肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗中国专家指南主要内容.docx

1、肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗中国专家指南主要内容肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗中国专家指南主要内容血栓栓塞性疾病主要包括以下几个方面：1. 动脉血栓栓塞性疾病，包括急性冠脉综合征、心房颤动、动脉缺血发作、卒中等；2. 静脉血栓栓塞性疾病： 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE），包括深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）等。VTE 是肿瘤的重要并发症之一，发生率为 4% 20%，也是导致肿瘤患者死亡的原因之一。肿瘤患者 发生 VTE（包括 DVT 和肺栓

2、塞）的风险比非肿瘤患者高数倍。住院和接受积极治疗的肿瘤患者是 VTE 发生的高危人群 。国外循证医学研究发现，肿 瘤患者发生血栓的风险升高 4.1 倍，而化疗者则升高 6.5 倍 。在所有 VTE 患者中，肿瘤患者占 20%，其 中接受化疗的患者约占所有 VTE 患者的 13 %。由 于风险如此之高，2010 年中国临床肿瘤学会（CSCO）及哈尔滨血液病肿瘤研究所制定了中国肿瘤相关 静脉血栓栓塞症的预防与治疗专家共识。经过 5 年多的临床实践，已引起肿瘤相关专业人员的重视，成为肿瘤并发 VTE 诊治的指导性文献。2014 年 8 月 国内临床肿瘤及血液学和止血血栓专家对肿瘤患者 VTE 的发生

3、率、危险因素、预防方法与治疗原则进行 了更新，编成 2015 年中国共识指南，供临床血液及肿瘤医师参考。1. 肿瘤与 VTE VTE 是包括 DVT 和 PTE 在内的一组血栓栓塞性疾病。DVT 好发于下肢深静脉，腘静脉以上部位的近端 DVT 是 PE 栓子的重要来源 。PTE 指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理特征 。1.1 肿瘤相关 VTE 的高危因素恶性肿瘤本身即为 VTE 的重要高危因素 。恶 性肿瘤细胞及其产物与宿主细胞相互作用造成高凝状态，导致机体防御血栓形成的功能减低 。恶性肿瘤患者多有凝血机制异常，表现为 FDP 增高、

4、血小板增多、血小板聚集功能亢进、纤维蛋白溶解低下和高 FIB 血症等。肿瘤患者发生 VTE 的风险较非肿瘤患者至少增加 46 倍，并导致其生存率显著下降。 国内一项单中心临床资料分析显示，9 年内 201 例 VTE 患者中有 57 例（28.4%）基础疾病为肿瘤 。若无有效的预防措施，因肿瘤而行外科手术的患者中，DVT 和近端 DVT 的发生率分别高达 40 %80 % 和 10 %20 %。而肿瘤大手术患者中 PE 的发生率为 4%10%，致命性 PE 的发生率为 1 %5 %。根据 尸检资料，各系统肿瘤患者 PE 发生率如下：胰腺癌 35 %，肺癌 20 %，泌尿系统癌 19%，结肠癌

5、15 %，胃癌 16 %，乳腺癌 15 %。北京协和医院 20022008 年 43967 例实体恶性肿瘤住院患者中有 120 例（0.27%）发生 PE，尤其以胰腺癌、肺癌、卵巢癌、乳腺癌、肝癌的 PE 发生率较高 。同时，恶性肿瘤患者如应用化疗药物也可引起血管内皮细胞的毒性反应及损伤，如环磷酰胺、甲氨蝶呤、丝裂霉素等可使 PC 缺乏，AT 减少 ；而某些抗血管生成抑制治疗（如贝伐单抗、 沙利度胺、来那度胺、恩度）的 VTE 发病率升高 。肿瘤压迫血管腔、患者长期卧床等因素也可以促使血栓形成 。复旦大学附属中山医院肝癌研究所樊嘉教授回顾分析了 1269 例因肝癌行肝切除患者的临床资料，其中

