疼痛治疗手册.docx

1、疼痛治疗手册前言1、 百分之七十至八十的晚期癌症病人面临着疼痛威胁2、 疼痛控制的关键是掌握正确的疼痛评估方法和对不良反应的积极 防治3、 WHO 推荐三阶梯治疗基本原则按阶梯给药口服给药按时给药个体化给药注意具体细节一、 癌症病人未能接受恰当止痛治疗的主要原因1、 疼痛评估不完善2、 患者对吗啡成瘾性和不良反应过分担忧3、 医生不愿意进行吗啡止痛治疗4、 医护人员缺乏疼痛和相关问题的处理经验二、 疼痛治疗步骤（一） 疼痛评估1、 正确诊断疼痛需详细询问病史引起疼痛突发、加重和减轻的诱因：如活动、冷、热、进食、 排尿、排便等 疼痛特点：针刺痛或灼痛，灼烧，感觉异常？像牙痛或像绞 痛？具体部位牵

2、涉部位 实践过程：持续的还是间断的？持续了多长时间？是突然发 生的还是逐渐加重的？相关症状：恶心？呕吐？尿急？2、 疼痛原因评估疼痛是否与躯体活动有关？是骨转移导致骨疼痛、慢性 骨关节炎、其他部位炎症、肿瘤胸膜转移 疼痛是否为反复发作的绞痛？是胃肠道、泌尿系统疾病 进食后疼痛是否加重？是消化系统疾病 排尿、排便时是否加重？是便秘、痔疮、感染 疼痛时是否有皮肤颜色、温度变化和肿胀？是褥疮、感 染、静脉栓塞 疼痛是否伴有感觉异常？是神经病理性疼痛 疼痛持续存在？是内脏痛、治疗不当、病情变化、患者 治疗依从性差、合并抑郁等 什么情况下疼痛能缓解？有效的治疗措施 （合理的药物治疗、 体位改变时、静息时

3、、分散注意力时）3、 既往止痛治疗情况：所选择的药物、疗效及副作用、治疗时间。4、 有无合并症：消化性溃疡、慢性肝损伤、肾功能不全等。5、 必要的影像学资料： X 线、 CT、MRI 、PET/CT、骨扫描等。6、 疼痛程度病人自述疼痛强度为最佳之评估方法：饮食如何？睡眠如何？活动如何？ 疼痛数字评分（ 0-10 分） 不痛： 0；轻度： 1-3 分；中度： 4-6 分；重度： 7-10分 疼痛强度必须量化（尽一切可能） ，因为其治疗决策的制定基于疼 痛强度评分的结果。7、 疼痛类型评估“一直疼”内脏痛“动的时候疼”骨痛“灼烧，刺痛”神经病变痛“出现和消失”绞痛“吸气时加重”胸膜痛（二）镇痛药

4、物选择1、原则 给药途径：首选口服途径，不能口服或存在口服吸收障碍时才选 择其他给药途径。剂型选择：初始疼痛治疗时宜选择短效剂型，之后用长效缓释剂 型维持治疗。根据疼痛程度、性质合理选择止痛药物： 轻、中度疼痛可分别选择第一、二阶梯的止痛药物；炎性疼痛首选 NSAIDs, 处方 NSAIDs 时应先评估是否合并危险因素（消 化道溃疡、慢性肾功能损伤、心血管疾病、出血性疾病等） ，需 注意剂量、副作用及使用时间；非炎性疼痛可选择对乙酰氨基 酚；若适当的药物治疗后疼痛仍不缓解，建议换成第三阶梯药 物。重度疼痛直接选择第三阶梯药物，即强阿片类药物：吗啡为第 三阶梯的代表药物。2、剂量选择：起始剂量：

