北京市医疗机构设置输血科审核验收表.docx

1、北京市医疗机构设置输血科审核验收表北京市医疗机构设置输血科审核验收表 （2015版）医院名称： 级 别：单位地址： 邮政编码：输血科主任： 技术职称：单位电话： 传 真：电子信箱：验收时间： 年 月 日一、基本信息：项目审核验收要点审核验收方法审核验收结果审核验收备注结果说明设置独立建制的输血科科室建制（医院正式颁布）现场查阅提供文件否决项兼职主任须设输血专业副主任固定专业技术人员配置不少于8人（年用血量小于5000U适当降低但不得低于6人）（人事处编制）现场查阅提供文件否决项医疗机构床位600张的；人员与床位配置为1：100，或人员与年用血量1：1000U多点执业每增加一处增加5人具备24小

2、时服务能力现场查验:排班表、工作记录、安全库存量。是否真正具备服务能力临床用血管理委员会临床用血管理委员会现场查阅文件否决项临床用血管理委员会章程现场查阅文件有无按照临床用血管理委员会章程要求开展工作。现场查阅文件和工作记录人力资源输血科主任查验学历、职称证书大学本科以上学历、副高级以上卫生技术职称，或中级以上卫生技术职称并从事输血专业工作十年以上有丰富的输血相关临床专业知识及管理能力从业人员查验输血、检验、医疗、护理等专业验毕业证书查验国家认定的卫生技术人员资格证书输血科人员应持有输血专业岗位资格证书查验执业医师资格证书查验执业护士资格证书结构组成现场查阅提供资料高、中、初级卫生技术职称人员

3、的比例在1:3:5二、设备设施：（1）项目审核验收要点审核验收方法审核验收结果审核验收说明备注房屋设施使用面积应能满足其任务和功能的需要，布局应符合卫生学要求，生活区与工作区相对独立。实地检查年用血量大于（含）1.2万单位的，使用面积应不少于300；年用血量小于1.2万单位的，使用面积应不少于200；业务用房血液处置室实地检查贮血室实地检查必需具备发血室实地检查输血治疗室实地检查血型血清学实验室实地检查资料档案室实地检查值班室实地检查办公室实地检查教学示教室实地检查为教学基地的医院生活用房卫生、休息、更衣等场所和生活设施实地检查项目审核验收要点审核验收方法审核验收结果审核验收说明备注仪器设备基

4、本仪器设备26储血专用冰箱实地检查设备状况 符合不符合不少于4台-20以下储血浆专用低温冰箱实地检查设备状况 符合不符合不少于2台28试剂专用冰箱实地检查设备状况 符合不符合28标本专用冰箱实地检查设备状况 符合不符合血小板保存箱实地检查设备状况 符合不符合血浆解冻箱(溶浆机)实地检查设备状况 符合不符合血型血清学离心机实地检查设备状况 符合不符合不少于2台(定时定速技术指标符合要求)全自动配血系统实地检查设备状况 符合不符合恒温水浴箱实地检查设备状况 符合不符合标本离心机实地检查设备状况 符合不符合不少于2台显微镜实地检查设备状况 符合不符合不少于1台电子秤实地检查设备状况 符合不符合热合机

5、实地检查设备状况 符合不符合传真机实地检查设备状况 符合不符合计算机及信息管理系统实地检查设备状况 符合不符合专用取血箱实地检查设备状况 符合不符合血液低温操作台实地检查设备状况 符合不符合功能仪器设备血细胞分离机实地检查设备状况生物安全柜实地检查设备状况项目审核验收要点审核验收方法审核验收结果审核验收说明备注业务技术范围ABO血型正反定型实验实地察看 开展未开展RhD血型定型实验实地察看 开展未开展抗体筛选实验实地察看 开展未开展交叉配血实验实地察看 开展未开展疑难血型鉴定实地察看开展未开展疑难配血实验实地察看 开展未开展抗体效价测定实地察看开展未开展抗体鉴定实地察看开展未开展血小板抗体检测

6、实地察看开展未开展新生儿溶血病的免疫学实验实地察看开展未开展HLA相容性检测实地察看开展未开展直接抗人球蛋白实验实地察看开展未开展间接抗人球蛋白实验实地察看开展未开展输血不良反应监控实地察看相关文件和记录有无输血咨询服务管理规程输血记录及相关资料档案管理现场查阅文件三、规章制度：项目审核验收要点审核验收方法审核验收结果审核验收备注结果说明输血管理信息系统输血管理信息系统现场查验有 无 否决项输血管理信息系统的使用实地查验使用未使用血液预订使用未使用血液入库使用未使用血液出库使用未使用输血申请单审核有无用血信息统计与上传使用未使用接收供血单位发血信息使用未使用每日更新上报库存数据使用未使用输血相

