鼠疫诊疗方案.docx

1、鼠疫诊疗方案鼠疫诊疗方案（试行）鼠疫是我国传染病防治法规定的甲类传染病，原发于鼠疫自然疫源地的啮齿类动物之间，主要通过蚤类相互传播。为最大限度地挽救生命，本方案根据已有的临床治疗经验和实验研究资料，提出对鼠疫的综合治疗措施，以指导临床救治。一、病原学和流行病学（一）病原学。鼠疫的致病菌为鼠疫菌，其分类学位置为细菌域、变形菌门、-变形菌纲、肠杆菌目、肠杆菌科、耶尔森菌属、鼠疫耶尔森菌。鼠疫菌在光学显微镜下为革兰染色阴性、两端钝圆、两极浓染的短小杆菌，菌体长约1-2，宽0.5-0.7，有荚膜，无鞭毛，无芽孢；基因组由一条环状染色体（约4.6Mb）和3个质粒（pPCP1、pCD1、pMT1）组成，含

2、有4000多个编码序列和大量的插入序列，具有高度的流动性。鼠疫菌最适生长温度为28-30，最适pH值为6.9-7.1，对高温和常用化学消毒剂敏感。（二）流行病学。鼠疫是一种自然疫源性疾病，其自然疫源地分布在亚洲、非洲、美洲的60多个国家和地区。我国目前存在着12种类型的鼠疫自然疫源地。1.传染源。 （1）鼠疫染疫动物。自然感染鼠疫的动物都可以作为人间鼠疫的传染源（据统计，世界上有300多种），包括啮齿类动物（鼠类、旱獭等）、野生食肉类动物（狐狸、狼、猞猁、鼬等）、野生偶蹄类动物（黄羊、岩羊、马鹿等）、家养动物（犬、猫、藏系绵羊等）。其中，最主要的传染源是啮齿类动物。 （2）鼠疫患者。主要是肺鼠

3、疫患者，在疾病早期即具有传染性。败血型鼠疫、腺肿发生破溃的腺鼠疫患者等也可作为传染源。无症状感染者不具有传染性。 2.传播途径。 （1）经跳蚤叮咬传播。人类鼠疫的首发病例多由跳蚤叮咬所致，最常见的是印鼠客蚤，该蚤在世界性范围内分布广泛，主要寄生于家栖鼠类。其次是不同类型鼠疫自然疫源地宿主动物的主要寄生蚤。 （2）经直接接触传播。人类通过捕猎、宰杀、剥皮及食肉等方式直接接触染疫动物。鼠疫菌可以通过手部伤口，包括非常细小的伤口，如手指的倒刺等进入人体，然后经淋巴管或血液引起腺鼠疫或败血型鼠疫。 （3）经飞沫传播。肺鼠疫患者或动物呼吸道分泌物中含有大量鼠疫菌，可通过呼吸、咳嗽将鼠疫菌排入周围空气中，

4、形成细菌微粒及气溶胶，造成肺鼠疫传播。 （4）实验室感染。鼠疫实验室工作人员由于防护不严、操作不当和实验室事故，可通过吸入、锐器刺伤等途径感染鼠疫。 3. 人群易感性。人类对鼠疫普遍易感，没有天然免疫力，在流行病学上表现出的差异与接触传染源的机会和频次有关。二、发病机理当人类被携带鼠疫菌的跳蚤叮咬后，通常叮咬的局部无明显反应，鼠疫菌经皮肤进入人体后，首先沿淋巴管到达局部淋巴结，在其中繁殖，引起出血性坏死性淋巴结炎，感染的腺体极度肿胀，充血坏死，即为“腺鼠疫”，周围组织亦水肿、出血。鼠疫菌可冲破局部的淋巴屏障，继续沿着淋巴系统扩散，侵犯其他淋巴结。鼠疫菌及内毒素，也可经淋巴循环系统进入血循环，引

