最新09版电力建设工程监理基本表式资料.docx

1、最新09版电力建设工程监理基本表式资料DL/T5434-2009A类表（承包单位用表）A.1工程开工报审表A.2工程复工申请表A.3施工组织设计报审表（项目管理实施规划）A.4方案报审表A.5分包单位资格报审表A.6单位资质报审表（试验检测单位/主要材料、构配件及设备供货商）A.7人员资质报审表（主要管理人员/特殊工种/特种作业人员）A.8工程控制网测量/线路复测报审表A.9主要施工机械/工器具/安全用具报审表A.10主要测量计量器具/试验设备检验报审表A.11质量验收及评定项目划分报审表A.11-1 强制性条文项目划分报审表A.12工程材料/构配件/设备报审表A.13主要设备开箱申请表A.1

2、4验收申请表A.15中间交付验收交接表A.16计划/调整计划报审表A.17费用索赔申请表A.18监理工程师通知回复单A.19工程款支付申请表A.20工期变更报审表A.21设备/材料/构配件缺陷通知单A.22 设备/材料缺陷处理报验表A.23工程竣工报验单A.24 单位工程(合同项目) 竣工预验收申请单A.25 单位工程(合同项目) 竣工正式验收申请单A.26 单位工程竣工验收报告A.27 工程质量竣工核定证书A.28 工程联系单A.29 安全文明施工专项检查纪要回复单(附件：安全施工问题整改反馈单)A.30 混凝土浇筑令B类表（监理单位用表）B.1监理工作联系单B.2监理工程师通知单B.3工程

3、暂停令B.4设计文件图纸评审意见及回复单B.5旁站监理记录表B.6 处罚通知单C类表（设计单位用表）C.1图纸交付计划报审表C.2设计文件报检表C.3设计变更通知单报检表D类表（通用表）D.1工程联系单D.2工程变更申请单附件（电力建设工程土建检验试验委托单统一表式）电土委托表001 水泥检验试验委托单电土委托表002 砂子检验试验委托单电土委托表003 碎（卵）石检验试验委托单电土委托表004 外加剂检验试验委托单电土委托表005 粉煤灰质量检验试验委托单电土委托表006、007 钢筋（材）检验试验委托单电土委托表008 焊接及机械连接接头检验试验委托单电土委托表009 砖检验试验委托单电土

4、委托表010 砂浆抗压强度检验试验委托单电土委托表011 混凝土抗压强度检验试验委托单电土委托表012 混凝土抗冻试验委托单电土委托表013 混凝土抗渗试验委托单电土委托表014 回填土（砂）试验委托单电土委托表015 混凝土配合比申请单 工程开工报审表 表号：LXHG-A1 工程名称：国丰新能源江苏有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目 编号：LXHG-001 致：南京苏安建设监理咨询有限公司项目监理部 我方承担的陕西延长石油隆星化工有限公司60万吨/年兰炭尾气发电装置安装工程，已完成了开工前的各项准备工作，特申请于 2012 年 9 月 29 日开工，请审查。 施工组织设计（项目管理实施规划）已

5、审批； 各项施工管理制度和相应的施工方案已制定并审查合格； 施工图已会检； 技术交底已进行； 质量验收及评定项目划分表已报审； 工程控制网测量/线路复测资料已审核； 质量管理体系、安全环境管理体系满足要求； 特殊工种/特殊作业人员满足工程需要； 本工程的施工人力和机械已进场； 物资、材料准备能满足连续施工的需要； 承包单位资格审查文件已报检； 试验（检测）单位资质审查文件已报审；上道工序已完工并验收合格。(附件：以上条件资料) 承包单位（章）：项目经理： 日 期： 总承包单位审查意见：总承包单位（章）： 项目经理： 专业工程师: 日 期: 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）： 专业监理工

6、程师： 总监理工程师: 日 期: 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 本表一式 4 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位 2 份。工程复工申请表 表号：LXHG-A2 工程名称：国丰新能源江苏有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目 编号：LXHG-001致：南京苏安建设监理咨询有限公司项目监理部 第 号工程暂停令指出的 工程停工因素现已全部消除，具备复工条件。特报请审查，请予批准复工。附： 整改自查报告承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单

7、位（章）：专业工程师： 项目代表： 安全工程师： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。施工组织设计报审表（项目管理实施规划报审表） 表号：LXHG-A3 工程名称：国丰新能源江苏有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目 编号：LXHG-001 致：南京苏安建设监理咨询有限公司项目监理部 我方已根据承包合同的有关规定完成了陕西延长石油隆星化工有限公司60万吨/年兰炭尾气发电装置安装 工程施工组织设计（项目管理实施规划）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附：施工组织设计承包单位（章）：项目经理： 日 期： 总承包单位审查意见：总承包单位（章）：

8、项目经理： 专业工程师: 日 期: 专业监理工程师审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期 ： 建设单位审批意见：建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 本表一式 4 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份 表A.4方案报审表 工程名称：国丰新能源江苏有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目 编号：011致：南京苏安建设监理咨询有限公司项目监理部 现报上国丰新能源江苏有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目工程施工方案/安全方案/调试方案/特殊施工技术方案/采购方案/工艺方案/事故处理/节能减排/水土保持/环境保护方案，请审查。附件：压力容器安装作业指导书

