小作坊备案登记申请书.docx

1、小作坊备案登记申请书修水县食品生产加工小作坊备案登记申 请 书申请人名称 （盖章）产品类别及名称 生产地址 联系人 联系电话 申请日期 年 月 日申请类别：首次 变更 延续换证填 表 说 明1、 填写要求实事求是，不得弄虚作假2、 打印或用签字笔填写，字迹清晰、工整、不得涂改。如纸张不够，可自行附页。3、 已取得营业执照的，申请书封面加盖公章（公章应当与工商部门核发的营业执照名称相一致）4、 生产者名称按营业执照填写。5、 产品类别及品种按各类食品生产加工许可审查细则发证单元填写。6、 生产地址按实际生产加工场所的详细地址填写。7、 业主姓名按工商部门核准的出资人姓名填写。8、 提交本申请书时

2、，需同时提交以下材料：（一） 营业执照复印件;（二） 业主的身份证（明）原件及复印件；（三） 从业人员健康证（明）复印件；（四） 生产加工场所所有权使用证明材料（房产证或房屋租赁合同）复印件；（五） 生产规模、原辅材料、添加剂使用、工艺流程及配方等情况的说明材料；（六） 生产加工场所地理位置图；（七） 生产产品检验合格报告书；（八） 小作坊食品质量安全承诺书；（九） 相关法律法规规定应当提交的其他证明材料。基 本 情 况 一 览 表 食品生产加工类小作坊的基本情况名 称登记备案证编号负 责 人从业人数负责人身份证号码固定资产（现值）建筑面积日产量日销售额销售去向产品类别及名称产品执行标准 所在

3、地乡镇政府或街道办事处意见： 年 月 日（印章）现场核查小组意见： 核查人员： 年 月 日市场监督管理部门审批意见： 批准人： 年 月 日（印章）从 业 人 员 一 览 表序号姓 名身份证号性别年龄从事岗位健康证编号文化程度生 产 设 备、设 施 一 览 表序号名 称规格型号数量完好状态生产厂及国别生产日期购置日期检 验 仪 器、设 备 一 览 表序号名 称规格型号数量完好状态生产厂及国别生产日期购置日期原辅材料、食品添加剂、包装材料、工艺流程一览表序号名 称规格型号年需要量（单位）执行标准代号生产厂及国别、生产许可证编号工艺流程：注：如原材料为纳入生产许可证管理的产品，应当使用获证企业的产品，并在表中填写原材料提供企业的生产许可证编号。