5、起败血症，出现严重中毒症状，包括严重的皮肤黏膜出血（故鼠疫曾被称为“黑死病”），然后侵入肺组织引起继发性肺鼠疫。当人类吸入一定数量的鼠疫菌后，可引发原发性肺鼠疫。 三、临床表现及体征鼠疫的潜伏期较短，一般在1-6天之间，多为2-3天，个别病例可达8-9天。其中，腺型和皮肤型鼠疫的潜伏期较长，约为2-8天；原发性肺鼠疫和败血型鼠疫的潜伏期较短，约为1-3天。鼠疫的全身症状主要表现为发病急剧，高热、寒战、体温突然上升至39-41，呈稽留热。剧烈头痛，有时出现中枢性呕吐、呼吸促迫，心动过速，血压下降。重症病人早期即可出现血压下降、意识不清、谵语等。 （一）腺鼠疫。腺鼠疫是最多见的临床类型，除具有鼠疫

6、的全身症状以外，受侵部位所属淋巴结肿大为其主要特点。一般在发病的同时或1-2天内出现淋巴结肿大，可以发生在任何被侵犯部位的所属淋巴结，以腹股沟、腋下、颈部等为多见。其主要特征表现为淋巴结迅速弥漫性肿胀，大小不等，质地坚硬，疼痛剧烈，与皮下组织粘连，失去移动性，周围组织亦充血、出血。由于疼痛剧烈，患侧常呈强迫体位。（二）肺鼠疫。根据感染途径不同，肺鼠疫可分为原发性和继发性两种类型。原发性肺鼠疫是临床上最重的病型，不仅病死率高，而且在流行病学方面危害也最大。主要表现为发病急剧，寒战、高热，体温达40-41，脉搏细速，呼吸促迫，呼吸频率25次/分钟或更快。病人颜面潮红、眼结膜充血，由于缺氧，口唇、颜

7、面、四肢及全身皮肤发绀。患病初期干咳，继之咳嗽频数，咳出稀薄泡沫痰，痰中混血或纯血痰。受累的相应肺叶可以叩及到局限性浊音，而且随着病情加重，浊音界迅速扩大。肺部听诊有散在罗音(包括干性、湿性或捻发音)。心脏查体常常表现为心界扩大，心律不齐，有时可闻收缩期杂音。胸部X线可见多叶段分布的斑片状边缘模糊的高密度阴影。若不及时给予有效治疗，病人多于发病2-3天后死于中毒性休克、呼吸衰竭和心力衰竭。继发性肺鼠疫，在发病之前，往往有腺鼠疫或败血型鼠疫的症状。当继发肺鼠疫时，常表现为病势突然增剧，出现咳嗽、胸痛、呼吸困难，鲜红色泡沫样血痰。（三）败血型鼠疫。败血型鼠疫分为原发性和继发性两种类型。感染鼠疫菌后

8、尚未出现局部症状即发展为败血症的为原发败血型鼠疫，而继发于腺鼠疫、肺鼠疫或其他类型鼠疫者则为继发败血型鼠疫。败血型鼠疫的主要表现为恶寒、高热、剧烈头痛、谵妄、神志不清、脉搏细速、心律不齐、血压下降、呼吸促迫，广泛出血，如皮下及黏膜出血、腔道出血等，若不及时抢救常于1-3天内死亡。（四）肠鼠疫。多因食用未煮熟的鼠疫病死动物(如旱獭、兔、藏系绵羊等)而感染。除具有鼠疫的全身症状外，还表现为消化道感染的特殊症状。如频繁呕吐和腹泻，一昼夜可达数十次，吐泻物中常混有血液和粘液混合物，排便时腹痛，常伴有大网膜淋巴结肿胀，从肿胀的淋巴结和吐泻物中可检出鼠疫菌。（五）脑膜炎型鼠疫。脑膜炎型鼠疫多继发于败血型鼠

9、疫，具有严重的中枢神经系统症状。如剧烈头痛、昏睡、颈强直、谵语、妄动、呕吐频繁，巴氏征(Babinski)和克氏征（Kernig）阳性,颅内压增高，脑脊液中可检出鼠疫菌。（六）眼鼠疫。除具有鼠疫的全身感染症状之外，具有严重的上下眼睑水肿等重症结膜炎表现。（七）皮肤鼠疫。除具有鼠疫的全身感染症状之外，皮肤出现剧痛性红色丘疹，其后逐渐隆起，形成血性水泡，周边呈灰黑色，基底坚硬。水泡破溃后创面也呈灰黑色。四、实验室检查（一）实验室操作生物安全要求。根据卫生部人间传染的病原微生物名录中的分类，鼠疫菌为二类高致病性病原微生物。对鼠疫菌进行大量活菌操作（如菌冻干种、离心等）以及对动物的感染实验应当在动物生