5、每 4-6 小时口服 5mg 短效吗啡。为避免半夜服药影响 睡眠，可在睡前给予两倍（ 10mg）剂量，这样多能维持镇痛效果 至第二天凌晨。若单次剂量超过 60mg ，则就寝前剂量不需加倍， 但多数病人在凌晨 2时需服药一次。给予两次剂量后（ 8 小时后）评估止痛效果，若止痛效果不显著，应增加 25%-50% 剂量；若嗜睡明显而无疼痛主诉，则应减少 50% 剂量，若病人不痛则保持该 剂量，并在下三次剂量后（ 12 小时后）再次评估病人疼痛的改善 情况。剂量增加原则：每次增量 25-50%，每次增量后均需观察 2-3 个剂 量周期（ 8-12 小时），之后可考虑是否继续增加吗啡量，直到病人 疼痛控

6、制为止。疼痛控制稳定时，可改为长效（缓释）剂型。 初始疼痛治疗时如果没有速效吗啡可供选择，可用盐酸吗啡缓释 片（美菲康 10mg）替代。口服缓释阿片类药物连续观察 3-4 个剂 量周期后，可根据疼痛控制情况调整剂量，止痛效果不满意时， 可增加剂量 30%-100% ，直至疼痛满意控制。3、强阿片类止痛药物之间的转换原则根据 24 小时阿片类药物总量换算成等效的口服吗啡剂量，再根据 病人之前疼痛程度和总体 状况增加吗啡总量之 25%（初始剂量已 相对高时）至 100%（初始剂量较低时） 。再转换成相应的缓释阿 片类药物。转换方式：【（ 24hr口服吗啡总剂量） /2=每 12 小时需口服的缓释型

7、吗啡剂量】【吗啡片（ 10mg）q4h po（60mg/24h）= 美菲康 30mg q12h po】【吗啡片（ 20mg）q4h po（120mg/24h）=美菲康 60mg q12h po】【吗啡片（ 30mg）q4h po（180mg/24h）=美菲康 90mg q12h po】【吗啡片（ 30mg）q4h po（180mg/24h ） =美菲康 90mgq12h po】表 1 阿片类药物剂量换算表药物非胃肠给药口服等效剂量吗啡10mg30mg非胃肠 /口服 =1/3可待因130mg200mg非胃肠 /口服=1/1.2吗啡（口服） /可待因（口服） =1/6.54、辅助镇痛药物（1）NS

8、AIDsNSAIDs 主要用于非感染性炎性疼痛的治疗，如骨转移疼痛、肿瘤对 内脏或肌肉组织造成的机械性压迫、水肿等。毒性与剂量有关，可预期，如肠胃、肾脏等副作用。 常选用半衰期较短的 NSAIDs 以便于剂量调整。不同个体对不同类型 NSAID 的反应差异很大，有时需要尝试不同类型的 NSAID 。 NSAID 类药物有极量限制， 即至某一剂量后， 再增加剂量并不提高止 痛效果，反而增加副作用之发生风险。（2）糖皮质激素糖皮质激素的确切止痛机制不明， 可能通过减轻肿瘤周围水肿及其对 周围神经的压迫达到止痛效果， 还可以减轻炎性组织产生的痛性神经递 质，如白三烯、前列腺素等。可用于因肿瘤转移及压

9、迫神经所导致的神经病理性疼痛的治疗。 首选地塞米松，短期可使用大剂量（ 10-20mg/ 天）， 7-10 天后开始减 量维持。使用时间尽量不超过 3 周。长期低剂量 （如地塞米松 2-4mg/qd ） 使用可减轻恶心、疲乏、抑郁、盗汗等症状，并能增进食欲，改善生活 质量。（3）三环类抗抑郁药物 三环类抗抑郁药物与吗啡联合应用可增加血中吗啡浓度。 止痛机制：抑制突触间隙内 5-HT 和去甲肾上腺素的再摄取，使二者 在突触间隙内的浓度增加，从而加强中枢对痛觉的下行抑制作用。 对烧灼性神经疼痛较为有效， 对针刺撕裂性疼痛或刺痛亦有有效的报 告。老年人阿米替林或丙咪嗪一般以 12.5mg 或 10m

