时间序列表格TabularTimeline.docx

1、时间序列表格TabularTimeline時間序列表格(Tabular Timeline)事件發生日期/時間事件補充資料正確執行差異或問題RCA 工具腦力激盪異常事件/問題/議題:意見:RCA 工具無記名團體法(Nominal Group Technique)問題:意見記分總分ABCDEFGHRCA 工具差異分析(Change Analysis)正常程序實際發生程序是否發生差異(Y/N)問題RCA 工具魚骨圖(Fishbone)矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔。RCA 工具5 Whys問題描述:Why?Why?Why?Why?Why?反應性屏障分析(REACTIVE BARRIER ANALYSIS)

2、事件:(Hazard Realized)何種屏障屏障是否發揮作用?(Y/N)如果沒有，為什麼?屏障如何影響結果前瞻性屏障分析(PROACTIVE BARRIER ANALYSIS)風險(點)目前的安全屏障屏障失敗的機會高/中等/低如何改善改善所需費用負責部門或個人是否需要額外的安全屏障 (Y/N)屏障失敗的機會高/中等/低如何執行所需費用負責部門或個人RCA 工具行動計畫根本原因改善行動改善層級(個人, 部門, 機構)執行者或部門執行時間所需資源成效評估標的完成簽章近端原因檢核表個人因素內容生理一般健康狀況(如營養, 飲食, 運動, 等)生理疾病 (如. 視力問題, 藥物問題)疲勞心理壓力特殊

3、精神疾病 (如憂鬱症)心智問題(如. 藥物濫用, 酒精依賴, 疼痛)動機 (如厭倦, 自滿, 工作滿足感等)認知問題 (如缺乏注意力, 分心, 成見,等)社會家庭 / 生活方式問題人格缺乏自信 / 自滿群居性 / 互動性, 獨居性避險性 / 冒險性團隊社交因素內容角色認同Is there parity of understanding角色的定義是否清楚角色的定義是否正確被了解領導統馭臨床上的領導統馭關係是否有效管理上的領導統馭關係是否有效團隊領導者是否稱職權利義務是否清楚領導者是否受到尊崇支持及文化對於員工是否有良好的支持網絡對於不良事件的團隊反應對於爭端的團隊反應對於新人的團隊反應團隊開明程

4、度溝通因素內容語言溝通語意清楚聲量語調適當使用正確用語正確傳達給正確的人員使用再確認技巧如覆誦書面溝通容易閱讀所有必須之紀錄可即時取得完整性摘要正確傳送給所有團隊成員適當傳達給正確的人員肢體溝通肢體語言工作因素內容工作指引/標準作業規範即時更新 / 過時容易取得(如需要時便可拿到)/ 不易拿到/ 遺失內容清楚容易了解 / 內容含糊不易了解合用容易遵循/ 不切實際執行困難決策輔助是否容易得到決策輔助如決策支援系統，風險評估工具，資訊系統等是否容易得到資深或專家的協助是否容易取得 flow charts 和 diagrams資訊是否充足，如檢查結果, 歷史資料等流程或工作設計該設計是否讓員工容易適

5、時完成員工是否認同該設計每一個步驟是否都能正確執行教育訓練因素內容個人能力知識技術經驗品質熟練再評估督導關係是否有督導者督導者是否可適時提供協助督導是否適當教育訓練可近性在職訓練危機訓練團隊訓練核心能力訓練複習課程教育訓練適當性目標內涵方式時間設備資源因素內容顯示正確的資訊一致且清楚的資訊易讀的資訊適當的回饋機制不受干擾完整性良好的作業順序大小適當值得信賴有效的安全設計良好的維護程式擺設正確的擺放合於使用正確收藏使用情形容易操作使用手冊熟悉的設備新進設備標準化工作條件因素內容行政管理因素行政效率病歷系統處方系統行政系統之可信度硬體設計辦公室設計如桌椅高度、隱密性、反光設計、檔案管理設計、儲物設計等空間設計環境清潔溫度採光噪音人力人員與病人數比工作負荷評估領導統馭臨時人員人員流動率工作負荷與工作時數輪班情況工作時間中之小憩人員與病人數比加班情形休閒活動時間因素因系統因素導致延遲時間壓力.