10、物安全三级实验室内进行；对样本的检测，如对病原菌的分离纯化、生化鉴定、核酸提取、涂片等可以在生物安全二级实验室内进行；非感染性材料的实验，例如不含病原菌的分子生物学、免疫学实验可在生物安全一级实验室内进行。在不同等级的生物安全实验室内进行相关的实验操作，应当在相应等级的设施、设备及个人防护条件下进行。（二）常规检查。1.血常规：外周血白细胞总数大多升高，常达20-30109/L以上，以中性粒细胞为主，还可见红细胞、血红蛋白和血小板减少。2.尿常规：可见蛋白尿及血尿，尿沉渣中可见红细胞、白细胞和细胞管型。3.便常规：大便潜血可阳性。4.凝血功能：肺鼠疫和败血型鼠疫患者在短期即可出现弥漫性血管内凝

11、血，表现为纤维蛋白原浓度减少（小于200mg/dl），凝血酶原时间和部分凝血激酶时间明显延长，天-二聚体和纤维蛋白原降解产物明显增加。5.血生化：谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、磷酸肌酸激酶（CK/CK-MB）、肌酐（Cr）、尿素氮(BUN)等指标检查，可了解肝、肾功能和心肌损伤程度。6.电解质：血K+、Na+、Cl-水平可根据临床情况随时复查。7.脑脊液：脑膜炎型病例可表现为压力升高，外观混浊，白细胞常大于4000/mm3，中性粒细胞为主，蛋白明显增加，葡萄糖和氯化物明显下降，脑脊液鲎(Limalus)试验阳性。8.心电图检查：常出现窦性心动过速，ST段下降

12、。有时出现左右束支不完全传导阻滞。（三）胸部影像学。肺鼠疫患者的X线片可随着病程的不同阶段而表现不同。早期可见肺内单一或多发的高密度阴影，分布在多个叶段；随着病情进展，可迅速发展为双肺大片实变，甚至“白肺”。（四）病原学检查。1.聚合酶链式反应（PCR）方法检测鼠疫特异性基因。2.鼠疫菌分离培养及噬菌体裂解试验。（五）抗原检查。1.鼠疫反相间接血凝试验（RHIA），检测鼠疫F1抗原。2.酶联免疫吸附试验（ELISA），检测鼠疫F1抗原。3.胶体金纸上色谱方法，检测鼠疫F1抗原。（六）抗体检查。1.鼠疫间接血凝试验（HIA），检测鼠疫F1抗体。2.酶联免疫吸附试验（ELISA），检测鼠疫F1抗体

13、。3.胶体金纸上色谱方法，检测鼠疫F1抗体。五、诊断（一）诊断依据。1.流行病学史。（1）患者发病前10天内到过动物鼠疫流行区。（2）在10天内接触过来自鼠疫疫区的疫源动物、动物制品、进入过鼠疫实验室或接触过鼠疫实验用品。（3）患者发病前10天内接触过具有临床表现（1）-（4）特征的患者，并发生具有类似表现的疾病。2.临床表现。 （1)突然发病，高热，白细胞剧增，在未用抗菌药物或仅用青霉素族抗菌药物情况下，病情迅速恶化，在48小时内进入休克或更严重的状态。（2)急性淋巴结炎，淋巴结肿胀，剧烈疼痛并出现强迫体位。（3)出现重度毒血症、休克综合征而无明显淋巴结肿胀。（4)咳嗽、胸痛、咳痰带血或咯血