10、g QN起始，一般人则 以 25mg QN起始，可每 3-5 日逐渐增加剂量至每日 100-150mg。 止痛的起效时间比抗抑郁作用出现早（ 4至 7 天即可出现），所需剂 量亦比抗抑郁治疗所需的剂量低。（4）抗惊厥类药物 抗惊厥类药治疗神经性疼痛（刺痛）的确切止痛机制不明，可能通过 减缓受损神经的不正常电传导及抑制神经元之过度兴奋性实现。 抗惊厥药对神经性疼痛尤其是突发性刺痛、 戳痛、撕裂样疼痛较有效， 对持续性感觉异常亦有治疗作用。临床常选用药物： 常选择加吧喷丁、 卡马西平。 65 岁以下老人的加巴 喷丁起始剂量为 100mg ，QN，次日改为两次给药（ 100mg，BID），第三 日为

11、三次给药 （ 100mg，TID），之后逐渐增加剂量。 一般人则以 300mg,QN 起始，剂量增加方法同老年人， 若有效，可逐渐提高剂量至每日 1800mg。 2%使用卡马西平的病人会出现外周血白细胞或血小板减低， 故于初次 给药后 2-4 周应复查血常规，白细胞小鱼 4000/ml 时不建议使用该药， 小于 3000/ml 应停药。口服抗惊厥药在肠胃道吸收率与药物剂量成反比， 必要时可根据药物 血浆浓度调整剂量。三、阿片类药物的常见不良反应的防治1.恶心、 呕吐：服用阿片类药物初期的副作用包括： 恶心、呕吐、头晕、 谵望及步态不稳等。2服用阿片类药物可出现持续时间较长的副作用，包括：便秘、

12、恶心、 呕吐、头晕及口干等。3.服用阿片类药物可偶尔出现尿潴留、多汗及肌阵挛等。（一）恶心、呕吐的防治1、 加强对高危患者的预见性治疗 未服用阿片类药物前就已有恶心、呕吐的患者。 服用可待因（弱阿片药物）都出现呕吐的患者。 既往有服用阿片类止痛剂引起呕吐病史的患者。2.预防恶心、呕吐（1）加强宣教 暂停所承担的烹饪工作 保持口腔清洁 少量多餐，避免甜食或油腻食物 进食后保持坐姿休息 通过欣赏音乐放松精神 多与亲友沟通、聊天以进行放松治疗 说出内心的担忧和恐惧 注意居室通风（2）药物预防 胃复安 10mg，每 6-8 小时口服 1 次1加强对高危患者的预见性治疗高龄患者5- 羟色胺抑制剂长期卧床

13、或水分摄入量不足者联合应用其它药物（利尿剂、三环类抑郁药物、等）服药前已有便秘史合并痔疮、肛裂等2.预防便秘（1）加强宣传如右便意，应立刻排便养成定时排便习惯，鼓励患者在早餐后 1 小时内排便 清晨空腹饮温开水一杯，刺激便意 每天适量运动，如散步、慢跑等 保持足够液体摄入，多饮果汁，多进富含纤维素的蔬菜、水果 反复进行股胀和收腹运动，促进肠蠕动（2）便秘的药物预防中药：芦荟、大黄、芒硝、麻仁、番泻叶等 大便软化剂：蜂蜜、多库酯钠、聚乙二醇、乳果糖、氢氧化镁、山梨 醇等刺激性泻剂： 比沙可啶、蒽醌类（番泻叶、鼠李）、酚酞、矿物油 （石蜡油、蓖麻油）等（3）便秘的药物治疗通便药物治疗大便软化剂 +

