳有 M 带,尿本周蛋白阳性。(三治疗:首选:糖皮质激素通过抑制免疫反应及免疫介导的炎症反应减少渗出、 细胞增生和浸润, 改善肾小球基底 膜的通透性,抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌达到利尿消肿,减少、消除尿蛋白的目的。(1 开始用量要足:常用药物是泼尼松, 1mg/(kg d , 常用量为每日 4060mg 清晨顿服。(2足量用药时间要够长:一般为 68周(短期治疗有效者,亦应坚持此期限 ,必要时 可延长到 12周。 短期治疗无效也要坚持到这个时间!(3治疗有效者要缓慢减药:总疗程一般不少于 1年,有的患者需应用更长时间。3.

13、糖皮质激素治疗后的反应患者用药后可出现三种不同结果:(1激素敏感用药后病情缓解。(2激素依赖用药后有效但于减药过程中经常出现病情反复。(3激素无效。(四免疫抑制剂及其他治疗 用于激素依赖用药和激素无效的(五并发症的防治1. 感染:最常见的并发症2. 血栓和栓塞并发症:肾静脉(当血浆白蛋白 20g/L时提示高凝状态,需抗凝治疗3. 急性肾衰;4. 脂肪代谢紊乱致心血管并发症。IgA 肾病一、概念及诊断依据以系膜区显著性 IgA 沉积为特征的以系膜增殖为主要病理改变的一组肾小球疾病。 IgA 肾病是肾小球源性血尿最常见的原因。二、临床表现1. 年轻人常见, 80%分布在 1635岁。2. 发病前有

14、上呼吸道、肠道感染,感染后数小时至 1周内出现血尿。3. 血尿突出,近 100%有镜下血尿, 40%患者有肉眼血尿,血尿程度常与上呼吸道、肠 道感染相平行。4. 约 40%患者可有一过性血 IgA 增高。记忆:一种肾病只有血尿,没有水肿、蛋白尿和高血压,就是 IgA 肾病。第四节:泌尿、男性生殖器感染尿路感染分为:上尿路感染(肾盂肾炎 :全身症状和白细胞管型为主要表现;下尿路感染(膀胱炎 :膀胱刺激征为主要表现。一、急性肾盂肾炎一.病因和发病机制急性肾盂肾炎最常见的致病菌是:大肠杆菌(革兰氏阴性杆菌发病机制:女性多见(1上行感染:最常见,由于机体抵抗力下降,尿道黏膜损伤或刺激,细菌毒力强等原因

15、。(2血行感染 由肾皮质开始沿肾小管向下扩散至肾乳头,肾盂等(3直接感染(4淋巴道感染二.病理解剖(1肾小管上皮细胞不同程度的肿胀,坏死,脱落,肾间质水肿。(2肾小球没有形态学改变(肾小球没有病变三.诊断与鉴别诊断急性肾盂肾炎 =发热 +腰部疼痛 /肾区叩击痛 +膀胱刺激征 +白细胞管型(1真性菌尿的意义 :清洁中段尿细菌定量培养:(杆菌 105/ml称为真性菌尿104/ml-105/ml为可疑阳性,需复查104/ml可能为污染球菌(如链球菌 :细菌量在 100010000/ml即有诊断意义杆菌:细菌量在 100000/ml即有诊断意义记忆歌诀:打高尔夫的比踢足球的工资高 10倍(2上下尿路感

16、染的鉴别:上尿路感染(肾盂肾炎 下尿路感染(膀胱炎一般有发热等全身症状和腰痛、肾区叩痛 膀胱刺激征白细胞管型或抗体包裹细菌阳性 阴性膀胱冲洗灭菌法尿培养阴性3天短程抗菌治疗有效者,但又复发 3天短程抗菌治疗有效,无复发四、治疗1. 主要是用抗生素:首选喹诺酮类,如果没有就选头孢菌素,最少要用 2周。去甲万古霉素和亚胺培南一西拉司丁钠 (泰能 适用于难治性院内感染及免疫缺陷者的肾盂 肾炎。二、慢性肾盂肾炎一.诱因尿路梗阻:前列腺肥大,泌尿系异物(结石 、肿瘤,尿道狭窄,包皮过长,妊娠子宫压 迫输尿管等梗阻因素,引起尿流动不畅,易导致细菌停留繁殖而引起炎症;泌尿系畸形或结构异常:肾盂、输尿管先天发