7、容性检测记录使用未使用输血不良反应回报使用未使用临床用血评价数据统计使用未使用临床用血管理制度输血科主任（副主任）工作职责查阅文件，内容切实可行符合不符合 医、技、护职责查阅文件，内容切实可行符合不符合 值班人员岗位职责查阅文件，内容切实可行符合不符合 交接班制度查阅文件，内容切实可行符合不符合 防火安全工作制度查阅文件，内容切实可行符合不符合 输血实验检测管理制度查阅文件，内容切实可行符合不符合 标本管理制度查阅文件，内容切实可行符合不符合 血液质量监控管理制度查阅文件，内容切实可行符合不符合 实验质控管理制度查阅文件，内容切实可行符合不符合 试剂管理制度查阅文件，内容切实可行符合不符合 仪

8、器、设备管理制度查阅文件，内容切实可行符合不符合 安全卫生执业暴露的预防与控制管理制度查阅文件，内容切实可行符合不符合 档案及文档管理制度查阅文件，内容切实可行符合不符合 培训和继续教育管理制度查阅文件，内容切实可行符合不符合 血液信息管理制度查阅文件，内容切实可行符合不符合 项目审核验收要点审核验收方法审核验收结果审核验收备注结果说明标准操作规程（SOP）血液入库规程查阅文件，内容切实可行符合不符合 配血工作规程查阅文件，内容切实可行符合不符合 发血工作规程查阅文件，内容切实可行符合不符合血型血清学检测操作规程查阅文件，内容切实可行符合不符合 接受血标本及核收用血申请单审核规程查阅文件，内容

9、切实可行符合不符合 血液标本保存管理规程查阅文件，内容切实可行符合不符合 申请使用特殊血型血液管理规程查阅文件，内容切实可行符合不符合 外送检测标本管理规程查阅文件，内容切实可行符合不符合 血液预定工作规程查阅文件，内容切实可行符合不符合 输血不良反应报告、处理及再核查规程查阅文件，内容切实可行符合不符合 输血咨询服务管理规程查阅文件，内容切实可行符合不符合 血液报废管理规程查阅文件，内容切实可行符合不符合 医用废弃物处理规程查阅文件，内容切实可行符合不符合 生物安全管理规程查阅文件，内容切实可行符合不符合 室内质控管理规程查阅文件，内容切实可行符合不符合1、试剂外观反应性和特异性效价2、仪器

10、根据厂家质量控制要求3、技术如何做到过程控制4、实验室应设专人负责对质量控制结果进行评价、记录室间质评管理规程查阅文件，内容切实可行符合不符合1、实验室应参加室间质量评价活动，并成绩合格2、EQA成绩回报表经输血科负责人审阅签字现场查阅EQA成绩回报表3、室间质评成绩“不满意”时，实验室应对相应结果进行分析，明确原因并制定纠正措施现场查阅纠正措施报告记录试剂采购管理规程现场查阅文件和相关记录符合不符合仪器设备使用操作规程现场查阅文件和相关记录符合不符合仪器设备维护维修规程现场查阅文件和相关记录符合不符合有内容切实可行突发事件抢救用血工作规程现场查阅文件和相关记录符合不符合有内容切实可行输血治疗

11、操作规程现场查阅文件和相关记录符合不符合有内容切实可行ABO血型正反定型实验现场查阅文件和相关记录符合不符合有内容切实可行RhD血型定型实验现场查阅文件和相关记录符合不符合有内容切实可行抗体筛选实验现场查阅文件和相关记录符合不符合有内容切实可行交叉配血实验现场查阅文件和相关记录符合不符合有内容切实可行项目审核验收要点审核验收方法审核验收结果审核验收备注结果说明质量考核标准血液的出入库记录完整率 100%现场查阅文件和相关记录符合不符合供、受血者血型复查率 100%现场查阅文件和相关记录符合不符合血型测定和交叉配血实验准确率 100%现场查阅文件和相关记录符合不符合输血记录完整率 100%现场查

12、阅文件和相关记录符合不符合血液有效期内使用率 100%现场查阅文件和相关记录符合不符合专用贮血设备的温度记录和高低温报警装置完好率100%现场查阅文件和相关记录符合不符合血液的外观质量、品种、规格、数量验收合格率 100%现场查阅文件和相关记录符合不符合不同血型、品种、规格的血液分别贮存现场查阅文件和相关记录符合不符合不同日期的血液有序存放现场查阅文件和相关记录符合不符合输血不良反应反馈率 100%现场查阅文件和相关记录符合不符合成分输血率90%现场查阅文件和相关记录符合不符合全血和成分输血适应征合格率90现场查阅文件和相关记录符合不符合输血申请单审核率 100现场查阅文件和相关记录符合不符合手术科室自身输血率20%现场查阅文件和相关记录符合不符合血型试剂合格率 100%现场查阅文件和相关记录符合不符合开展室内质量控制，室间质量评价成绩合格现场查阅文件和相关记录符合不符合24小时专人值班现场查阅文件和相关记录符合不符合专用电话（必备传真录音功能）现场查阅文件和相关记录符合不符合专家意见：注：内容不符合超过10项为不通过