卫生经济学卫生总费用.docx

1、卫生经济学卫生总费用第七章 卫生总费用四、卫生总费用研究的目的和意义【内容提要】本章主要介绍卫生总费用的基本概念、构成、分析和评价的主要指标；介绍卫生总费用核算的内涵、体系框架和方法，以及卫生总费用的变动特点和影响因素。第一节 概述一、卫生总费用的定义随着卫生费用的不断增长，一些国际组织纷纷把卫生费用的控制问题提了出来。对卫生总费用的研究最早始于20世纪50年代。1959年国际劳工组织（international labour organization，ILO）出版了名为医疗保健成本一书，首次将14个实施社会保险国家的支付状况与美国自愿保险的支付状况进行比较。其后，国际社会保险管理局（inte

2、rnational social security association，ISSA）也进行了类似的研究。1963年美国卫生经济学家艾贝尔史密斯（Abel Smith）受世界卫生组织（world health organization ,WHO）的委托，率先在国际上进行跨国卫生总费用研究，第一次使用标准化的调查表对6个国家的卫生筹资与支出状况进行比较全面系统的调查。目前，一些发达国家利用卫生总费用研究成果设计了一套核算系统，建立了较稳定的卫生总费用数据收集制度和卫生费用数据库，系统地收集和整理卫生总费用数据，定期发表卫生总费用核算结果，并进行国际间比较。中国卫生总费用研究始于20世纪80年代初

3、。1981年世界银行派专家到中国进行考察，并与中国政府合作对中国卫生总费用进行核算。目前，中国卫生总费用研究已经从理论研究阶段进入实际应用阶段。受卫生部计财司委托，卫生部卫生经济研究所承担并完成了19901995年全国卫生总费用核算工作，并向全社会公布核算结果。卫生总费用（total expenditure on health，TEH）是以货币形式作为综合计量手段，全面反映一个国家或地区在一定时期内（通常指一年）全社会用于卫生保健支出的资金总和。关于卫生总费用定义，国际上有不同看法，可以分为广义和狭义两大类。从广义上看，有人主张一切为促进健康的活动所筹集和消耗的资源都应该看作是卫生总费用。其中

4、，不仅包括对健康有直接影响的卫生服务活动费用，而且还包括与健康有关的其他活动费用。从狭义观点上看，卫生总费用核算范围应该以卫生服务活动为中心，凡是直接为卫生服务和与卫生服务相关的其他服务活动提供的资金才能算作卫生总费用。目前，我国在卫生总费用核算的具体操作上，坚持了以防病、治病、促进健康为服务宗旨，强调卫生专业人员的参与和指导，以卫生服务活动为主线的原则。这里必须要明确两层意思：一是卫生费用是指在卫生服务过程中已经消耗掉的经济资源，而不是实际占用的经济资源，如医院的库存资金、药品、材料等。不能把卫生服务占用的经济资源同卫生服务消耗的经济资源混为一谈，卫生费用只是卫生资源的一部分，这是卫生费用的

5、经济界限；二是卫生费用是指卫生机构和卫生人员在为人们提供卫生服务的过程中消耗掉的经济资源，这是卫生费用的医学界限。这种资源消耗，必须通过卫生机构或卫生人员的卫生服务活动实现，没有经过卫生机构或卫生人员参与卫生服务活动而进行的资源消耗，不能计入卫生费用。如救济与食品项目，与供水和卫生有关的环境项目则不包括在内。二、卫生总费用的构成卫生总费用的构成，可以从不同的角度加以考察。从卫生服务的项目和内容来看，卫生服务可以分为医疗服务、公共卫生服务、医学教育和科研三大类。与此相对应，卫生费用则分为医疗卫生服务费用，即各级各类医院费用；公共卫生费用，即各级各类疾病控制机构、妇幼保健站、爱卫会和卫生宣传机构等

6、业务费用；医学教育与科研费用，即各级各类医学院校、卫生学校和科研单位的费用。从社会再生产的角度看，可把卫生总费用划分为投资性发展费用和经常性业务费用。凡用于扩大卫生服务规模的费用，包括增加劳动力和劳动资料，均是投资性发展费用；凡用于维持卫生系统原有规模继续经营的卫生费用，是经常性业务费用，如人员经费、药品材料费、固定资产的维修、折旧费等，都属于经常性业务费用。从社会负担方式和费用来源看，卫生总费用可以划分为公共支付的卫生费用和个人支付的卫生费用。在卫生服务活动中，凡是不由病人或接受卫生服务的对象支付的费用，而是由有组织的第三方支付的卫生费用，称为公共支付的卫生费用；由病人直接用现金支付的卫生费

