医疗机构延续注册登记申请书.docx

1、医疗机构延续注册登记申请书 申请号： 申请日期： 医疗机构延续注册登记申请书 医疗机构（公章） 设置单位 （公章） 填表日期 日月年 填 写 说 明 1.本申请书用于医疗机构执业许可延续申请； 2. 附表14-2医疗机构代码 按照卫统发(1991)第6号文件卫生单位 名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。 3. 附表14-2录属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 4. 表14-2所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5. 附表14-2服务对象 填写要求同4。 6. 附表14-2法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人 姓名；

2、不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 7. 附表14-3在每项空格中填写相应项目的人数。 8. 附表14-3管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员， 财会人员除外。 9. 附表14-3康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、 物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 10. 附表14-4普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 11. 附表14-5出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数: 计算公式元平均每一门诊诊疗人次医疗费()12. 附表14-5) 元 上一年全年门诊医疗费用总数( 总数诊门诊疗人次 上一年全年 :挂号费、药费、检查治疗费等

3、门诊收入。门诊医闻费用包括 14-5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：13附表 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 附表14-5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：14 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日 ，下载时双面打印。式申15. 本请书一二份 医疗机构简况 （此项按到期前医疗机构执业许可证核准登记内容填写）医疗机构名称 年 开业日期 月 登记号（医疗机构代码） 所有制形式 他5）其资合作 （3）私营 4）中外合 （1）国营（2）集体 经 济 经 营隶属 （1）中央属 （2）省

4、、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 关系 （4）省辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属 （7）（镇）属 （8）村属 （9）其他 ( ) 主管单位名称 服务对象 ） （4）社会境外人员 （ （1）社会 （2）内部（3）境外人员 医疗机构地址电话 邮下编码 传真 法定代表人 姓名 性别 女 男主姓名 性别 男 女专业出生年月 要负出生年月 专业 责 职务 职称 人职务 职称 最高学历 最高学历 占地面积2 m积面建筑2 m建 筑 面 积 中业务用房面积 2 m 资金总计 万元 固定资金 万元流动资金 万元 服务方式 门诊急诊住院其他 家庭病床巡诊床位数 牙科

5、诊椅数 核准的诊疗科目： 备注 职工总数生 其中卫生技术人员数行政后勤人员数 医 主任医师 副主任医师主治医师 住院医师 医 士 剂药 员人 主任药剂师 副主任药剂师 主管药剂师 药剂师药剂 士 检 验 员人主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师检验 士 理护 员人 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理员 放射 术技 员人 主任技师副主任技师 主管技师 技师技士 程工 术 技 员人高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 研 究 人 员研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员 教 学 员人 教授 副教授 讲师 助教 务财 人员 高级会计师 会计师助理会计师 会计员 管理人员 营

6、养师 营养士 助产士 康复治疗人员 工人 其他人员 乡村医生 村卫生员 人员情况 仪器设备情况 器 名 称 数量称 名 数量仪 ）伽玛刀1（ 照相机r-）10（ ）2）核磁共振成像仪（MRI （ 11）体外循环机（ （3）全身CT （手术用）12）腹腔镜（ ）头部（4CT （13）碎石机 ）钻治疗机（5 14）彩色多普勒（ 成像仪 （6）加速器 ）自动生化分析仪15（ （10万元以上） 光机）（7500mA X ）血液透析机（16 ）（8800 mA X光机 ）环氧乙烷消毒设（17 备 ）（91000 mA 光机以上X 普 通 设 备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。 上一年度业务工作概况

7、 服务量 门诊诊 疗人次急诊诊 疗人次入院病 人人次床位周 转次数出院者平 均住院日床位使 率用(%) 家庭病床 （张）出诊 人次 收入 源来 ）元（万 国家拨款业务 收入集 资 捐 款 贷款 其 它经常性拨款 专款 业务收入分类 元）（万药品费 检查费 手术费 位床住院挂号费 费诊查费 其它 支出 ）（万元 人员开支 奖金补贴基本工资 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元） 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均每天住院医疗费（元） 计算机 应用 病案首页管理 门诊病人管理 住院病人管理 药品管理 病房医嘱管理 医疗统计 科研项目管理 营养膳食管理 后勤管理 其他 财务管理 人事管理 提交资料

8、和上级主管部门意见申请需附资料（请在所提供资料的内打“”） 医疗机构延续注册登记申请书；（一） （二）医疗机构执业许可证正副本原件及复印件； （三）上一年度工作总结； （四）上一校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况； （五）本医疗机构从业人员执业注册证书复印件； 万元以上的验资报告。5（六）保 证 书 本医疗机构向朔城区卫生局所提供的申报材料均真实、合法。如有不实之处，本机构愿承担相应的法律责任，并负担由此所造成的一切后果。 医疗机构（公章） 保证方：法定代表人（签名）卫生窗口初审意 见 初审人（签字）： 年 月 日 股室负责人意见： 签名： 年 月 日 领导意见： 签名： 年 月 日 核准登记事项执业许可证登记号： 批准日期： 年 月 日 有效期： 年 月 日 至 年 月 日 医疗机 第一名称： 构名称 第二名称： 第三名称： 地址： 邮编： 法定代表人： 主要负责人：所有制形式： 经营性质：医疗机构类别： 注册资金（资本）：职工人数： 服务对象：服务方式： 占地面积： 建筑面积： 床位数： 牙椅数： 诊疗科目：