门诊手术室质量考核表.docx

1、门诊手术室质量考核表门诊手术室患者身份识别与沟通管理质量考核表 检查日期： 检查者: 病历号及检查结果项目质量标准分值科室存在的问题结构5分有患者身份识别使用管理相关制度1有无患者身份识别的方法和核对流程1有患者转科的相关制度1有开具医嘱的相关制度及澄清流程1有危急值报告制度与流程1过程分65分身份识别与查对手术患者同时使用“姓名、性别、年龄”作为身份识别3语言交流障碍的患者使用“姓名、性别、年龄”与家属有效沟通作为身份识别3为上述患者进行诊疗活动时必须核对“姓名、性别、年龄”信息3整改措施诊疗活动时主动邀请患者或近亲属陈述患者姓名3诊疗活动时至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份3操作前查对

2、医嘱与患者信息是否一致3操作前查对药品质量、有效期及药物配伍禁忌3操作前查对输液用物质量及有效期3操作中查对患者信息、治疗处置项目与医嘱是否一致3操作后再次核对上述信息3对上述工作有自查、讲评、总结、改进与记录3效果评价只在实施紧急抢救时执行临时口头医嘱1执行者需复述，双人查对无误后执行3有疑问或模糊不清医嘱澄清后执行3对医嘱执行有自查、讲评、总结、改进与记录3转科患者转科/转诊前进行病情及活动能力评估3对转科/患者进行病情小结3患者转科/专人护送1转科/患者有身份、病情及病历资料等交接并记录3对转科/工作有自查、讲评、总结、改进与记录3危急值管理有危急值管理目录1接获非书面危急值报告，接听者

3、应大声复述，确保准确无误1接获危急值报告后及时报告经治或值班医生1危急值报告记录规范、完整，有报告者、接听者及医师签名研究3对危急值管理有自查、讲评、总结、改进与记录3结果分10分无因身份识别或沟通不畅导致的不良事件发生10总分80分应得总分：实得总分：得分百分比：接受检查者签名注：1.能正确执行者于检查结果栏内“”表示；不符合要求在检查结果栏内“”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内“NA”表示2.应得总分=总分-未涉及项目分 实得总分=涉及项目得分总和 得分百分率=实得总分/应得总分100%门诊手术室输血管理质量考核表 检查日期： 检查人: 病历号及检查结果项目质量标准分值科室存在问题结构4

4、分有临床输血管理相关制度和实施细则1有血标本采集流程1有标本运送及交接制度1有控制输血严重危害（SHOT）的预案1过程39分有输血相关制度与流程的培训并记录1标本采集送检采集血标本时采血人持输血申请单和贴好标签的试管至患者床旁1床旁当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断3标本采集完成后必须再次核对标本管、输血申请单信息与患者相符3整改措施采血人在输血申请单上记录采集时间并签名1及时将血标本与输血申请单一起送至输血科1与输血科做好标本的交接与记录3取血持取血通知单至输血科取血1与发血者共同核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型、有效期及配血试验结

5、果及血液外观等，准确无误后双方签字5血液制品从输血科取出后 30min 内输注，科室无自行储血1效果评价血液输注输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏、血液颜色是否正常，准确无误后方可输血3输血时由两名医护人员带病历及交叉配血报告单共同到患者床旁，核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器输血，并双签名5输血开始前 15min 以 2ml/min 为宜，若无不良反应，再根据患者病情和年龄调整输注速度11 袋全血或红细胞应在 4 小时内输完1血小板、血浆、冷沉淀等应以患者能耐受的最快

6、速度输注1连续输注全血、成分血的输血器宜 4 小时更换 1 次 1密切观察发现输血不良反应及时报告处理，并填报输血不良反应回报单3输血完毕，将输血记录单及交叉配血报告单贴在病历中1每袋血均有输血记录，输血记录书写规范、信息完整1使用输血器和辅助设备（如血液复温）操作规范1输血完毕血袋及时送回输血科并有记录1结果7分护理人员对输血相关制度知晓率100%1护理人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程，知晓率 1001无输血不良事件发生5总 分：50分应得总分：实得总分：得分百分比：接受检查者签名注：1.能正确执行者于检查结果栏内“”表示；不符合要求在检查结果栏内“”表示；不涉及该项目，