9、：承包单位（章）：项目经理： 日 期： 专业监理机构审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 本表一式 3份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准，并附验收结果。表号：A5承包单位资格报审表 工程名称：国丰新能源江苏有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目 编号：LXHG-001 致：南京苏安建设监理咨询有限公司项目监理部 我公司承担中陕西延长石油隆星化工有限公司60万吨/年兰炭尾气发电装置安装工程，现上报我单位资质，请予以

10、审批。附：1、承包单位资质材料。 承包单位（章）：项目经理 日 期 项目监理机构审查意见： 项目监理部（章）：专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期 ： 建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表： 日 期： 本表一式 3 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构。无损检测单位资质报审表 表号：LXHG-A6 工程名称：陕西延长石油隆星化工有限公司60万吨/年兰炭尾气发电装置 编号：LXHG-001 致：南京苏安建设监理咨询有限公司项目监理部 经我方审查， 溧阳天目检测有限公司 单位可提供工程需要的 无损检测 ，请予审批。 附件： 检测单位资质证明文件。 （营业执照、中华人民共和国组织机构

11、代码证、税务登记证、中华人民共和国特种设备检测检验机构核准证、辐射安全许可证、中华人民共和国特种设备检测检验人员证等）承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：专业工程师： 项目代表： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。人员资质报审表（主要管理人员/特殊工种/特种作业人员） 表号：LXHG-A7 工程名称：国丰新能源江苏有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目 编号：LXHG-001致：南京苏安建设监理咨询有限公司项目监理部现报上本项目部主要

12、管理人员/特殊工种/特种作业人员名单及其资格证件，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。附件：相关资格证件。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 姓 名岗位/工种证件名称证件编号发证单位牛振坤项目经理高级建造师0150236淮南市技术质量监督局任利明项目经理一级建造师0418123全国人 流动中心史如才安全员安全员410050江苏省建筑工程管理局巩福兴起重工起重机械作业02134淮南市技术质量监督局卢宗全焊工焊接02714淮南市技术质量监督局王毛毛焊工焊接00544淮南市技术质量监督局史建波焊工焊接201415常州市技术质量监督局陈法进电工电气作业淮南市技术质量监督局刘红义焊工焊接淮南

13、市技术质量监督局张明召焊工焊接淮南市技术质量监督局项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）：专业监理工程师： 日 期： 本表一式 4 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。工程控制网测量/线路复测报审表 表号：LXHG-A8 工程名称：陕西延长石油隆星化工有限公司60万吨/年兰炭尾气发电装置 编号：LXHG-001致：南京苏安建设监理咨询有限公司项目监理部现报上 工程控制网测量记录/线路复测测量记录，请查验。附件： 工程控制网测量计量记录/线路复测记录。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审查意见：项目

14、监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。主要施工机械/工器具/安全用具报审表 表号：LXHG -A9 工程名称：国丰新能源江苏有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目 编号：LXHG-001致：南京苏安建设监理咨询有限公司项目监理部 现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/安全用具清单及检验资料，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。器具名称编 号检验证编号检验单位检定日期/有效期附件：相关检验证明文件承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）：专业监理工程师： 日 期： 本表一式

15、份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。主要测量计量器具/试验设备检验报审表 表号：LXHG-A10 工程名称：国丰新能源江苏有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目 编号：LXHG-001 致：南京苏安建设监理咨询有限公司项目监理部现报上拟用于本工程的主要测量、计量器具、试验设备及其检验证明，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。 附件：测量、计量器具检验证明材料承包单位（章）：项目经理 ： 日 期： 器具名称编号检验证编号检验单位检定日期/有效期条形水平仪20111000181167常州市计量测试研究所2011.7.22-2012721框式水平仪050194L16-20

16、110726溧阳市计量检定测试所2011.6.4-2012.6.3合象水平仪030004L05-20111001溧阳市计量检定测试所2011.5.14-2012513水准仪9105020111000181166常州市计量测试研究所2011.7.22-2012721深度游标卡尺211207L01-20110536溧阳市计量检定测试所2011.6.4-2012.6.3塞尺L14-20110409溧阳市计量检定测试所2011.6.4-2012.6.3外径千分尺E04992L02-20110373溧阳市计量检定测试所2011.6.4-2012.6.3外径千分尺W106L02-20110375溧阳市计量

17、检定测试所2011.6.4-2012.6.3项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）专业监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表号：A11质量验收及评定项目划分报审表 工程名称：国丰新能源江苏有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目 编号：002致：南京苏安建设监理咨询有限公司项目监理部现报上国丰新能源江苏有限公司丰县城乡垃圾发电工程安装工程施工质量验收及评定项目划分表，请审查。附件： 锅炉专业安装 工程质量验收及评定项目划分表。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师：