14、刺激性泻药复方药物： （麻仁润肠丸 +番泻叶、 车前番泻颗粒、多库酯钠丹蒽醌胶囊、便塞停 +酚酞等）。 晚期癌症患者应避免使用强渗透性泻剂，如硫酸镁；腹胀 时避免使用乳果糖。刺激胃肠蠕动甲氧氯普胺（胃复安） ： 10mg-20mg 每 6-8 小时口服 1 次莫沙必利： 5mg 每 8小时口服 1次不同作用机制的通便药物需轮换使用（三）镇静少数病人在用药的最初几天内可能出现思睡及嗜睡等过度镇静不良反 应，数日后症状多自行消失。部分病人因长期受疼痛困扰而失眠，初用 阿片类止痛治疗数日内的过度镇静状态可能与理想控制疼痛后思睡有 关。如果患者出现显著的过度镇静状况，则减低阿片类药物剂量，待症 状减轻

15、后再逐渐调整剂量至满意止痛。少数情况下，病人的过度镇静症 状待持续加重，则应警惕出现药物过量中毒及呼吸抑制等严重不良反 应。病人出现过度镇静及嗜睡应注意排除其它原因，如脑转移，使用其 它中枢镇静药，高血钙症等。1. 过度镇静的预防： 初次使用阿片类药物的剂量不宜过高，剂量调整以 25%-50%幅度逐渐增加。老年人尤其应该注意谨慎滴定用药剂量。2. 过度镇静的治疗： 减少阿片类药用药剂量，或减低分次用药量而增加用药次数，或换用其 它止痛药，或改变用药途径。 必要时给予兴奋剂， 如咖啡因 100mgP OQ 6H； 哌甲酯 5-10mg分别于早上和中午用药；右旋丙胺 5-10mgPO QD。（四）

16、阿片类药物过量和中毒1. 阿片类药物用药过量和中毒的临床表现： 针尖样瞳孔，呼吸抑制（呼吸次数减少， 8次/ 分钟和/或潮气量减少、 潮式呼吸，紫绀） 、嗜睡状至昏迷、骨骼肌松弛、皮肤湿冷，有时可出 现心跳过缓和低血压。极度过量时出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、 心脏停搏、死亡2阿片类药物过量和中毒的预防： 初次使用阿片类药物的剂量不宜过高，剂量调整以 25%-50 幅度逐渐增 加。3呼吸抑制的解救方法： 建立通畅的呼吸道，辅助或控制通气；呼吸复苏；使用阿片拮抗剂纳洛 酮 0.4mg 加入 10ml 生理盐水，经脉缓慢推注，必要时每 2 分钟增加 0.1mg。严重呼吸抑制需要时每 2-3 分钟

17、重复给药，或将纳洛酮 2mg 加 入 500ml 生理盐水或 5%葡萄糖液中 （0.004mg/ml） 静脉滴注。 输液速度根 据病情决定，严密监测，直到病人恢复自主呼吸。解救治疗应考虑到阿 片类缓释片可在体内持续释放的问题。口服用药中毒者，必要时洗胃。（五）尿潴留尿潴留发生率一般低于 5%，如果病人在服用阿片类药物的同时服用镇静 剂，并发尿潴留的发生率约 20%。对于腰椎麻醉术后的病人，使用阿片 类药物后并发尿潴留的危险可高达 30%。预防：1. 尿潴留的预防 避免同时使用镇静剂，避免膀胱过度充盈，嘱定时排尿（比如让病人 4 小时排尿 1 次）。2. 尿潴留的治疗：可给予流水诱导疗法， 会阴

18、部充灌热水法或膀胱区轻按摩等诱导病人自 行排尿。如果上述简单方法治疗无效，则可给予导尿。对尿潴留症状持 续难以缓解的病人，可考虑换用止痛药。疼痛调查表日期 年 月 日 时间 姓名 一、在我们一生中大都数人都曾经体验过轻微的头痛、 扭伤和牙痛。 今天你是否有 其他不常见的疼痛？1.有 2.没有不痛六、请圈出一个数字以表示你现在的疼痛程度。0 1 2 3 4 5 6 7 8 不痛七、目前你正接受什么药物和疗法治疗疼痛？ 八、请圈出一个百分数，以表示你在 24 小时内经治疗或用药后疼痛缓解了多少？完全缓解1.日常生活0 12345678910无影响完全影响2.情绪0 12345678910无影响完全