17、育异常,多囊肾,马蹄肾,膀胱输尿管反流 等结构或功能异常均易于感染;机体免疫功能降低:如长期卧床的慢性病、 先天性或后天性免疫缺陷, 糖尿病, 长期应用 糖皮质激素或免疫抑制剂,慢性肝病,肿瘤,血液病等,均可导致机体抵抗力下降而易发生细菌感染;尿道口及其周围炎症二、病理解剖:慢性肾盂肾炎:肾小管、肾间质的慢性化脓性炎症(没有累及肾小球 。三、诊断标准1、反复发作时间超过半年2、有以下三条中的一条: 静脉肾盂造影:肾盂肾盏变形变窄; 肾外形:表面凹凸不平、两肾大小不等;持续性肾小管功能受损:浓缩功能减退、 夜尿增多、 晨尿比重和渗透压降低、 肾小管酸化 功能减退。四、治疗1、两种抗生素联合应用:

18、2-4周;2、无效后药敏试验,把敏感抗生素分成 2 4组:轮流应用 2-4个月。做题诀窍:尿频、尿急、尿痛:肾结核、膀胱炎、前列腺炎、肾盂肾炎;肾小球肾炎不会有膀胱刺激征:做题时, 只要出现膀胱刺激征, 必须先把肾小球肾炎排除掉。 考点:膀胱刺激征 +全身症状明显=肾盂肾炎膀胱刺激征 +全身症状不明显 =急性膀胱炎膀胱刺激征 +终末血尿=肾结核(终末刺激核三、急性膀胱炎一、临床表现临床表现发病突然,全身症状不明显,以膀胱刺激征(尿频、尿急、尿痛为主。二、治疗抗菌药:分单剂和三日疗法。四、无症状性细菌尿1、患者有细菌尿而无症状者,不需要治疗。2、学龄前儿童、老年人(大于 75岁 、妊娠妇女,需要

19、治疗但是不用抗生素治疗,要用抑 菌药,不用杀菌。五、前列腺炎主要掌握:一、急性细菌性前列腺炎:它的表现有寒战和高热,尿频、尿急、排尿痛。会阴部坠胀痛, 禁忌作前列腺按摩或穿刺!二、慢性前列腺炎尿道口“滴白”=慢性前列腺炎并发症可以有:可表现变态反应如虹膜炎、关节炎、神经炎、肌炎、不育等第五节:肾结核(考点1、肾结核绝大多数起源于肺结核;2、只要是结核就有低热盗汗;3、慢性膀胱刺激征 +终末血尿=肾结核。一.病理1、病理肾结核:结核杆菌经血行播散进入双肾皮质层肾小球血管丛中,形成多发性微小结 核病灶。特点:有结核感染,无症状(但在尿中能查到结核杆菌 。2、临床肾结核:特点:有结核感染,有症状。3

20、、肾自截:特点:肾内有结核杆菌,但没有膀胱刺激征(输尿管堵塞或断了,结核杆菌进不到膀胱,膀 胱刺激征消失,但是肾里面还有结核杆菌 。4. 膀胱挛缩:膀胱容量 265mol /L 、育龄妇女输尿管下段结石。3. 开放手术:大于 2.5cm ,有尿路梗阻的,结石太大的,体外震波碎石不能做,我们就做开 放手术。4. 双侧肾及输尿管结石的治疗:双侧肾结石时,先处理容易取出且安全的一侧;双侧输尿管结石时,一般先处理梗阻严重侧;一侧肾结石,另一侧输尿管结石时,先处理输尿管结石。5. 肾部分切除术:适用于结石位于肾的一极,或扩张、引流不畅的肾盏内,或有多发性砂石 状结石,不切除肾组织不易去除干净时。6. 肾

21、功能极差, 梗阻严重, 全身情况不良, 宜先行经皮肾造瘘, 病人情况改善后再处理结石。 三.膀胱结石(一临床表现:膀胱刺激征 +排尿突然中断 =膀胱结石膀胱结石最重要的临床表现:排尿突然中断, 疼痛放射至远端尿道及阴茎头部, 伴有排尿困 难及膀胱刺激征,小儿常用手搓拉阴茎,跑跳或改变排尿姿势后,使疼痛缓解后继续排尿。(二诊断首选:B 超确诊:膀胱镜检查:能直接见到结石,并可发现膀胱病变。第七节:泌尿、男生殖系统肿瘤考点:各种肿瘤起源于什么细胞,肿瘤的分级。我国泌尿、男生殖系统肿瘤中最常见的肿瘤是:膀胱癌,其次为肾癌。一、肾癌肾癌最常见的病理类型是:透明细胞癌,肾癌起源于肾小管上皮细胞。一、临床