6、5 例患者发生了门静脉血栓（PVT）。 PVT 的诊断由至少 1 项影像学检查证实 。回顾分析该所 2009 年 1 月至 2010 年 3 月 5 例原发性肝癌切除术后 PVT 形成患者的临床资料，包括患者的人口 统计学特征、手术方式、术后临床化验指标、相关的影像学检查结果、临床处理及预后。结果显示，原发性肝癌切除术后 PVT 形成的发生率为 0.4%（5/1 269），均发生在术后 1 周内，以丙氨酸氨基转移酶、天冬氨 酸氨基转移酶和乳酸脱氢酶短时间内急剧升高为初发表现。除 1 例门静脉右支部分血栓形成予抗凝治疗后生存，其余 4 例门静脉主干血栓者经抗凝治疗及肠系膜上动脉置管间接溶栓治疗无

7、效，均于血栓形成 2 周内死亡。结论为 PVT 形成是原发性肝癌切除术后一种少见的、致命的血管并发症，其确切的发病 机制、预防及治疗方法需重视和进一步研究 。哈尔滨血液病肿瘤研究所应用沙利度胺治疗多发性骨髓瘤时发现，口服阿司匹林 75100 mg/d 对预防 VTE 具有较好的疗效，未用阿司匹林组的患者 VTE 发生 率为 3.4 %，而应用组仅为 0.4 %，这一结果已被美国国立综合癌症网络（NCCN）指南引用。上海胸科医院陆舜教授观察了 1 001 例肺癌患者中 VTE 的发生率在手术后的 1、3、6、12 和 30 个月分别为 2 %、3 %、 4%、5 % 和 5.3 %。COX 回归

8、分析显示，不完全切除术患者与完全切除术患者发生 VTE 的风险比是 9.867（95%CI：5.27518.459，P 0.001）。接受血管生成抑制药物治疗的患者与未接受此治疗的患者相比发生 VTE 的风险比为 3.472（95% CI：1.7616.845，P 0.001）。接受表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）治疗的患者与未接受此治疗的患者相比，发生 VTE 的风险比为 2.808（95%CI：1.4395.479，P = 0.002），D-Dimer 增高的患者与 D-Dimer 水平正常的患者相比，发生 VTE 的风险比为 7.520（95%CI： 3.96814.

9、250，P85 分）者 90 d 的病死率分别是 2% 和 19%。注：临床实践药物预防还应遵循药物说明书和各国药物审批情况；FaI 为活化因子抑制剂新版指南增加了如下要点：（1）来源于循证医学的基础知识和概念：包括患者的意愿和倾向、胃肠外抗栓药物、口服抗栓药物（抗凝药物、抗血小板药物、新型抗栓药物）、抗凝治疗的循证医学管理建议等。维生素 K 拮抗剂（VKA）多年来作为唯一可用于临床使用的静脉和动脉血栓栓塞事件的一级和二级预防的口服抗凝药物仍然备受关注。新型口服抗凝血剂药物，包括直接凝血酶抑制剂（如达比加群酯）和直接 Xa 因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班等），部分适应证已被批准。（2）血栓预

10、防问题：包括外科与内科患者血栓预防的结局事件监测的方法，非外科手术患者、非骨科外科手术患者、骨科手术患者的血栓预防问题等。（3）不同情况下的抗栓与溶栓治疗问题：包括 VTE、PE 的抗栓与溶栓治疗；易栓症、新生儿与儿童及肿瘤患者的抗栓治疗等。（4）其他：转手术期抗栓治疗策略、DVT 的诊断、HIT 的预防与治疗。（5）肿瘤患者的抗凝治疗问题：a. 肿瘤患者下肢 DVT 推荐 LMWH 治疗，其优于 VKA 治疗；不能应用 LMWH 治疗，建议以 VKA 进行长期治疗。b. 处于肿瘤活动期的下肢 DVT，若出血风险不高，推荐延长抗凝时间（1B 级）优于 3 个月抗凝，若有高出血风险，建议延长抗凝

11、时间（2B 级）。c. 急性 PE 患者的初始抗凝治疗推荐初始胃肠外抗凝（LMWH、磺达肝癸钠、静脉或皮下注射 UFH）（1B 级）。d. 处于肿瘤活动期的 PE 患者，如果出血风险为低中度，推荐延长抗凝时间效果，优于仅 3 个月抗凝治疗（1B），如果出血风险为高度，建议延长抗凝时间（2B 级）。应注意所有延长抗凝治疗的患者，需定期评估是否继续抗凝（比如每年 1 次）。e. 肿瘤合并 PE 患者，建议应用 LMWH，优于VKA（2B 级）；若不应用 LMWH，建议长期应用 VKA，优于达比加群和利伐沙班（2C 级）。VTE 患者应用达比加群或利伐沙班，与应用 VKA、LMWH 相比，除了减少患