19、影响3.行走能力0 12345678910无影响完全影响4.正常工作（包括外出工作和家务劳动）0 12345678910无影响完全影响5.与他人关系6789100 12345无影响完全影响6.睡眠0 12345678910无影响完全影响7.生活乐趣0 12345678910无影响完全影响附表 2 辅助用药简表药物常用剂量（ mg）途径适应证主要不良反应皮质醇类地塞米松16-36/d静注脑转移，脊髓压迫， 脉管体重增加，胃溃疡，高血压，阻塞性疼痛水肿，易感染，兴奋，情绪2-4/d口服改善食欲和心情不稳定抗惊厥药卡马西平300-600/d口服神经损伤撕裂痛， 放电样头昏，困倦，视力模糊，复痛，烧灼

20、痛，化疗药外漏视，平衡障碍，脊髓抑制，或外渗所致疼痛肝损害，皮疹续）附表 2 辅助用药简表药物常用剂量（ mg）途径适应证主要不良反应抗抑郁药阿米替林25bid-qid可增至 150-250/d口服增强阿片类药效， 改善心情口干，便秘，视物不清，排尿困难，心动过速多虑平150-300/d口服同上少见百忧解20-40qd口服同上偶见纳差、不安、失眠NMDA受体拮抗剂右美沙芬10-20tid-qid口服止咳、神经痛，增强吗啡药效偶有头晕，头痛，困倦，纳差，便秘儿童（体重在 50kg 以下）病人阿片类药物的剂量指南相等剂量 *一般静脉或皮下注射剂量口服生物半衰期（h）剂量比一般起始量注射口服短效阿片

21、类可待因130mg200mg不推荐1:1.50.5 1mg/kg q3 4h2.53吗啡10mg30mg注射剂量： 0.05 1:30.15 0.3mg/kg q4h2.53氢吗啡酮1.5mg7.5mg0.015mg/kg q2 4h1:50.06mg/kg q4h23羟吗啡酮1mg-0.02mg/kg q2 4h-1.5芬太尼100g-0.5 2g/h 连续滴注-3长效阿片类缓释吗啡-0.06mg/kg q8h美沙酮10mg20mg0.1mg/kg q4 8h1:20.2mg/kg q4 8h12.50：相等剂量是从成人单次剂量推算的A.食欲：几乎不能进食；食量正常的 1/2 ；食量为正常的

22、 1/2 ；食 量略少；食量正常。B.精神：很差；较差；有影响，但时好时坏；尚好；正常，与病前 相同。C.睡眠：难入睡；睡眠很差；睡眠差；睡眠略差；大致正常。D.疲乏：经常疲乏；自觉无力；经常疲乏；优势轻度疲乏；无疲乏 感。E.疼痛：剧烈疼痛伴被动体位；重度疼痛；中度疼痛；轻度疼痛； 无痛。F.家庭理解与配合：完全不理解；差；一般；家庭理解及照顾较好； 好。G.同事的理解与配合（包括领导） ：全不理解，无人照顾；差；一般；少数人理解关照；多数人理解关照H.自身对得癌症的认识：失望，全不配合；不安，勉强配合；不安，配 合一般；不安，但能较好配合；乐观，有信心。I.对治疗的态度：对治疗不抱希望；对治疗半信半疑；希望看到疗效，又怕有副作用；希望看到疗效，尚能配合；有信心，积极配合。J.K.时常生活：卧床；能活动，多数时间需卧床；能活动，有时卧床；正常活动，不能工作；正常活动工作。治疗的副作用：严重影响日常生活；影响日常生活；经对症治疗后可日常生活。L.面部表情（如图所示）我们现在试用的生活质量分级：生活质量满分为60 分，生活质量极差的为 20