22、表现早期没有症状。肾癌的三大典型表现:血尿、疼痛和肿块;血尿是主要表现,呈间歇无痛肉眼血尿,出现血尿说明肿瘤已侵入肾盏、肾盂。注:血尿 +疼痛 =上尿路结石二、诊断1.B 超:是常用的无创伤性检查,需配合 CT 或肾动脉造影检查(早期最简单的方法2. 静脉尿路造影(IVU 可见肾盏肾盂不规则变形、狭窄、拉长、移位3.X 线检查:泌尿系统平片(KUB 可见肾外形增大,不规则。4.CT :是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。5. 确诊活检,没有活检就选 CT.注:最可靠的影像学方法:CT ;最可靠(最好、确诊的方法:活检。三、治疗肾癌最主要的治疗方法:根治性肾切除术(肾癌根治术 ,切得多,除了肾还包

23、括附近其他 器官。5年生存率:早期局限在肾内肿瘤可达 60%-90%二、肾盂癌一、病理病理类型:起源于移行细胞乳头状肿瘤(也叫移行细胞乳头状癌 。注:膀胱癌也是移行细胞乳头状肿瘤。二、临床表现早期表现为间歇无痛性肉眼血尿(这个不特异 ,三、诊断首选逆行肾盂造影1. 逆行肾盂造影:可见肾盂内充盈缺损(指占位性病变,造影剂打不进去2. 膀胱镜:可见输尿管口喷血。肾盂内充盈缺损 +输尿管口喷血=肾盂癌四、治疗手术切除:患肾及全长输尿管(包括输尿管开口部位的膀胱壁 。三、肾母细胞瘤小儿沁尿系最常见的肿瘤 5岁以下的小孩 +腹部包块=肾母细胞瘤肾母细胞瘤是经腹行换肾切除术,配合化疗和放疗综合治疗效果最好

24、的小儿恶性实体肿瘤, 可显著提高 5年生存率。四、膀胱肿瘤(泌尿系统最常见的肿瘤一、病理:起源于移性上皮细胞,其中绝大多数为移行细胞乳头状癌 TNM 分期:(考点记忆歌诀:1固 2肌 3周 4转1固:T1期浸润粘膜固有层2肌:T2a 期浸润浅肌层T2b 期浸润深肌层3周:T3期浸润周围组织4转:T4期浸润到其它器官表浅膀胱癌临床分期:Tis (原位癌 、 Ta 、 T1期肿瘤为浅表膀胱癌记忆歌诀:表(表浅膀胱癌姐爱(Ta 我(Tis 一(T1次二、临床表现血尿:膀胱癌最常见和最早出现的症状,常表现为间歇性无痛性全程肉眼血尿。三、诊断一个中老年出现无痛性肉眼血尿,应首先想到泌尿系肿瘤的可能X 线

25、:膀胱造影可见充盈缺损(占位性 ,浸润膀胱壁僵硬不整齐首选:B 超确诊:病理活检(膀胱镜活检四、治疗小于 T1期:我们选择经尿道膀胱肿瘤电切肿瘤大,多发,反复发,分化不良,浸润较深, T3首选:我们就用膀胱全切剩下的我们就选膀胱部份切除。总结:T1用电切; T3用全切;其他的部份切五、前列腺癌一、临床表现1、前列腺癌是男性老年人常见,一般没有症状。2、只有肿瘤较大时可以表现为下尿路梗阻症状,如尿频、尿急、尿流缓慢、尿流中断、排 尿不尽、甚至尿潴留或尿失禁血尿少见。二、诊断1、检查方法:直肠指检、经直肠 B 超检查和血清前列腺特异性抗原测定(PSA (只要题 目中提到 PSA 就要想到前列腺癌2、确诊:穿刺活检3、前列腺癌容易骨转移;三、治疗1、首选手术治疗;2、局限的 I 期癌、 75岁以上患者不需手术,保守治疗。六、睾丸肿瘤1、婴幼儿最长见的泌尿系统肿瘤:卵黄囊肿