14、。（5)重症结膜炎并有严重上下眼睑水肿。（6)血性腹泻并有重症腹痛、高热及休克综合征。（7)皮肤出现剧痛性红色丘疹，其后逐渐隆起，形成血性水泡，周边呈灰黑色，基底坚硬。水泡破溃后创面呈灰黑色。（8)剧烈头痛、昏睡、颈部强直、谵语妄动、脑压高、脑脊液浑浊。3.实验室检查。（1）淋巴结穿刺液、血液、痰液，咽部或眼分泌物，或尸体脏器、管状骨骨髓标本中分离到鼠疫菌。（2）上述样本中针对鼠疫菌cafl及pla基因的PCR扩增阳性，同时各项对照成立。（3）上述标本中使用胶体金抗原检测、酶联免疫吸附试验或反相血凝试验中任何一种方法，检出鼠疫FI抗原。（4）急性期与恢复期血清使用酶联免疫吸附试验或被动血凝实验

15、检测，针对鼠疫FI抗原的抗体滴度呈4倍以上增长。（二）诊断标准。1.急热待查。具有临床表现（1）；或具有接触史1项,同时出现临床表现中（2）至（8）中任何一项临床表现者为急热待查。2.疑似病例。发现急热待查患者具有接触史（2）或接触史（3），或获得实验室检查结果（3），应当作出疑似鼠疫诊断。3.确诊病例。急热待查或疑似鼠疫患者获得实验室检验结果（1），或实验室检验结果（2）和（3），或者实验室检验结果（4），应当作出确诊鼠疫诊断。（三）临床分型。 1.按临床表现（2）诊断的鼠疫病例，为腺型鼠疫。 2.按临床表现（3）诊断的鼠疫病例，为败血型鼠疫。 3.按临床表现（4）诊断的鼠疫病例，为肺型鼠疫

16、。 4.按临床表现（5）诊断的鼠疫病例，为眼型鼠疫。 5.按临床表现（6）诊断的鼠疫病例，为肠型鼠疫。 6.按临床表现（7）诊断的鼠疫病例，为皮肤型鼠疫。 7.按临床表现（8）诊断的鼠疫病例，为脑膜炎型鼠疫。（四）排除鼠疫诊断。 1.在疾病过程中确诊为其他疾病，能解释其所有的临床表现，且针对鼠疫进行的所有实验室检测结果均为阴性。 2.在疾病过程中未确诊鼠疫，发病30天后，针对鼠疫进行的抗体检查结果仍为阴性，或达不到滴度升高4倍的标准。六、鉴别诊断 （一）腺鼠疫应当与急性淋巴结炎、丝虫病、土拉菌病等鉴别。1.急性淋巴结炎：常继发于其他感染病灶，受累区域的淋巴结肿大、压痛，较重者，局部有红、肿、热

17、、痛，并可伴畏寒、发热、头痛等全身症状。与腺鼠疫相比，全身症状较轻。2.丝虫病淋巴结肿：本病急性期，淋巴结炎与淋巴管炎常同时发生，数天后可自行消退，全身症状轻微，夜间血液涂片检查可找到微丝蚴。3.土拉菌病腺型：本病临床主要表现为高热、剧烈头痛、全身肌肉痛，夜间盗汗，肝脾肿大。腺型土拉菌病除上述全身症状外，主要表现为局部淋巴结疼痛，3-5天出现淋巴结肿大，其境界明显，可移动，皮色正常，无痛，无强迫体态。土拉菌病腺型淋巴结肿往往有坏死灶，结节性肉芽肿形成是其特殊性病变，有肉芽而无出血现象，是其病理上的主要标志，可与鼠疫鉴别。而鼠疫基本病变是血管和淋巴管内皮细胞损害及急性出血性、坏死性病变。（二）肺

18、鼠疫应当与大叶性肺炎、吸入性炭疽等鉴别。主要依据临床表现及痰液的病原学检查鉴别。1.大叶性肺炎：本病无病死动物及家畜接触史，临床特点为咳铁锈色痰；肺部可有肺实变体征，肺部X线检查有大片状阴影，痰内可有肺炎球菌。而肺鼠疫临床特点为咯血为主的出血性肺炎表现，痰及咽部分泌物可查到鼠疫菌。2.吸入性炭疽：本病发病后多出现低热、疲劳和心前区压迫等，持续2-3天后，突然加重，轻者表现为胸闷、胸痛、发热、咳嗽、咳黏液痰带血。重者寒战、高热，由于纵膈淋巴结肿大、出血并压迫支气管造成呼吸窘迫、气急喘鸣、咳嗽、紫绀、血样痰等。而肺鼠疫病例临床表现重，多在发病24-36小时内出现剧烈胸痛、咳嗽、咳大量泡沫血痰或鲜红