12、者负担，还可能获得较好的临床疗效。指南完善期间（2011 年 10 月），药物进入市场后的安全性研究并未进行。由于缺少当时的相关资料且新资料迅速出现，对于 VKA、LMWH 优于达比加群和利伐沙班，我们给予弱推荐，且对于其中一种新药是否优于另一种无推荐意见。肿瘤患者 VTE 风险因素较多，经参考 NCCN、美国临床肿瘤学会（ASCO）、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南，结合我国实际情况筛选出中国肿瘤患者 VTE 风险因素，供参考（表 6）。2014 年新英格兰医学杂志（NEJM）刊出的 1 篇肿瘤患者 VTE 预防综合和循证医学分析认为，肿瘤患者静脉血栓的发生风险是正常人的 47 倍。这一风险

13、在特定类型的实体瘤和血液肿瘤患者中更高，放化疗、手术以及转移性疾病或遗传性易栓症等因素也可增高血栓风险。研究提示 VTE 相关机制包括肿瘤产生的黏蛋白、TF 相关因素、半胱氨酸蛋白酶，这些因素导致了血栓和局部缺氧的形成。VTE 是肿瘤患者死亡的第二大病因，并且发生血栓栓塞的肿瘤患者的总体病死率增高。一项研究发现，这些患者的 1 年生存率仅为无栓肿瘤患者的 1/3。肿瘤相关血栓的发生率有所增高，可能是由于治疗手段的改善而使得患者获得长期生存、积极的治疗方案具有促凝作用、人口老龄化趋势和血栓检出率增高。静脉血栓的诊治日益受到重视。2008 年美国卫生部门号召预防 DVT 和 PE，现已有多个评估项

14、目启动。医学研究院宣布住院期间发生的 VTE 为医疗过失。美国医疗保健研究与质量管理署发表声明，认为提供 VTE 的预防性治疗是最重要的措施。尽管缺乏证据，多数住院和手术的肿瘤患者愿意接受预防性抗凝治疗。在门诊患者中根据经验应用预防性抗凝治疗尚具有争议。关于 VTE 最大的预防性治疗试验，PROTECHE 试验和 SAVE-ONCO 试验显示，接受化疗的肿瘤患者 VTE 发生率降低。关于静脉血栓高风险的肿瘤患者，如胰腺癌，小规模试验显示应用预防性治疗后静脉血栓发生率降低幅度更大。但是关于预防性治疗对患病率、死亡率和费用的影响尚无细致的研究。1.2 肿瘤相关 VTE 的发生风险和发生率VTE 的

15、发生风险受多种因素的影响，包括肿瘤类型、治疗方案和有无其他伴随疾病。Khorana 等进行了一项前瞻性观察性研究，包括约 2700 例肿瘤患者，旨在建立 1 个静脉血栓风险评分模型。分值为 07，得分越高提示静脉血栓风险越高（表 1，表 2）。根据模型，中位时间 2.5 个月内，低风险患者（0 分）的静脉血栓发生率为 0.3%，中度风险患者（12 分）的血栓发生率为 2%，而高风险患者（ 3 分）的血栓发生率为 6.7%。Khorana 等及其他人的研究进证明了这一模型的有效性。在 PROTECHT 和 SAVE-ONCO 试验中，肿瘤患者被随机分到静脉血栓预防组和安慰剂组，但并未提前根据血栓

16、发生风险情况分组，安慰剂组的总体 VTE 风险较低，发生率为 3%4%。PROTECHT 试验将 1 150 例门诊肿瘤患者随机分配到低分子肝素组和安慰剂组，肝素组动静脉血栓事件降低了 50%。SAVE-ONCO 试验共纳入 3 212 例接受化疗的局部晚期实体瘤患者或转移性患者，随机分配接受预防性剂量的 Semuloparin 或应用安慰剂。Semuloparin 组 VTE 发生率为 1.2%，安慰剂组为 3.4%。近期一项纳入 27 479 例患者的回顾性研究发现，化疗 3.5 个月后静脉血栓发生率为 7.3%，在第 12 个月累积增加到 13.5%。另一项回顾性研究中，70% 诊断为无

