水利工程施工监理用表.docx

1、水利工程施工监理用表CB01施工技术方案申报表（承包 技案 号）合同名称： 合同编号： 致（监理机构）：我方今提交 工程（名称及编码）的：附：施工组织设计 施工措施计划 专项施工方案 度汛方案 灭害应急预案 施工工艺实验方案 专项检测试验方案 工程测量施测方案 工程放样计划和方案 变更实施方案 请贵方审批。承 包 人：（现场机构名称及盖章）项目经理：（签名）日 期： 年 月 日监理机构将另行签发审批意见。监理机构：（名称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人 份、设代机构 份、监理机构 份、承包人 份。CB02施工进度计划申

2、报表（承包 进度 号）合同名称： 合同编号： 致（监理机构）：我方今提交 工程（名称及编码）的：施工总进度计划年施工进度计划月施工进度计划专项施工进度计划（如度汛计划、赶工计划等）请贵方审批附件：1、施工进度计划。 2、图表、说明书共 页。 3、承 包 人：（现场机构名称及盖章）项目经理：（签名）日 期： 年 月 日监理机构将另行签发审批意见。监理机构：（名称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人 份、设代机构 份、监理机构 份、承包人 份。CB03施工用图计划申报表（承包 图计 号）合同名称： 合同编号： 致（监理机构）：

3、我方今提交 工程（名称及编码）的：（总）用图计划时段用图计划请贵方审核 附件：1、用图计划。 2、承 包 人：（现场机构名称及盖章）项目经理：（签名）日 期： 年 月 日监理机构将另行签发审核意见。监理机构：（名称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人 份、设代机构 份、监理机构 份、承包人 份。CB04资金流计划申报表（承包 资金 号）合同名称： 合同编号： 致（监理机构）：我方今提交 工程项目的资金流计划，请贵方审核。年月工程预付款和工程材料预付款（元）完成工作量付款（元）质量保证金扣留（元）预付款扣还（元）其他（元）应

4、得付款（元）合 计附件：资金计划使用编制说明。承 包 人：（现场机构名称及盖章）项目经理：（签名）日 期： 年 月 日监理机构将另行签发审核意见。监理机构：（名称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份。CB05施工分包申报表（承包 分包 号）合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 根据施工合同约定和工程需要，我方拟将本申请表中所列项目分包给所选分包人，经考察，所选分包人具备按照合同要求完成所分包工程的资质、经验、技术和管理水平、资源和财务能力，并具有良好的业绩和信誉，请贵方审核。分包人名称序号

5、合同工程量清单项目编号分包工作名称单位合同工程量合同单价（元）合同金额（元）分包工程量分包工作金额（元）分包工作金额占签约合同价的比列（%）1234合 计附件：分包人简况（包括分包人资质、业绩、经验、能力、信誉、财务、主要人员经历等资料）。承 包 人：（现场机构名称及盖章）项目经理：（签名）日 期： 年 月 日监理机构将另行签发审核意见。监理机构：（名称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日说明：1、本表一式 份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份。2、本表中的分包工作金额=合同单价分包工程量。CB06现场组织机构及主要人员报审表（承包 机构 号）

6、合同名称： 合同编号： 致（监理机构）：现提交第 次现场机构及主要人员报审表，请贵方审核。附件：1、组织机构图。 2、部门职责及主要人员数量、分工。 3、人员清单及其资格或岗位证书。 4、承 包 人：（现场机构名称及盖章）项目经理：（签名）日 期： 年 月 日审 查 意 见：监 理 机构：（名称及盖章） 总监理工程师/副总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审查后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份。CB07原材料/中间产品进场报验单（承包 报验 号）合同名称： 合同编号： 致（监理机构）：我方于 年 月 日进场的原材料/中间产品如下表。拟用于

7、下述部位：1、 ；2、 ；3、 。经自检，符合合同要求，请贵方审核。序号原材料/中间产品名称原材料/中间产品来源、产地原材料/中间产品规格用途本批原材料/中间产品数量承包人试验试样来源取样地点取样日期实验日期试验结果质检负责人1234附件：1、质量证明文件。 2、进场原材料/中间产品外观验收检查记录。 3、检测报告。 承 包 人：（现场机构名称及盖章）项目经理/技术负责人：（签名）日 期： 年 月 日审核意见：同意进场使用不同意进场使用理由：监 理机 构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审核后，发包人 份、监理机构 份、承包人

8、 份。CB08施工设备进场报验单（承包 设备 号）合同名称： 合同编号： 致（监理机构）：我方于 年 月 日进场的施工设备如下表。拟用于 的施工。经自检，符合合同要求，请贵方审核。序号设备名称规格型号数量进场日期完好状况设备权属生产能力备注12345附件：1.进场施工设备照片。 2.进场施工设备生产许可证。 3.进场施工设备产品合格证（特种设备应提供安全检定证书）。 4.操作人员资格证。承 包 人：（现场机构名称及盖章）项目经理/技术负责人：（签名）日 期： 年 月 日审核意见：同意进场使用不同意进场使用理由：监 理机 构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一