7、用，属个人支付的卫生费用。三、卫生总费用分析与评价指标卫生总费用分析与评价是社会宏观经济分析的重要组成部分，它是运用宏观经济统计分析方法，对卫生领域经济活动诸方面的反映、判断、分析和评价，它的基本特点是综合性、系统性和时效性。卫生总费用分析评价一般选择以年作为时期，在年度综合分析的基础上，可以突出某一方面进行重点分析，例如，突出反映成就，问题剖析，未来短期预测与展望，还可以突出计量经济模型，预警监测方法在宏观经济形势分析中的应用。从应用统计方法来说，卫生总费用分析评价指标主要反映卫生领域经济活动过程的某一方面或整体状态的评价指标，运行过程深层分析指标，变化规律反映指标等。应该认识到，科学分析指

8、标的建立对于提高卫生总费用分析水平，深化对卫生经济运行规律的认识，是非常重要的。但是，分析指标的开发研究不是简单的事情，它需要有较深的理论造诣，熟悉卫生经济发展现实问题，抓住实证认识和剖析的要点，以及量化技术和统计方法，做出潜心的研究。卫生总费用分析一般可以分为三类：卫生总费用水平分析、卫生总费用结构分析和卫生总费用变化趋势分析。根据这种分类，可以将其相关的评价指标归纳如下：（一）卫生总费用水平分析指标1.卫生筹资总额 卫生筹资总额是反映卫生费用筹资总量的重要指标，用于评价全社会卫生投入水平，卫生总费用筹资总额一般使用当年价格和可比价格两项指标来表示。2.人均卫生费用 人均卫生费用是消除人口增

9、长因素对卫生总费用绝对值的影响，用来分析、评价公平性的重要指标，人均卫生费用一般用当年价格和可比价格两项指标来表示。3.卫生总费用占国内生产总值（GDP）百分比 卫生总费用占国内生产总值（GDP）百分比通常用来反映一定时期、一定经济水平下，国家对卫生事业的资金投入力度，以及国家对卫生工作的重视程度和全社会对居民健康的重视程度。（二）卫生总费用结构分析指标1.政府预算卫生支出占卫生总费用百分比 政府预算卫生支出占卫生总费用百分比是进行卫生总费用结构分析的重要指标，它反映政府各部门对卫生工作的重视程度和投入力度，体现政府在卫生领域中的重要作用。2.社会卫生支出占卫生总费用百分比 社会卫生支出占卫生

10、总费用百分比是衡量社会各界对卫生服务贡献程度的重要指标，反映多渠道筹集卫生资金的作用程度。3.居民个人卫生支出占卫生总费用百分比 居民个人卫生支出占卫生总费用百分比是衡量城乡居民个人对卫生服务费用负担程度的评价指标，各地区不同人群对卫生保健费用的自付率反映了不同地区不同人群享受卫生服务的公平程度。4.政府预算卫生支出和财政支出增长幅度 政府预算卫生支出和财政支出增长幅度是评价各级政府对卫生工作重视程度和支持程度的重要指标。5.公共卫生服务经费占卫生总费用百分比 公共卫生服务经费是政府预算卫生支出的重要组成部分，是由国家财政预算向社会全体成员提供的卫生保健服务资金，是反映国家财政对卫生事业发展重

11、视程度和卫生服务公平性的重要评价指标。6.卫生事业费占财政支出百分比反映不同地区财政部门对本地区卫生事业发展支持程度和对卫生工作的重视程度。（三）卫生总费用变化趋势分析指标1.卫生总费用年增长速度 卫生总费用年增长速度是衡量一个国家或地区各年卫生总费用增减变化趋势和发展程度的重要评价指标。评价卫生总费用增长速度要消除价格因素的影响，把当年价格换算成可比价格，用可比价格进行测量。2.卫生总费用年平均增长速度 卫生总费用年平均增长速度是衡量卫生总费用各年平均增长变化程度，是卫生总费用变化趋势的重要评价指标。3.卫生总费用对GDP的弹性系数 卫生总费用对GDP的弹性系数是表示卫生总费用和GDP增长速