19、色痰；呼吸急促，并迅速呈现呼吸困难和紫绀。 （三）皮肤鼠疫应当与皮肤炭疽相鉴别。皮肤炭疽最初为皮肤破损部位（皮肤破损轻微时，可无明显伤口）出现斑疹或丘疹，第2天在皮疹顶部出现小水疱而成疱疹，周围组织硬而肿胀。第3-4天中心呈现出血性坏死稍下陷，四周有成群小水泡，水肿区继续扩大。第5-7天坏死区溃破成浅溃疡，血样渗出物结成硬而黑似炭块状焦痂，痂下有肉芽组织生成（即炭疽痈）。由于局部末梢神经受压而无明显疼感和压痛，有轻微痒感，无脓肿形成，为其特点。有无疼痛及皮损进展时间可助鉴别。（四）败血型鼠疫需与其他原因所致败血症、钩端螺旋体病、流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎相鉴别。应当根据流行病学、症状体征进

20、行鉴别，并及时检测相应疾病的病原或抗体以明确诊断。七、治疗（一）一般治疗与监测指标。1.一般治疗。卧床休息，注意维持水、电解质平衡。发热38.5，或全身酸痛明显者，可使用解热镇痛药。高热者给予冰敷、酒精擦浴等物理降温措施。儿童禁用水杨酸类解热镇痛药。必要时可应用镇静安神、镇痛剂。腺鼠疫肿大的淋巴结切忌挤压，皮肤病灶可予0.5%-1%的链霉素软膏涂抹，必要时可在肿大淋巴结周围注射链霉素并施以湿敷，病灶化脓软化后可切开引流。2.病情监测。密切观察病情变化和生命体征，对出现呼吸道症状者，每天定时或持续监测脉搏容积血氧饱和度（SpO2），定期复查血常规、尿常规、血电解质、肝肾功能、心肌酶谱、痰培养、血

21、培养（第一次标本应当在抗菌药物使用前留取）和X线胸片，有条件者行动脉血气分析、肺部CT检查等。（二）病因治疗。近年来，尽管有许多新型抗生素问世，但是由于鼠疫病例稀少，它们尚未经过大规模鼠疫治疗的实践检验，无法证实其疗效优于传统的鼠疫治疗药物。鼠疫的治疗仍以链霉素（SM）为首选，并强调早期、足量、总量控制的用药策略。用量根据病型不同、疫源地不同而异，肺鼠疫和败血型鼠疫用药量大，腺鼠疫及其他各型鼠疫用药量较小。在应用链霉素治疗时，为了达到更好的预后，常常联合其他类型抗生素，如喹诺酮、多西环素、(-内酰胺类或磺胺等。若因过敏等原因不能使用链霉素者，可考虑选用庆大霉素、氯霉素、四环素、多西环素、环丙沙

22、星等。1.按临床分型给予不同治疗。 （1）腺鼠疫：链霉素成人首次1g，以后0.5g-0.75g，q4h或q6h肌注（2-4g/d）。治疗过程中可根据体温下降至37.5以下，全身症状和局部症状好转逐渐减量。病人体温恢复正常，全身症状和局部症状消失,按常规用量继续用药3-5天。疗程一般为10-20天，链霉素使用总量一般不超过60g。腺体局部按外科常规进行对症治疗。（2）肺鼠疫和鼠疫败血症：链霉素成人首次2g，以后1g，q4h或q6h肌注（4-6g/d）。直到体温下降至37.5以下，全身症状和呼吸道症状显著好转后逐渐减量。疗程一般为10-20天，链霉素使用总量一般不超过90g。减量时要特别注意不要大

