乡镇社区免疫预防规划精细化相关登记报表.docx

1、乡镇社区免疫预防规划精细化相关登记报表_年国家免疫规划疫苗和注射器计划报表(各级通用) 省 市 县 乡（镇、街道）总人口数： 出生率： 流动人口系数： %疫苗/注射器目标人口数规格免疫程序剂次数损耗系数预计年底库存数计划数乙肝疫苗3卡介苗1脊灰疫苗4百白破疫苗4白破疫苗1麻风（麻疹）疫苗1麻腮风（麻腮、麻疹）疫苗1A群流脑疫苗2A+C群流脑疫苗2乙脑减毒活疫苗2乙脑灭活疫苗4甲肝减毒活疫苗1甲肝灭活疫苗2自毁型注射器一次性注射器填写说明：目标人口数=总人口数出生率流动人口系数；“流动人口系数”为以1为基数，根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数；“规格”单位：疫苗为剂/支或粒，注射器为ml/支

2、；“上年底库存数”、“计划数”单位：疫苗为剂次，注射器为支；报告时限：省级8月底以前上报下一年度计划，市、县、乡级报告时间由省级具体规定。预计库存数：包括本级和下级报告的预计库存数制定疫苗和注射器计划的计算方法：某种疫苗/注射器计划量（剂次/支数）上年度统计人口数出生率流动人口系数接种剂次数损耗系数-上年底库存量（剂次/支数） ；疫苗损耗系数：主要根据疫苗规格确定。疫苗损耗系数=疫苗使用人份数疫苗实际接种人份数；疫苗和注射器损耗系数参考标准为：单人份疫苗1.05(脊灰糖丸1.1)；2人份疫苗1.2；3人份疫苗1.5；4人份疫苗2.0；大于等于5人份疫苗2.5；注射器1.02；计算年龄组人口数时

3、，应采用最新统计人口资料计算；并需考虑人口流动因素，“流动人口系数”为以户籍目标儿童为基数1，根据实际人口流动情况进行估算；制订疫苗使用计划时，除按上述公式计算外，还要适当增加一定数量的机动疫苗和突发疫情应急接种的疫苗。填报日期： 年 月 日 填报单位（盖章）： 填报人： 年 月 月一、二类疫苗和注射器使用计划报表填报单位（盖章）： 卫生院 填报日期： 年 月 日一类疫苗单 位数 量备 注二类疫苗单 位数 量备 注库存数领取数库存数领取数乙肝疫苗B型流感嗜血杆菌疫苗卡介苗脊灰灭活（IPV）疫苗脊灰疫苗口服轮状病毒活疫苗百白破疫苗23价肺炎疫苗麻风疫苗水痘疫苗麻腮风疫苗乙肝（20ug）A群流脑疫

4、苗乙肝（60ug）A+C流脑疫苗流感疫苗（成人）乙脑减毒活疫苗流感疫苗（儿童）甲肝减毒活疫苗A+C流脑结合疫苗白破疫苗四联疫苗自毁型注射器狂犬病疫苗一次性注射器狂犬病人免疫球蛋白单位负责人： 填报人员： 疫苗运输记录表（各级通用）运输设备名称冷藏方式启 运到 达途中累计时间时间疫苗储存温度环境温度时间疫苗储存温度环境温度发苗单位发苗人到达地点收苗单位收苗人疫苗名称生产厂家规格批号有效期数量出车前里程数返回时里程数行驶公里送苗人驾驶员车辆及制冷情况记录日期： 年 月 日 疫苗出入库登记表疫苗名称： 生产企业： 剂型：1液体 2冻干 3糖丸规格（人份/支）： 批号： 失效期： 年 月 日 批准文号

5、： 批签发合格证明编号： 是否进口疫苗：1是 2否 进口疫苗通关单编号： 日期出入库类型疫苗数量(人份)(来源/去向)单位价格(元/人份)经手人对方单位经手人累计库存量(人份)说明： (1) 出入库类型是指1进苗/2下级退回/3发苗/4报废/5退回上级等疫苗出入库操作，需填写明确，其中12为入库，35为出库；(2) 当出入库类型为入库时，单位是指疫苗来源单位，价格是指进货价格；当出入库类型为出库时，单位是指疫苗去向单位，价格是指出货价格；(3) 经手人是指本单位进行疫苗出入库操作的经手人；对方单位经手人是指疫苗来源或去向单位的经手人；(4) 每种疫苗的同一批号填写一张表。注射器出入库登记表(各

6、级通用)注射器类型：1自毁型 2一次性 生产企业： 规格： ml/支批号： 有效日期： 年 月 日注射器属性：1第一类 2第二类 批准文号： 日期出入库类型来源/去向单位出入库数（支)库存数(支)对方单位经手人本单位经手人备注填写说明：注射器按类型、生产企业、规格和批号管理；“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。免疫规划疫苗注射器破损报废登记表日期疫苗名称类型/数量批号有效期报废（破损）原因处理方式经手人签字单位负责人签字备注 冷链设备档案表(各级通用)设备名称：冷藏