12、度之间的关系。弹性系数大于1，说明卫生总费用的增长快于GDP的增长，弹性系数小于1，说明卫生总费用增长速度慢于GDP增长。一般情况下，弹性系数保持在1左右，说明卫生总费用同GDP的增长速度基本保持一致。四、卫生总费用的研究目的和意义1了解卫生资源配置状况，为合理分配卫生资源提供依据卫生资源是一种稀缺资源。人类社会出于对健康的渴望，总是希望更多地占有和使用卫生资源，而社会可提供的卫生资源总量却是有限的，因此，相对于人们的健康需要来讲，卫生资源投入与人民群众卫生保健需要之间总是存在一定的差距。世界卫生组织（WHO）2008年发布的年度报告中指出：尽管较高的卫生资源投入往往伴随着较好的健康效果，但各

13、国之间在健康效果方面却存在着明显的差异。在人均卫生费用较低的国家中，即使是很小的人均卫生费用差距，往往也会造成较大的健康调整期望寿命差异。而这些差距表明卫生资金如何使用、用在哪些方面和用于哪些人群对于健康效果有着相当大的影响。尤其对于卫生资金非常有限的国家来说，小到一美元的非最佳分配，都可能引起不均衡的差别。通过卫生总费用研究，我们可以了解卫生资源配置状况，为合理分配卫生资源提供依据。以2011年中国城乡居民的卫生总费用为例：2011年中国城镇居民的人均卫生费用为2695.1元，农村居民人均卫生费用为871.6元。卫生资源配置不合理和不公平现象显而易见。卫生资源配置的不公平性研究使我们再次追溯

14、到了卫生经济学要解决的基本问题之一：为谁提供卫生服务（即为谁生产）的问题，而卫生总费用研究则有助于拓宽我们的研究视角。2控制卫生总费用，对卫生总费用进行有效利用卫生总费用必须进行有效的利用，即对卫生费用的投入与产出之间的关系进行分析和评价，使卫生费用使用的效率和效果达到最优状态。近40年来，经济合作与发展组织（OECD）国家卫生总费用增长平均比GDP快2%，卫生总费用占GDP 比重大约在8%左右。卫生费用的持续高速增长并没有获得同比例的健康效果，反而增加了这些国家和政府的财政负担，也在很大程度上抵消了经济发展的成果和个人收入增长可能带来的收益。由此可见，各国卫生总费用占GDP的比重并非越高越好

15、，它应该与一个国家的经济增长速度息息相关，而且受技术、人口、居民预期和价格等多方因素的影响。因此“控制卫生费用”已成为OECD国家医疗卫生改革的主要目标之一。从中国卫生费用的增长情况来看，近年来，随着疾病谱的改变、医疗技术的改进以及人口老龄化的加剧，中国的卫生服务需求快速上升。同时，政府卫生投入不断增加，社会医疗保障覆盖面和保障水平不断提高，卫生服务需求得到进一步释放，19782010年卫生总费用的平均增长速度达到了11.21%。如果不采取有效的费用控制措施，到2020年左右中国卫生费用占GDP的比重也将达到OECD国家的水平，卫生筹资的可持续性将受到较大影响。如何将卫生费用的增长控制在合理、

16、可负担的范围之内，使之与国民经济发展水平相适应，是卫生总费用研究必须面对的问题之一。3认识卫生资源优化配置的重要性，提高卫生资源优化配置效率卫生总费用研究还可以使我们更清晰地认识到卫生资源优化配置效率需要进一步提高的重要性。尽管卫生资源是有限的，但如何使有限的卫生资源更好地发挥作用并使其最大程度地满足人们合理的健康需求是世界各国都在探讨的问题。卫生资源总量不足与严重浪费并存的现象在中国更是尤为突出。2010年中国医疗机构费用为14736.74 亿元（占卫生总费用的 70.85%），公共卫生机构费用为1687.22亿元（占卫生总费用的8.19%），其中城市医院的费用占医疗机构费用的构成比例为 6