18、 日 期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表： 日 期： 填报说明；本表一式 3 份，由承包单位填报，项目监理机构、承包单位各一份。强制性条文项目划分报审表 表号：LXHG-A11 工程名称：国丰新能源江苏有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目 编号：LXHG-001致：南京苏安建设监理咨询有限公司项目监理部现报上 工程强制性条文项目划分表，请审查。附件： 工程强制性条文项目划分表。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 专业工程师： 项目代表： 日 期： 本表一式

19、 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A12工程材料/构配件/设备报审表 工程名称：国丰新能源江苏有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目 编号：001致：南京苏安建设监理咨询有限公司国丰新能源项目监理部我方于 2015 年 3 月 18日进场的工程材料/购配件/设备数量如下（见附件），现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 管道、风烟道、钢结构安装 请审核。附件： 1、数量清单 2、质量证明文件3、自检结果承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 经检查，上述工程材料/构配件/设备符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意

20、使用于拟定工程。项目监理机构（章）：总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 填写说明：本表一式 3 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。主要设备开箱检查申请表 表号：LXHG-A13 工程名称：国丰新能源江苏有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目 编号：LXHG-001工程名称合同编号致：南京苏安建设监理咨询有限公司项目监理部现计划于 年 月 日在 地点对设备进行开箱检查验收，请予以安排。 附件：拟开箱设备清单。 承包单位（章）： 负责人: 日 期: 项目监理机构意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师: 日 期: 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构

21、、承包单位各一份。表A.14验收申请表 工程名称：国丰新能源江苏有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目 编号：018致：南京苏安建设监理咨询有限公司项目监理部我方已完成2#锅炉本体安装工程，（检验批/分项工程/分部工程/单位工程）经三级自检合格，具备锅炉金属部件安装 验收条件 ，现报上该工程验收申请表，请予以审查验收。附件：自检报告 承包单位（章）： 项目经理 日 期 项目监理机构审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 本表一式 3 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。 中间交付验收交接表 表号：LXHG-A15 工程名称：国丰新能源江苏

22、有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目 编号：LXHG-001致：南京苏安建设监理咨询有限公司项目监理部我方负责施工的 工程现已具备交付 条件，请组织查验。移交承包单位（章）：项目经理： 日 期 ： 接收单位查验意见： 接收单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。计划/调整计划报审表 表号：LXHG -A16 工程名称：国丰新能源江苏有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目 编号：LXHG-001致：南京苏安建设监理咨询有限公司项目监理部 现报上 工程 计划/调整

23、计划，请审查。附件：计划/调整计划。 承包单位（章）： 项目经理 ： 日 期 ： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。费用索赔申请表 表号：LXHG-A17 工程名称：国丰新能源江苏有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目 编号：LXHG-001致：南京苏安建设监理咨询有限公司项目监理部根据承包合同条款 条的规定，由于 的 原因，我方要求索赔金额（大写） ，请审批。附件：1、索赔的详细

24、理由及经过说明 2、索赔金额计算书 3、证明材料承包单位（章）：项目经理 ： 日 期 ： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）：专业工程师： 项目代表： 安全工程师： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。监理工程师通知回复单 表号：LXHG-A18 工程名称：国丰新能源江苏有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目 编号：LXHG-001致：南京苏安建设监理咨询有限公司项目监理部我方接到编号为 B1-16 的监理工程师通知后，已按要求完成

25、了 通知单上的内容 工作，现报上，请予以复查。详细内容 ：煤气管道的对接焊缝已根据燃气兰炭尾气管道施工说明进行整改，达到技术要求，特别对焊缝破口又重新打磨到要求，并保证焊缝的美观。承包单位（章）：项目经理 日 期 项目监理机构复查意见： 项目监理机构（章）：专业监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。工程款支付报审表 表号：LXHG-A19 工程名称：国丰新能源江苏有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目 编号：LXHG-001致：南京苏安建设监理咨询有限公司项目监理部 我方于 年 月 日 年月 日共完成合同价款 元，按合同规定扣除%预付款和%质量

26、保证金，特申请支付进度款 元，请审核。附件：工程量清单及计算。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期 ： 总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）：专业工程师： 项目代表： 安全工程师： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。工期变更报审表 表号：LXHG-A20 工程名称：国丰新能源江苏有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目 编号：LXHG-001致：南京苏安建设监理咨询有限公司项目监理部 我公司承担 工程施工任务，根据合同规定应于 年 月 日竣工

27、，由于 原因，现申请工期变更至 年 月 日竣工，请审批。附件：说明材料。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：专业工程师： 项目代表： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。设备/材料/构配件缺陷通知单 表号：LXHG-A21 工程名称：国丰新能源江苏有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目 编号：LXHG-001致：南京苏安建设监理咨询有限公司项目监理部在 锅炉本体安装 过程中，发现 一：顶棚过热器（图号1049/414-0）序号5管子51*5.5，L=7167共10根，短15cm。序号6管子51*5.5，L=7085共49根，长15-150cm之间。二：高温过热器（图号1049/412-0）序号1管子42*5材质12Cr1MoVG有8根管子长438cm与高温过热器进出口集箱管接头不符设备/材料/构配件存在质量缺陷，请协调处理。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目总包单位审查意见：