17、症状 PE 的肿瘤患者出现了癌症自身或治疗引起的胸部症状。一项研究比较了由于偶然发现 PE 而接受抗凝治疗和由于 PE 症状而接受抗凝治疗的患者，发现两组的临床结局如周期性 VTE、出血和病死情况差异无统计学意义。这 2 项研究都证实了抗凝治疗对 2 种 PE 患者带来的获益相当。尽管预防性抗凝治疗与门诊肿瘤患者的静脉血栓发生率降低显著相关，但绝对风险的差别却很小，且研究未发现生存获益。PROTECHT 和 SAVEONCO 两项试验也未发现预防组和对照组的出血情况有明显差别。门诊肿瘤患者其他的 VTE 风险还包括长期制动、激素治疗和血管生成抑制剂的应用。是否应用预防性抗凝治疗时需考虑的因素还

18、包括 DVT 史、肿瘤或腺病引起的血管压迫和遗传性易栓症。血液肿瘤和胰腺癌患者具有类似的 VTE 高风险；然而，由于骨髓受累和骨髓抑制性化疗的应用，血液肿瘤患者中出血风险可能更高。这些患者在临床试验中一般被排除在外，个体化评估血栓和出血风险有利于制定正确的临床决策。预防剂量的抗凝治疗引起的出血风险应该低于急性 VTE 时的完整剂量的抗凝治疗。门诊接受化疗和预防性抗凝治疗的肿瘤患者需要密切关注，如果发现肾功能或血小板计数改变提示有出血风险，应及时停止抗凝治疗。所有的指南均有指出，若血小板计数低于 50109/L 时需停止任何剂量的抗凝药物；然而，对于血栓风险极高的患者，若血小板计数大于 3010

19、9/L 仍可以继续预防性抗凝治疗。2 . VTE 的诊断2.1 诊断流程 (见图 1)。注：a应用影像学检查的建议反映了其在无 DVT 既往史患者的初始诊断检查中的重要性；b肿瘤患者 VTE 预防及治疗方案（表 4）图 1 为深静脉血栓和浅静脉血栓的诊断流程2.2 诊断与评价（1）DVT 典型症状包括疼痛、静脉血栓形成的同侧下肢远端水肿和沉重或锁骨上区水肿，但并非所有病例均存在上述症状。如果出现任何急性 DVT 症状和（或）体征，临床上应高度怀疑 DVT。D-Dimer 检验用于肿瘤患者的 DVT 诊断可靠性有限，肿瘤患者 D-Dimer 均升高。这时应考虑应用 PC，如 PC 下降应该考虑高

20、凝的可能。推荐患者尽可能接受血管超声检查。多普勒静脉超声检查是初步诊断 DVT 的首选静脉影像学方法。多普勒超声可以进行静脉加压分析和静脉血流多普勒成像，目前认为血管加压检查评估更权威。如果超声检查结果阴性或不确定，并且临床上持续高度怀疑 DVT，建议采取其他成像方法（按优先顺序排列）a. 造影剂增强计算机断层扫描（CT），即间接 CT 静脉造影，但该方法需要浓度相对较高的造影剂。b. 磁共振成像（MRI，MR 血管造影），可以敏感而特异性地评价盆腔静脉和腔静脉，且无需使用造影剂。c. 静脉造影是 DVT 诊断的金标准。确诊 DVT 患者在抗凝治疗期间和治疗后，临床上应监测抗凝治疗的疗效。随访

21、检查及影像学评价能让医生及时发现接受抗凝治疗患者的血栓进展和治疗成功后的 DVT 复发。（2）浅表血栓性静脉炎 浅表血栓性静脉炎的诊断主要根据临床症状（如触痛、红斑；浅静脉相关性坚硬条索）和超声检查 DVT 的阴性结果。症状进展期间，应进行随访影像学评价。对于大隐静脉和股总静脉的隐股交界处（交界处 2 cm 内）血栓的患者，鉴于累及深静脉系统和栓塞的风险，应接受 DVT 的治疗。本共识中，浅表血栓性静脉炎的定义不包括周围导管相关性血栓症。(3) PE 典型的临床症状包括不明原因的呼吸急促、胸痛、心动过速、情绪不安、呼吸急促、晕厥、血氧饱和度下降，但并非所有 PE 都存在这些临床典型症状。不推荐