17、5.46%、县医院的费用占医疗机构费用的构成比例为20.24%、社区卫生服务中心的费用占医疗机构费用的构成比例为3.78%、乡镇卫生院的费用占医疗机构费用的构成比例为10.23%（数据来源于2012中国卫生统计年鉴）。由此可见，中国的卫生资源主要流向了城市大医院，基层医疗卫生机构的卫生资源拥有量还是很小的，而国际研究结果则表明，居民80%以上的卫生问题可以在基层卫生机构得到解决。上述资料表明，中国医疗卫生资源配置效率不高和利用不合理的状况亟需改善。第二节 卫生总费用核算一、卫生总费用核算的内涵（一）卫生总费用核算的概念卫生总费用核算(national health accounts，NHA)，

18、也称国民卫生账户，是采用国民经济核算方法，以整个卫生系统为核算对象，建立卫生费用核算指标和核算框架，专门研究卫生系统的资金运动过程。即把卫生领域作为一个整体(包括卫生部门和卫生部门以外的其他政府部门和非政府部门的卫生服务活动)，以全社会作为一个费用核算账户，按照国民经济核算体系进行核算，通过卫生资金的筹集、分配和使用反映卫生领域经济活动规律。卫生总费用核算是国民经济核算体系(system of national accounts，SNA)的重要组成部分，是国民经济核算在卫生领域的进一步延伸。国民经济核算是以整个国民经济为核算对象的宏观经济核算，反映的是全国各个部门和不同领域的资金运动过程，资金

19、来源和产品与劳务的使用情况。卫生费用核算属于部门经济核算，它以整个卫生领域为核算对象，专门研究卫生系统的资金运动状况、资金来源和卫生产品与劳务的提供，反映卫生部门和卫生领域特定的经济活动内容和客观规律。（二）卫生总费用核算口径1.卫生总费用核算口径的涵义 OECD卫生费用核算系统（system of health accounts，SHA）中，卫生费用核算口径被限定为以卫生技术为基础的活动。主要包括机构或个人运用医学、辅助医学和护理学的技术知识实现下列目标的活动：促进健康，预防疾病；治疗疾病，减少过早死亡；对因患慢性疾病而需要护理的人提供关怀服务；对因损伤，失能和残障而需要护理的人提供关怀服务

20、；提供和管理公共卫生；提供和管理卫生规划、健康保险和其他保健基金。WHO以上述概念为基础，在2000年世界卫生报告中提出，卫生系统包括“所有以促进、恢复或维持健康为基本目标的活动”。按此口径，卫生费用核算应包括所有以促进、恢复或维持国民和个人健康为基本目标的活动所发生的费用。2. 卫生总费用核算口径的判定虽然卫生费用核算口径可以通过上述界定标准进行判定，但是现实生活中对健康产生影响的诸多活动既包括卫生系统内，也包括卫生系统外。例如，饮水问题涉及到社会的公共供水设施建设，也涉及到卫生部门开展的为预防疾病进行的改水项目。前者不能被界定为卫生费用核算范围，而后者的基本目标是健康促进，应该包括在核算范

21、畴之内。很多国家实施的食品和营养活动项目也要进行这样的区分。如果活动项目的基本目标是健康促进，就应该包含在核算范围内。当项目目标仅是一般的对基本食品的公共补助，则不能纳入在卫生费用核算范围内。但是，没有纳入卫生费用核算范围的某些项目可能也会产生一些健康效应，在政策分析需要时，也可将这些费用看作是与卫生相关的费用进行单独核算，如环境卫生、饮用水卫生、公路安全等。在核算口径判定中，单纯依据服务提供机构性质确定某一类活动是否属于卫生费用核算范围是不可靠的。例如，卫生部门所属机构可能提供并不是以健康促进作为根本目的的非医疗卫生性质的活动，这样的活动则不应该包括在卫生费用核算范围内。同时，对于口径的判断

22、和选择还要服从相关统计部门本身指标体系和口径的特点，不能脱离现有数据来源去派生不符合实际和无法操作的范围口径。卫生费用核算的时间口径包括两方面：一是，明确各项特定活动所发生的时期，通常是一个财政年度或一个公历年度。这种选择看起来简单，但是在实际操作中会产生一些问题。例如政府机构可能按照财政年度报告费用情况，而私立部门按公历年度报告费用。这就需要调整不同来源的数据，尽可能统一数据报告时期。中国的财政年度和公历年度可认为基本一致。二是，区分卫生服务活动和相应费用支付发生的时间。在操作过程中，需要进行权责发生制（accrual accounting）与收付实现制（cash accounting）的选