7、在检查结果栏内“NA”表示2.应得总分=总分-未涉及项目分 实得总分=涉及项目得分总和 得分百分率=实得总分/应得总分100%3.护理人员对输血相关制度知晓率=知晓人数/抽查总人数100%4.护理人员对输血严重危害处置规范流程知晓率=知晓人数/抽查总人数100%门诊手术室抢救车管理质量考核表 检查日期： 检查者： 病历号及检查结果项目质量标准分值科室存在问题结构2分有抢救车管理制度1有抢救车物品交接登记本及管理定置图1过程41 分抢救药物有抢救药品目录及数量清单1高危抢救药品有警示标识1易混淆抢救药品有警示标识1每班检查抢救药品数量、质量及有效期5抢救药品用后及时补充完整1抢救用物抢救车内物品

8、数量与基数相符1抢救物品用后及时补齐1每班检查物品有无过期或破损3每班检查CPR 用物是否齐备完好3每班检查吸氧用物是否齐备完好3整改措施每班检查吸引装置是否齐备完好3每班检查简易呼吸器是否性能完好3每班检查电动吸痰器性能是否完好3每班检查氧气枕是否充盈1特殊专科抢救物品种类及数量与基数相符3血压计有计量检测合格标识并在有效期内1应急灯亮度充足1抢救车专人管理1抢救车每班交接有记录1护士长每月检查1 次有记录1对抢救车管理有自查、讲评、总结、改进与记录3效果评价抢救车专人管理1结果7分护理人员熟悉抢救药物的名称、作用及用法1抢救药品完好率100%3抢救器材完好率100%3总 分：50分应得总分

9、：实得总分：得分百分比：接受检查者签名注：1.能正确执行者于检查结果栏内“”表示；不符合要求在检查结果栏内“”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内“NA”表示2.应得总分=总分-未涉及项目分 实得总分=涉及项目得分总和 得分百分率=实得总分/应得总分100%3.抢救药品完好率=抢救药品完好数量/抢救药品总数100%4.抢救器材完好率=抢救器材完好数量/抢救器材总数100%门诊手术室仪器设备管理质量考核表 检查日期： 检查人: 病历号及检查结果项目质量标准分值存在问题结构3分有仪器设备使用制度1有仪器设备使用意外的应急预案1仪器设备有使用说明书1过程36 分仪器设备有操作规程（sop）1仪器设备专

10、人管理1仪器设备分类、定点放置1仪器设备编号管理1有仪器设备使用的培训3抢救仪器设备使用人员有培训考核记录1整改措施仪器设备发生故障及时维修，有记录1每日检查呼吸机性能是否良好并记录5每日检查除颤仪性能是否良好并记录5每日检查电动吸痰器性能是否良好并记录5每日检查简易呼吸器性能是否良好并记录5血压计定期计量检测3血糖仪定期计量检测3仪器设备用毕及时清洁、消毒处理1结果11分意外情况的处理符合预案的要求3效果评价抢救设备器材完好率 100%5使用的计量器具检测合格率 100%3总 分：50分应得总分：实得总分：得分百分比：接受检查者签名注：1.能正确执行者于检查结果栏内“”表示；不符合要求在检查

11、结果栏内“”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内“NA”表示2.应得总分=总分-未涉及项目分 实得总分=涉及项目得分总和 得分百分率=实得总分/应得总分100%3.抢救器材完好率=抢救器材完好数量/抢救器材总数100%4.计量器具检测合格率=计量器具检测合格数量/计量器具检测总数100%门诊手术室手卫生管理质量考核表检查部门： 检查日期： 检查者：受检科室： 病历号及检查结果项目质量标准分值科室存在问题结构4分有手卫生管理相关制度1有手卫生管理实施规范1手卫生设施配置齐全、数量足够1配置的手卫生设施使用便捷1过程37 分对护理人员提供手卫生培训,有记录1清洁、无菌操作前洗手3接触患者前洗手3接触

12、患者后洗手3接触患者血液、体液、分泌物、排泄物后洗手3整改措施接触患者周围环境后洗手3采用六步或七步洗手3流动水洗手，且揉搓时间至少 15 秒3速干手消毒剂揉搓时间至少 15 秒3干手用品一次性使用3关水过程不污染清洁的手3洗手皂液采用一次性包装3对手卫生工作有自查、讲评、总结、改进与记录3结果9分护理人员手卫生培训率 100%3效果评价护理人员洗手依从性95%3护理人员洗手正确性95%3总 分：50分应得总分：实得总分：得分百分比：接受检查者签名注：1.能正确执行者于检查结果栏内“”表示；不符合要求在检查结果栏内“”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内“NA”表示2.应得总分=总分-未涉及项目