22、 D-Dimer 检验用于肿瘤患者的 PE 诊断，应进行 PC 的监测。X 线胸片或心电图都不足以敏感或特异地诊断 PE。但 X 线胸片有助于诊断合并症或有相似临床表现的疾病，也有助于解释肺通气 / 灌注扫描的结果。心电图（ECG）可提供有关现有心脏疾病和 PE 相关性改变的信息。而且，大面积 PE 患者可见胸前导联 T 波倒置。建议 CT 血管造影（CTA）检查作为初步诊断 PE 的首选成像方法，它能够间接评价肺血管。PE 诊断的影像替代方法包括：a. 肺通气 / 灌注扫描；b . 肺血管造影。肺通气 / 灌注扫描结果正常基本上能够排除 PE。根据中等概率的肺通气 / 灌注扫描结果，老年患者

23、比年轻患者更有可能得到确诊。中等和低概率的肺通气 / 灌注扫描结果缺乏诊断功效，应考虑为不确定性。高概率的肺通气 / 灌注扫描并不保证能在治疗开始之前得到进一步的确诊。如果肺通气 / 灌注扫描结果不能确诊 PE，应评估患者 DVT 的可能性，如前面所述，最好使用超声检查。如果超声结果为阴性，而且 PE 的临床疑似性较低，则不太可能为 PE。曾作为诊断 PE 金标准的有创性肺血管造影（直接肺血管造影）现今已不常用。少数情况下，这种方法可以联合血栓提取或溶栓治疗。3 . VTE 的预防和治疗3.1 肿瘤相关 VTE 的预防 ( 见图 2 和图 3）。注：a对于肿瘤患者，D- 二聚体的诊断效力有限，

24、可加入蛋白细胞，如蛋白细胞下降则为高凝图 2 为肺栓塞的诊断流程注：a应适当测量患者弹力袜压力并监测不良反应，特别是患周围神经疾病的活动受限患者；b大多数数据来自于外科患者；外推至内科患者人群；c见出院后患者和能走动的高危肿瘤患者的 VTE 预防（图 4）图 3 为院患者的静脉血栓栓塞症预防注：a高风险的腹部或盆腔癌手术患者包括行消化道恶性肿瘤手术的患者、静脉血栓栓塞病史的患者、麻醉时间超过 2h、卧床休息 4 d、晚期疾病和年龄大于 60 岁的患者；b对于接受具有高度血栓形成风险的抗血管生成治疗的特殊患者，即接受沙利度胺 / 来那度胺和高剂量地塞米松（480 mg/ 月），或阿霉素或多个药物

25、联合化疗的多发性骨髓瘤患者，或伴有 2 个或以上独立风险因素的骨髓瘤患者，推荐预防性使用低分子肝素或华法林（调整至 INR 23）。对于伴有 1 个或以下独立风险因素的骨髓瘤患者可使用阿司匹林 75325 mg，每日 1 次图 4 出院后患者和下床活动的高危肿瘤患者的静脉血栓栓塞症预防（1）机械性预防对于住院的肿瘤患者，在没有机械性预防禁忌证（如外周动脉疾病、开放性伤口、充血性心力衰竭、急性浅表静脉或 DVT 等）的情况下，应考虑采用静脉加压装置（VCD）进行机械性预防。静脉加压装置的主要优势之一是不存在相关的出血风险。但是，缺点为可能干扰活动和必须保持设备在附近。分级加压弹力袜作为一种机械性