23、择。卫生费用核算原则上应该使用权责发生制，费用记录在发生经济价值的时期内，而不是使用收付实现制，即现金收支发生后才记录费用。例如，如果住院日发生在上一个核算年度的最后一个月，但支付是在新核算年度的第二个月，那么这项业务应当记入上一个核算年度。在获得的各种数据中，可能会遇到不同的记录方法，要求尽可能将所有的数据统一转换为权责发生制。卫生费用核算覆盖一个国家的全部卫生资金活动过程，但是，核算范围不应该仅仅局限于在国家境内发生的活动。准确地说，它被定义为全国的公民或居民的卫生活动，即卫生费用核算应该包括那些暂时居住在国外的公民或居民的卫生服务费用，但是不包括外国公民的卫生费用（应该属于卫生服务的“输

24、出”）。在实际操作过程中很难做到准确计算，如果其所占比重很小，一般情况下可以忽略，即使卫生费用核算未包括本国公民在国外发生的卫生费用，或者包括了卫生“输出”服务也不会降低卫生费用核算的精确程度。（三）卫生总费用核算的基本原则1政策相关性卫生费用核算具有较强的应用性，其主要目的是立足于为国内卫生政策服务，为政府制定和调整卫生政策，制定卫生规划和管理决策提供经济信息和科学依据。因此，对卫生费用核算范围的界定和指标分类，首先要从中国的具体国情出发，按照与政策相关的原则进行详细划分，使每一个项目符合国内习惯和政策需要，有其现实政策意义。2数据可靠性卫生费用核算的一个重要原则是在设计核算指标和核算数据时

25、尽量做到既不遗漏也不重复，这是保证核算结果可靠的首要前提。卫生总费用数据来源需最大限度地保证其权威性，尽可能使用公开发布或常规统计报表提供的数据。对测算中所使用到的数据应进行仔细比对，核实统计口径，避免重复计算。从制定宏观卫生政策的角度看，所发生的数据误差程度应该是可以接受的，以保证数据的真实、可靠和可用。3数据可比性国家各地区之间卫生总费用核算要按照统一要求的指标体系和资料来源收集和整理数据。确保不同地区、不同时期核算口径和计算方法的一致性，以实现卫生总费用数据的可比性。同时，在确定卫生费用核算范围和口径时，除了要考虑满足国内政策需求外，不能过分迁就“国情”，还需照顾到数据的国际可比性，尽可

26、能遵循和反映现存的国际标准和惯例。4数据及时性卫生政策分析具有时效性，政府决策部门进行政策分析和决策时，需要卫生决策的信息支持系统，提供大量数据和各种信息，因此，卫生总费用作为宏观经济信息应该做到及时、准确。目前中国正处于卫生改革的关键时期，医疗保障制度逐步建立和完善，各项医药卫生改革措施陆续出台，对卫生费用核算提出更高要求。因此，在保证数据质量的前提下，应该尽量缩短卫生费用核算和核算结果发布的时间，满足其及时性要求。5操作的可行性卫生费用核算设计和操作过程中，各项指标和数据来源都应该具有可行性。因此，需要关注常规统计报表口径的变化，随着变化了的口径及时调整数据收集计划和指标体系，以免影响卫生

27、费用核算工作的正常进行。6制度性与连续性卫生费用核算制度化建设包括核算常规化、数据收集规范化、信息发布制度化等。不论是国家级还是地区级的卫生费用核算，原则上都应建立卫生总费用的年度报告制度，由官方定期发布卫生总费用数据信息，并且使卫生费用核算范围和口径、数据来源、指标分类和测算方法保持相对稳定，必要时进行统一调整和修订，以保证核算结果的一致性。如果只能获得某一年份的卫生总费用信息，其政策分析作用将受到很大限制，卫生费用核算的重要意义是可以提供统一口径的时间序列信息，并可运用这些数据进行趋势分析，监测各项卫生改革政策对卫生筹资、卫生资源配置和使用效果的影响。 (四) 卫生总费用核算数据收集方法1