23、幅度减量，防止病情反复。儿童参考剂量为30mg/kg/d，q12h，并根据具体病情确定给药剂量。（3）其他型鼠疫的治疗：可参考腺鼠疫治疗方法。（4）皮肤鼠疫按一般外科疗法处置皮肤溃疡，必要时局部滴注链霉素或敷磺胺软膏。（5）眼鼠疫可用金霉素、四环素、氯霉素眼药水点眼，并用生理盐水冲洗。 （6）有脑膜炎症状的病人，在特效治疗的同时，辅以氯霉素治疗，成人50mg/kg/d，儿童(1岁)50mg/kg/d，q6h，静脉滴注，疗程10天，但应当注意氯霉素的骨髓毒性等副作用。2.其他可选用药物： （1）氨基糖甙类：庆大霉素(GM) ：链霉素过敏或妊娠情况下使用。用法用量：成人3mg/kg/d，q8h，肌

24、注或静脉滴注，疗程10天，严重感染可用至5mg/kg/d；儿童6-7.5mg/kg/d，婴幼儿7.5 mg/kg/d，q8h，肌注或静脉滴注，疗程10天。卡那霉素(KM)：链霉素过敏或妊娠情况下使用。用法用量：成人0.5g，q8h，肌注或静脉滴注，疗程10天；儿童15-25mg/kg/d，q12h，肌注或静脉滴注，疗程10天。静脉滴注时将一次用量用100ml输液稀释，滴入时间为30-60分钟，切勿过速。阿米卡星（丁胺卡那霉素）：链霉素过敏或妊娠情况下使用。用法用量：成人7.5mg/kg/次，q12h（每日总量不超过1.5g），肌注或静脉滴注，疗程10天；儿童开始10mg/kg/次，以后7.5m

25、g/kg/次，q12h，肌注或静脉滴注，疗程10天。静脉滴注时用100-200ml输液稀释，30-60分钟滴入，儿童则为1-2小时。（2）氟喹诺酮类：喹诺酮类该类药物抗菌谱广、抗菌活性强，属于浓度依赖性抗生素，目前主要用于联合用药。肺鼠疫和鼠疫败血症患者可采取氟喹诺酮类（环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星）的一种作为联合用药。环丙沙星：成人400-600mg/d，静脉滴注，或500mg/d，口服，q12h，疗程10天。其他氟喹诺酮类可参照药物说明书使用。（3）四环素类：对临床各型鼠疫患者可采取四环素作为联合用药。四环素：成人：2g/d，q6h，口服；儿童(9岁以上)：25-50 mg/kg/d（2

26、g/d），q6h，口服。（三）抗休克治疗。1.补充血容量。维持有效血容量是感染性休克救治的关键，应当在休克早期或入院的6小时内纠正低血容量。急性期患者应当给予静脉补液，补充营养及水分，有条件者根据中心静脉压（CVP）、肺动脉毛细血管气压等调整输液量，使CVP达8-12mmHg；调节机体内电解质平衡，常用5-10%的葡萄糖溶液、0.9%生理盐水或林格氏液、能量合剂等。2.纠正酸中毒。 纠正酸中毒可增强心肌收缩力、恢复血管对血管活性药物的反应性，并防止弥散性血管内凝血（DIC）的发生。首选的缓冲碱为5%碳酸氢钠，次为11.2%乳酸钠（肝功能损害者不宜用）。三羟甲基氨基甲烷（THAM）适用于需限钠患

27、者。3血管活性药物应用。 在血容量补足的情况下，若血压仍然不升，可应用血管活性药物。（1）多巴胺：2-20(g/kg/min，较低剂量时可增加心肌收缩力和心排出量，增大剂量还可增加外周血管阻力，增加心脏后负荷、肺动脉压和血管阻力，提升血压。（2）多巴酚丁胺：当有证据表明血容量已经补足（CVP8mmHg），临床或监测提示心功能不全时，可以联合使用多巴酚丁胺。有效剂量为2-20(g/kg/min。但静脉多巴酚丁胺可增加房性和室性心律失常的几率，且与剂量相关。当多巴胺和多巴酚丁胺无效且维持血压困难时，可用去甲基肾上腺素：成人量0.1-1.0(g/kg/min，调节滴速达到理想血压水平（收缩压80-9