26、预防方法，可与 VCD 联合使用。（2）药物预防 a. 鼓励对所有住院肿瘤患者进行 VTE 风险评估。前面列出了较常用的 Khorana 评分和 Caprini 评分系统及 VTE 风险分析，其优势在于个体化评估患者 VTE 风险，并根据不同的评分结果提出抗凝建议。对于无抗凝治疗禁忌的肿瘤住院患者（或临床疑似肿瘤患者），若患者的活动量不足以减少 VTE 的危险（例如卧床）或属于 VTE 高危患者，则应进行预防性抗凝治疗。抗凝治疗应贯序整个住院期间。推荐药物列于附表（表 4）。比较不同抗凝治疗方案对肿瘤患者 VTE 预防作用的研究并没有明确哪个方案的疗效更加卓越。b . 肿瘤患者出院后仍然存在

27、VTE 风险。在一些外科和内科肿瘤患者中，VTE 风险非常高，应在门诊患者中考虑 VTE 的预防性治疗。因此推荐高危肿瘤手术患者延期使用（长达 4 周）VTE 预防性治疗。虽然无数据支持内科肿瘤患者延长门诊预防性治疗，但对于接受高凝风险化疗方案的患者，也应考虑给予预防性抗凝。研究显示，多发性骨髓瘤患者接受血管生成抑制剂（如反应停或来那度胺）联合地塞米松或含阿霉素化疗方案治疗时，将导致 10%20% 的 VTE 发生率。推荐的抗凝药物列于表 4。3.2 肿瘤相关 VTE 的治疗对于不合并抗凝禁忌证的肿瘤患者，一旦确诊 VTE，应立即开始治疗（疗程 57 d），可以使用低分子肝素、普通肝素（静脉给

28、药）或磺达肝癸钠。对于合并 VTE 的肿瘤患者，低分子肝素长期治疗效果更佳，因此急性期治疗采用低分子肝素更加可取，除非急性期存在药物禁忌证。如果采用华法林作为长期用药，那么应该有 1 个短期的、至少 57 d 的过渡期，在此期间，联合使用注射用抗凝药物（如普通肝素、低分子肝素或磺达肝癸钠）与华法林，直至 INR 2。肿瘤 DVT 患者应接受 36 个月以上的低分子肝素或华法林治疗，而合并 PE 的患者应接受 612 个月以上的治疗。推荐低分子肝素单药治疗（不联合华法林）用于近端 DVT 或 PE 的长期治疗及无抗凝禁忌证的晚期或转移性肿瘤患者的复发性 VTE 的预防性治疗。对于活动性肿瘤或持续

29、高危的患者，应考虑无限期抗凝治疗。（1）PE 的治疗 在无抗凝治疗相对禁忌证的患者，一旦确诊 PE，应立即启动抗凝治疗；诊断 PE 的同时或一旦获得相关数据，应立即进行风险评估。当评估了 PE 高危患者的肿瘤状况后，医生应考虑溶栓治疗和（或）肺部取栓术，并同时评估患者的出血风险。此外，这类患者可以考虑使用下腔静脉滤器（IVC）（图 5、6）。注：1）导管直接溶栓治疗的标准治疗方案包括尿激酶（1218）万 U/h，重组阿替普酶（rtPA）0.51.0 mg/h，重组瑞替普酶 0.250.75 U/h 或替奈普酶 0.250.50 mg/h。DVT 治疗疗程至少 36 个月，PE 至少 612 个

30、月。若发生导管相关血栓，则须在导管放置期内持续抗凝，推荐抗凝期至少 3个月图 5 为深静脉血栓的治疗注：1）阿替普酶（t-PA）50 mg 或 100 mg，静脉滴注 2 h 以上，是适合溶栓治疗的 PE 患者的推荐溶栓疗法。DVT 治疗疗程至少 36 个月，PE 至少612 个月。若发生导管相关血栓，则须在导管放置期内持续抗凝，推荐抗凝期至少 3 个月图 6 为肺栓塞的治疗4. HIT 的预防和治疗HIT 是一种抗体介导的药物不良反应，可引起严 重的血栓栓塞并发症，包括肺血栓栓塞，肢体缺血坏死甚至截肢。4.1 血小板计数监测结合 4Ts 评分在接受肝素或低分子肝素治疗患者中的应用（1）对于接受肝素治疗但临床医生预测其发生 HIT 的风险 1.0% 的患者，建议在第 414 d 内（或直至停用肝素）至少每隔 23 d 进行血小板计数监测（2C 级）。对于接受肝素治疗但临床医生预测其