7、车 疫苗运输车 普通冷库 低温冷库 普通冰箱 冰衬冰箱 低温冰箱 冷藏箱 备用冷库制冷机组 发电机设备编码： 设备来源：中央财政 省财政 市财政 县财政 国际项目 自购 其它来源 生产企业： 设备型号： 出厂编号： 冷冻容积： 升冷藏容积： 升出厂日期： 年 月 日到货日期： 年 月 日启用日期： 年 月 日收货人签名： 保管人签名： 当前使用单位： 当前状态：正常待修报废 备用迁出维修记录:损坏日期故障原因是否修复修复日期报废记录:报废日期报废原因报废批准单位(盖章)填写说明：每个冷链设备填写一张冷链设备档案表，设备的当前运转状态应根据变化情况随时修改；容积单位全部换算为升。 冷链设备温度记

8、录表（各级通用） 年 月 冷链设备名称: 设备使用单位： 记录日期记录时间温度()运转情况记录人记录日期记录时间温度()运转情况记录人冷藏室冷冻室冷藏室冷冻室1上午17上午下午下午2上午18上午下午下午3上午19上午下午下午4上午20上午下午下午5上午21上午下午下午6上午22上午下午下午7上午23上午下午下午8上午24上午下午下午9上午25上午下午下午10上午26上午下午下午11上午27上午下午下午12上午28上午下午下午13上午29上午下午下午14上午30上午下午下午15上午31上午下午下午16上午下午 表1 流动儿童搜索登记薄（表1-表2）填报单位： 县（区） 乡（镇） 村（居委会） 编

9、号儿童姓名性别出生日期户籍地家长姓名联系电话现住址流入日期迁出日期接种证（有/无）接种卡（有/无）备注填报人： 填报日期： 年 月 日 表2 四川省流动儿童流出/流入情况月报表填表单位（盖章）： 填表人： 报表日期： 单位名称流动儿童流出数流动儿童流入数备注外省本省本市外省本省本市录入客户端软件数合计 应种儿童明细表 县 乡 村儿童编码儿童姓名性别出生日期父亲姓名母亲姓名儿童属性居住地联系电话应种疫苗名称和应种剂次应种时间是否完成接种注：应种疫苗名称和剂次格式可填写为：脊灰疫苗，百白破 卫生院预检和预防接种登记表日期姓名性别出生日期体温以前接种有无反应有无接种禁忌有无过敏史有无家族病史今日健康

10、状况疫苗接种情况家长签字备注有无有无有无有无良好其它疫苗名称剂次 新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单 编号： 年 号一、新生儿基本情况 之子，性别： ，出生日期; 年 月 日 时,出生体重: 千克,母亲姓名： ，家庭住址： 省 市 县 乡（镇、街道） 村（居委会） ，联系电话： 二、疫苗接种情况乙肝疫苗（首针）接种日期： 年 月 日 时，接种部位 ，疫苗种类：酵母 CHO，接种剂量 ug, 接种途径 ，疫苗生产企业 批号 ， 有效日期： ，未及时接种原因 。监护人签名： 接种医生签名： 卡介苗接种日期： 年 月 日 时，接种部位 ，接种剂量 ml, 接种途径 ，疫苗生产企业 批号 ， 有效日

11、期： ，未及时接种原因 。监护人签名： 接种医生签名： 填卡日期 年 月 日 接生单位:（盖章） 注：本卡一式三联，第一联由接生单位留存，第二联由接生单位每月收集上报当地疾病预防控制中心，第三联交与新生儿监护人到其居住地所在地接种单位办理预防接种证。 6-1 常规接种率报表报告年： 单位名： 单位编码： . 月： .疫苗本地流动应种剂次数实种剂次数应种剂次数实种剂次数乙肝疫苗11（及时）23卡介苗脊灰疫苗1234百白破疫苗1234白破疫苗麻风疫苗12麻腮风疫苗12麻腮疫苗12麻疹疫苗12A群流脑疫苗12A+C群流脑疫苗12乙脑减毒活疫苗12乙脑灭活疫苗1234甲肝减毒活疫苗甲肝灭活疫苗12 6-1接种率报表累计汇总表-1所属地区地区乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗11(及时)2312341234应种数实种数接种率应种数实种数接种率应种数实种数接种率应种数实种数接种率应种数实种数接种率应种数实种数接种率应种数实种数接种率应种数实种数接种率应种数实种数接种率应种数实种数接种率应种数实种数接种率应种数实种数接种率应种数实种数接种率应种数实种数接种率总计合计