9、式 份，由承包人填写。监理机构审核后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份。CB09工程预付款申请单（承包 工预付 号）合同名称： 合同编号： 致（监理机构）：我方承担的 合同工程，依据施工合同约定，已具备工程预付款支付条件，现申请支付第 次工程预付款，计（大写） 元（小写 元）。请贵方核查。附件：1、已具备工程预付款支付条件的证明材料。 2、计算依据及结果。 3、承 包 人：（现场机构名称及盖章）项目经理：（签名）日 期： 年 月 日监理机构将另行签发工程预付款支付证书。监理机构：（名称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构签收后，发包

10、人 份、监理机构 份、承包人 份。CB10材料预付款报审表（承包 材预付 号）合同名称： 合同编号： 致（监理机构）：我方已采购下列材料并进场，经自检和监理机构审核，材料的质量和储存条件符合合同约定并验点入库，特申请材料预付款，请贵方核查。序号材料名称规格型号单位数量单价（元）合价（元）付款凭据编号12345本次申请材料预付款金额： 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元（小写： 元） 附件：1.材料报验单 份。 2.材料预付款凭据复印件 张。 3.承 包 人：（现场机构名称及盖章）项目经理：（签名）日 期： 年 月 日经核查，本批材料预付款额为（大写） 元（小写 元），随工程进度付款一同支付。监 理

11、 机 构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。作为CB33表的附表，一同流转，审批结算时用。CB11施工放样报验单（承包 放样 号）合同名称： 合同编号： 致（监理机构）：根据合同要求，我方已完成 的施工放样工作，经自检合格，请贵方审核。序号或位置工程或部位名称放样内容备 注附件：开挖或建筑物放样测量结果 金属结构安装放样测量结果 机电设备安装放样测量结果 承 包 人：（现场机构名称及盖章）技术负责人：（签名）日 期： 年 月 日审核意见：监 理机 构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包

12、人填写。监理机构审核后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份。CB12联合测量通知单（承包 联测 号）合同名称： 合同编号： 致（监理机构）：根据合同约定和工程进度，我方拟进行工程测量工作，请贵方派员参加。施测工程部位：项目工作内容：任务要点：施测计划时间： 年 月 日至 年 月 日承 包 人：（现场机构名称及盖章）技术负责人：（签名）日 期： 年 月 日拟于 年 月 日派监理人员参加测量。不派人参加联合测量，贵方测量后将测量结果报我方审核。监 理机 构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构签署后，发包人 份、监理机构 份、承包人

13、 份。CB13施工测量成果报验单（承包 测量 号）合同名称： 合同编号： 致（监理机构）：我方已完成施工控制测量/工程计量测量/地形测量/施工期变形监测的施工测量工作，经自检合格，请贵方审核。施测部位：施测说明：附件：施工控制测量工程计量测量地形测量施工期变形监测1.测量数据。2.数据分析及平差结果 1.工程量计算表。 2.断面图。 3.其他1.测量数据。2.数据分析及成果（数据处理方法，断面图或地形图） 1.观测数据。2.数据分析及评价承 包 人：（现场机构名称及盖章）技术负责人：（签名）日 期： 年 月 日 审核意见：监 理机 构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日

14、说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审核后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份。CB14 合同工程开工申请表 （承包 合开工 号）合同名称： 合同编号： 致（监理机构）：我方承担的 合同工程，已完成了各项施工准备工作，具备了开工条件，现申请开工，请贵方审批。附件：1、合同工程开工申请报告。 承 包 人：（现场机构名称及盖章）项目经理：（签名）日 期： 年 月 日审核后另行批复。监理机构：（名称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人 份、设代机构 份、监理机构 份、承包人 份。CB15 分部工程开工申请表（承包 分开工

15、 号）合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 分部工程/分部工程部分工作已具备开工条件，施工准备已就绪，请贵方审批。申请开工分部工程名称、编码承包人施工准备工作自检记录序号检查内容检查结果1施工技术交底和安全交底情况2主要施工设备到位情况3施工安全、质量措施落实情况4工程设备检查验收情况5原材料、中间产品质量及准备情况6现场施工人员安排情况7风、水、电等必须的辅助生产设施准备情况8场地平整、交通、临时设施准备情况9测量放样情况10工艺试验情况附件：分部工程施工措施计划 分部工程进度计划 确认的工艺试验成果 施工安全交底记录 施工技术交底记录 申请开工的部分工作清单（对分部工程 部分工作开工情

16、况） 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 审核后另行批复。 监理机构：（名称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人 份、设代机构 份、监理机构 份、承包人 份。CB15附件1 施工安全交底记录（承包 安交 号）合同名称： 合同编号： 单位工程名称承包人分部工程名称施工内容主持人/交底人/时间/地点/1.施工安全交底依据文件清单： （法律、法规、规章、工程建设标准强制性条文、合同文件、施工组织设计及施工措施计划中的安全技术措施、专项施工方案、施工现场临时用电方案等。）2.施工安全交底内