28、充分利用与开发现有资料卫生总费用核算，首先以现有公开发表的各类社会经济统计资料（中国统计年鉴、中国劳动统计年鉴、中国市场统计年鉴、中国农业统计年鉴等），以及卫生部公布的卫生统计年报资料和卫生事业费决算资料等常规信息数据作为主要数据来源，进行核算。这类数据资料具有权威性和连续性，而且数据来源质量可靠。2现场典型调查在常规信息数据不充分，难以获取现成数据的情况下，以小规模的现场调查作为补充，抽取有一定代表性的调查点，取得相应指标的数据，作为核算依据。必要的现场调查也是卫生总费用核算方法的重要内容之一。3现场访问调查卫生总费用核算的部分常规信息数据，还可以通过政府其他相关部门和单位直接获取，例如：统

29、计局、财政部、劳动和社会保障部、中国人民解放军总后勤部、武警总部、公安部、司法部、以及各类医疗保险管理部门等。4间接估算法由于受时间、人力和物力限制，一时无法做小型抽样调查，也可以利用手中掌握的相关统计资料、财务数据和各种参数，利用数学模型和计量经济模型等技术方法进行相关数据的推算。5建立费用监测点对卫生总费用核算中的一些“盲点”问题，即只知道费用的发生，但没有资料来源，可以建立稳定的费用监测点和经常性的报告制度，保证数据来源的可行性和连续性。二、卫生总费用核算体系框架卫生总费用核算采用的是国民经济的核算方法，它以国民经济核算理论为基础，根据卫生领域经济活动的特点，制定一套反映卫生经济运行的指

30、标体系、分类标准和核算方法，以及相应的表现形式，形成一套逻辑一致、结构完整的核算框架。卫生资源以货币的形式在卫生领域流入与流出，形成了卫生资金运动。卫生资金在运动过程中，依次经历了卫生资金的筹集、分配和使用这样一个连续不断的运动过程。世界卫生组织国民卫生费用核算指南中将卫生核算体系主要分为卫生筹资来源、筹资机构、卫生服务提供机构和功能四个环节。目前，我国卫生总费用核算内容主要包括卫生资金的筹资来源、机构流向和使用消耗三个层次，由此形成了三套指标体系及其相应的测算方法，即筹资来源法、机构流向法和实际使用法，从而建立了完整的卫生总费用核算体系从不同层次、不同角度进行数据汇总和测算，满足卫生政策制定

31、者和研究人员进行政策分析与评价的需要。（一）筹资来源法筹资来源法是根据卫生资金的筹集渠道与筹集方式，收集和整理卫生总费用的数据，以测算全社会卫生资金投入总量的方法。卫生资金的筹集是货币流入卫生领域并转化为卫生资金的总源头。从出资者的角度看，卫生总费用表现为政府预算卫生支出、社会卫生支出、居民个人卫生支出以及医疗保险卫生支出。（二）机构流向法机构流向法是按照卫生服务机构的类别划分，通过卫生机构的各项收入，收集和整理各级各类卫生机构的费用数据，测算卫生资金流向各类卫生机构的费用总额。从机构划分的角度看，卫生总费用具体表现为不同级别的医疗机构费用、公共卫生费用、药品零售机构费用、卫生行政管理费用及医

32、学科研机构费用等。机构流向法用以反映全社会筹集的卫生资金在各级各类卫生机构的分配，以分析与评价卫生资源配量的公平性和合理性。（三）实际使用法实际使用法是根据卫生服务功能进行划分，通过消费者对不同卫生服务实际利用的调查，收集和整理各类卫生服务项目的数量和费用数据，测算消费者接受卫生服务时所消耗的费用总额。从卫生服务的功能和产品使用的角度看，卫生总费用表现为个人卫生费用、卫生发展费用和其他卫生费用。实际使用法可以反映消费者对不同类型卫生服务的利用程度和利用水平。通过筹资来源法、机构流向法和实际使用法可以得到三个相应的核算体系和测算方法，形成三个数据来源：卫生筹资总额、卫生资金分配总额、卫生资金使用总额。根据卫生资金运动的特点及其规律，卫生总费用的核算体系和框架如图7-1所示。图7-1 卫生总费用核算体系框架图三、卫生总费用核算方法 卫生资源以货币形式在卫生领域流入与流出，依次经历卫生费用筹集、卫生费用分配和卫生费用使用三个过程。形成三个数据，即卫生