13、分 实得总分=涉及项目得分总和 得分百分率=实得总分/应得总分100%3.手卫生培训率=接受培训人数/检查总人数100%4.依从性=落实项目数/项目总数100% 正确率=落实项目数/项目总数100% 门诊手术室护理人员行为规范管理质量考核表 检查日期： 检查者 病历号及检查结果项目质量标准分值科室说明及异常处理措施结构1分有护理人员行为规范要求1存在问题过程44 分着装护理人员工作服整洁1着裙装裙边不外露1着裙装穿肉色过膝长袜1仪表仪表端庄1佩戴服务牌上岗3在岗不画浓妆1在岗不戴戒指1在岗不戴耳环1在岗不戴手镯1指甲长短符合职业要求1在岗发不过肩1留海不过眉1整改措施头饰符合要求1言语落实首问

14、负责制5语言文明规范1无冷、硬、顶现象3来有问声，去有送声1接听电话语言文明规范1不在公共场所高声喧哗3不在公共场所谈论与工作无关事项1不在公共场所谈论患者及家属隐私5行为遵守医院规章制度1行为举止符合职业要求1效果评价服务主动热情，无推、拖现象3站姿文明规范1坐姿文明规范1在岗不玩手机1在岗时间不看与专业无关书籍1结果5分无护理服务投诉5总 分：50分应得总分：实得总分：得分百分比：接受检查者签名注：.应得总分=总分-未涉及项目分 实得总分=涉及项目得分总和 得分百分率=实得总分/应得总分100%门诊手术室不良事件管理质量考核表检查部门： 检查日期： 检查者：受检科室： 病历号及检查结果项目

15、质量标准分值科室说明及异常处理措施结构4分有护理不良事件报告制度1存在问题有护理不良事件报告流程1有多种上报途径1有鼓励护理人员主动上报不良事件的激励机制1过程33分对不良事件管理制度进行培训并有记录3对不良事件上报流程进行培训1严格按照不良事件上报时限要求及时上报3发生不良事件后组织讨论并有记录5整改措施对不良事件进行根本原因分析5针对原因采取具体可行的改进措施5对改进措施的执行情况有评价5根据改进结果，完善和优化安全管理制度或措施3对不良事件呈报实行非惩罚制度3结果13分护理人员对不良事件报告制度及流程的知晓率 100%5护理人员知晓上报途径3效果评价无缓报、漏报和瞒报5总 分：50分应得

16、总分：实得总分：得分百分比：接受检查者签名注：1.能正确执行者于检查结果栏内“”表示；不符合要求在检查结果栏内“”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内“NA”表示2.应得总分=总分-未涉及项目分 实得总分=涉及项目得分总和 得分百分率=实得总分/应得总分100%3.不良事件报告制度及流程知晓率=护理人员知晓人数/接受检查的护理人员总数100%门诊手术室护理管理质量考核表检查部门： 检查日期： 检查者： 病历号及检查结果项目质量标准分值科室说明及异常处理措施结构15分制度职责有健全的手术室工作制度1存在问题有手术室各环节的工作流程1有手术室突发事件的应急处理预案1有手术室各类、各层级护理人员工作职

17、责1人力资源护士长具备护师（二级医院） 、主管护师(三级医院)及以上专业技术职务任职资格1护士长具有 3 年（二级医院）5 年(三级医院)及以上手术室工作经验，具备一定教学与管理能力1护士与手术间之比不低于 311手术室专科护士比例30%1整改措施手术室工作经历 2 年以内的护理人员占总数10% （二级医院）20%(三级医院)1有各层级人员的资质及岗位技术能力要求3功能布局手术室三区分区明确、标识清楚、符合功能流程1设有工作人员及患者出入通道1物流流向合理，洁污分开1过程61 分业务管理对护理人员进行手术室专业理论培训与考核，有记录3对护理人员进行手术室专业技术培训与考核，有记录3对工作人员进行院感相关知识培训，有记录3对工作人员进行突发事件的应急处理的培训，有记录1效果评价根据护士的资质能力及手术分级制度，合理安排手术3对运送工人、保洁员进行岗位培训与考核，有记录3手术间温度维持在 2125，有监测记录1手术间湿度维持在 30%60%，有监测记录1有效落实手术协调机制1三步（麻醉前、手术开始实施前、患者离室前）三方（手术医师、麻醉医师、护士）安全核查落实到位，记录完整5术前、术中、术后双人严格清点、核对术中器械、棉球、敷料。5定期与临床科室沟通，针