17、容：施工安全交底记录： 记录人：与会人员签名：说明：可加附页。CB15附件2施工技术交底记录（承包 技交 号）合同名称： 合同编号： 单位工程名称承包人分部工程名称施工内容主持人/交底人/时间/地点/1.施工技术交底依据文件清单： （合同文件、工程建设标准强制性条文、施工图纸、施工组织设计、施工措施计划等。）2.施工安全交底内容： （设计要求和质量标准交底、作业指导书交底等。）施工技术交底记录： 记录人：与会人员签名：说明：可加附页。CB16工程设备采购计划报审表（承包 设采 号）合同名称： 合同编号： 致（监理机构）：依据合同进度计划，我方将按下表进行工程设备采购，请贵方审核。序号名称品牌规

18、格/型号厂家/产地数量拟采购日期计划进场日期备注123456承 包 人：（现场机构名称及盖章）项目经理：（签名）日 期： 年 月 日 审核意见：监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师/副总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审核后，发包人 份、设代机构 份、监理机构 份、承包人 份。CB17混凝土浇筑开仓报审表（承包 开仓 号）合同名称： 合同编号： 致（监理机构）：我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪，请贵方审批。单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码申报意见主要内容准备情况备料情况施工配合比检测准备基面/施工缝处理钢筋制安模板支立细

19、部结构预埋件（含止水安装、监测仪器安装）混凝土系统准备 附：自检资料。 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 现场负责人：（签名） 日 期： 年 月 日监理机构意见审批意见： 监 理机 构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审批后，发包人 份、设代机构 份、监理机构 份、承包人 份。CB18 工序/单元工程施工质量报验单（承包 质报 号）合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 工序/单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。附： 单元工程质量评定表。 工序施工质量检查、检测记录 单元工程施工质量评定表 单元工程施工

20、质量检查、检测记录承 包 人：（现场机构名称及盖章）质检负责人：（签名）日 期： 年 月 日监理机构意见 复核结果：同意进入下一工序 不同意进入下一工序同意进入下一单元工程 不同意进入下一单元工程附件：监理复核支持材料。 监 理机 构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构复核后，监理机构 份、返承包人 份。CB19施工质量缺陷处理方案报审表（承包 缺方 号）合同名称： 合同编号： 致（监理机构）：我方今提交 施工质量缺陷的处理方案，请贵方审批。附件：1. 施工质量缺陷处理方案。 2.承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（

21、签名） 日 期： 年 月 日监理机构意见监 理 机 构：（名称及盖章）总监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日设代机构意见设 代 机 构：（名称及盖章）负 责 人：（签名）日 期： 年 月 日发包人意见发 包 人：（名称及盖章）负 责 人：（签名）日 期： 年 月 日说明：1、本表由承包人填写，应经监理机构批准，必要时应由设代机构和发包人确认。2、本表一式 份，发包人 份、设代机构 份、监理机构 份、承包人 份。CB20施工质量缺陷处理措施计划报审表（承包 缺陷 号）合同名称： 合同编号： 致（监理机构）：我方今提交 工程的施工质量缺陷处理措施计划报审表，请贵方审批。附件：施工质量缺陷处理方

22、案。承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码质量缺陷工程部位质量缺陷情况简要说明拟采用的施工质量缺陷处理措施计划简述缺陷处理时段年 月 日至 年 月 日审批意见： 监 理机 构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审批后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份。CB21事故报告单（承包 事故 号）合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 年 月 日 时，在 发生 事故，现将事故发生情况报告如下：1、事故简述：2、已采取的应急措施：3：初步处理意见：

23、承 包 人：（现场机构名称及盖章）项目经理：（签名）日 期： 年 月 日监理机构意见：监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构签署意见后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份。CB22暂停施工报审表（承包 暂停 号）合同名称： 合同编号： 致（监理机构）：由于发生本申请所列原因，造成工程无法正常施工，依据施工合同约定，我方申请对所列工程项目暂停施工。附件：承 包 人：（现场机构名称及盖章）项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 暂停施工工程项目范围/部位暂停施工原因引用合同条款审批意见：监 理 机 构：（名称及盖章） 总

24、监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审批后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份。CB23复工申请报审表（承包 复工 号）合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 工程项目，依据暂停施工指示（监理 停工 号）/批准的暂停施工报审表（承包 暂停 号），已于 年 月 日 时暂停施工。鉴于致使该工程的停工因素已经消除，复工准备工作已就绪，特申请复工，请贵方审批。附件：1.停工因素消除情况说明。 2.复工条件情况说明。承 包 人：（现场机构名称及盖章）项目经理：（签名）日 期： 年 月 日审批意见：监 理 机 构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审批后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份。CB24变更申报表（承包 变更 号）合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 我方依据贵方变