28、0mmHg），维持量2-4(g/min；儿童0.02-0.1(g/kg/min，但需监测血液动力学。4肾上腺皮质激素应用。肾上腺皮质激素具有降低外周血管阻力、改善微循环；拮抗内毒素、减轻毒血症，并有非特异性抗炎作用，能抑制炎症介质和细胞因子的分泌等多种作用，毒血症状重者或出现低血压休克者可用肾上腺皮质激素，如氢化考的松3-5mg/kg/d，或甲基泼尼松龙1-2mg/kg/d，病情稳定后尽早减量或停用，一般不超过5-7天。 （四）呼吸支持治疗。对肺鼠疫患者应当经常监测SpO2的变化，发现SpO2下降是呼吸衰竭的早期表现，应当给予及时处理。有低氧血症者，通常需要较高的吸入氧流量，使SpO2维持在9

29、3或以上，必要时可选用面罩吸氧。应当尽量避免脱离氧疗的活动（如：上洗手间、医疗检查等）。若吸氧流量5 L/min，或吸入氧浓度（FiO2）40%条件下，SpO293%；或经充分氧疗后，SpO2虽能维持在93%，但呼吸频率仍在30次/min或以上，呼吸负荷仍保持在较高的水平，均应当及时考虑无创或有创人工通气。一般认为FiO260%，PaO2仍8kPa(60mmHg)时，应当采用以呼气末正压通气（PEEP）为主的综合治疗。建立人工气道后，应当加强消毒隔离，加强对人工气道的管理，以减少呼吸机相关肺炎的发生。在通气的过程中，对呼吸不协调及焦虑的患者应当予充分镇静，必要时予肌松药，以防止氧合功能下降。

30、（五）纠正弥漫性血管内凝血（DIC）。有DIC表现者，在给予血小板、新鲜冰冻血浆和纤维蛋白原等进行替代治疗的同时给予肝素抗凝，5-10U/kg/h 静脉注射维持，密切监测出凝血功能，调整治疗方案。 （六）维护其他重要脏器功能。 1.强心药物的应用：重症休克和休克后期病例常并发心功能不全，老年人和幼儿尤易发生，可预防应用毒毛旋花甙或毛花甙C。出现心功能不全征象时，应当严重控制静脉输液量和滴速。除给予快速强心药外，可给血管解痉药抗心力衰竭，适当扩充血容量和使用正性肌力药物。 2.肾功能的维护:休克患者出现少尿、无尿、氮质血症等时，应当注意鉴别其为肾前性或急性肾功能不全所致。在有效心搏血量和血压回复

31、之后，如患者仍持续少尿，可行液体负荷与利尿试验:快速静滴甘露醇100-300ml，或静注速尿40mg，如排尿无明显增加，而心脏功能良好，则可重复一次，若仍无尿，提示可能已发生急性肾功能不全，应当给予相应处理。（七）临床营养支持。早期应当鼓励患者进食易消化的食物。当病情恶化不能正常进食时，应及时给予临床营养支持，采用肠内营养与肠外营养相结合的途径，非蛋白热量105-126 kJ（25-30 kcal）/kg/d，适当增加脂肪的比例，以减轻肺的负荷。中/长链混合脂肪乳剂对肝功能及免疫方面的影响小。蛋白质的入量为1-1.5 g/kg/d，过多对肝肾功能可能有不利影响。应当同时补充水溶性和脂溶性维生素

32、。对低白蛋白血症者，可给予人血白蛋白输注，10-20g/d，尽量保持血浆白蛋白在正常水平。（八）预防性治疗。对鼠疫患者的直接接触者、被疫区跳蚤叮咬的人、接触了染疫动物分泌物及血液者，以及鼠疫实验室工作人员操作鼠疫菌时发生意外事故的，均应当进行鼠疫预防性治疗。药物可选用四环素、多西环素(强力霉素)、磺胺、环丙沙星等。必要时可肌肉注射链霉素进行预防性治疗，疗程均为7天。 鼠疫预防性治疗药物用药指导原则药物对象剂量间 隔(小时)途径疗程(天)四环素成人1-2克/天6或12口服7儿童(9岁)25-50mg/kg/d6或12口服7多西环素成人100-200 mg/d12或24口服7儿童(9岁)100-200mg/d12或24口服