急诊上消化道出血急诊诊治流程专家共识全文.docx

1、急诊上消化道出血急诊诊治流程专家共识全文2020年急诊上消化道出血急诊诊治流程专彖共识（全文）急性上消化道出血是急诊常见的急危重症之一，成年人每 年发病率为（100-180）/10万，病死率为2%15% ,规范急 诊诊治流程对改善预后意义重大。近5年急性上消化道出血 临床诊治出现许多进展，因此，中国医师协会急诊医师分会 组织急诊科、消化科、介入科、外科等多学科专家，在2015 版共识的基础上，对急性上消化道出血急诊诊治流程专家共 识进行2020版（第三次）更新。2015版专家共识主要立足于急性上消化道出血的病情评 估、循环稳定、药物选择及止血治疗等几个方面。在2015 版基础上此次更新重点对诊

2、治流程进行重新优化。同时，专 家组成员对共识内容在风险分层、动态评估、治疗策略、内 镜干预时机和特殊人群用药管理等方面进行广泛讨论和修 改，从而最终达成共识陈述。此次更新参考国内外最新的循证指南及文献资料，并结合 我国急诊临床实际，使用改良Delphi法达成共识陈述。每 条陈述内容需要获得至少80%全体专家的赞成。此次更新 注重循证医学，经全体专家会议讨论后，证据等级被分为三 级（见表1 ）。_、急诊诊冶流程此次共识仍秉承急诊降阶梯思维理念，按照3次评估, 2次治疗对急性上消化道出血急诊诊治流程进行构建，力求 临床的可操作性和实用性，供急诊医师参考，见图K二、紧急评估、诊断与分层救治1紧急评估

3、陈述1 :首先应评估患者意识.宅道、呼吸和循环。在对 急性上消化道岀血迸行初步诊断与鉴别后，结合格拉斯哥 布拉奇福德评分（GBS）判断病倩危险程度（证据水平：高， 致率：100%）。意识评估：首先判断意识,意识障碍既提示严重失血，也 是误吸的高危因素。气道评估：评估气道通畅性及梗阻的风险。呼吸评估：评估呼吸频率、节律、用力及血氧饱和度。循环评估：监测心率、血压、尿量及末梢灌注情况。条件 允许时行有创血流动力学监测。2诊断典型呕血、黑便或便血表现的患者，容易诊断。胃液、呕 吐物或大便潜血阳性，提示可能为出血患者。而对以头晕、 乏力、晕厥等不典型症状就诊的患者，特别是生命体征不稳 定、面色苍白及无

4、法解释的急性血红蛋白（Hb）降低的患者， 应警惕上消化道出竭、意识障碍、误吸或GBS1（见附表1） 中任意一项，应考虑为危险性急性上消化道出血。严重贫血 貌、持续性呕血或便血、晕厥、血压过低或Hb水平过低， 均提示严重失血。当呕血、黑便量与贫血程度不相符时，应 警惕隐匿的上消化道大出血。呕鲜血与咖啡色液，均提示病 情危重。3分层救治陈述2 :根据危险程度对急性上消化道岀血患者进行分层 救治危险性岀血应在急诊诊治（证据水平：高r 一致率： 100%）e综合临床表现可将患者危险程度分为5层，分别为极高 危、高危、中危、低危和极低危，根据危险程度分级入相应 区域诊治（见表2）。危险性出血应在急诊诊治

5、。意识丧失、 大动脉搏动不能触及的患者，应立即进行心肺复苏。有晕厥、 持续的呕血/便血、四肢末梢湿冷、心率100次/min.收缩 压v90mmHg或基础收缩压降彳氐30mmHgs Hbv70g/L表 现的患者，应立即收入急诊抢救室开始复苏治疗。生命体征 平稳的患者，可在急诊晋通诊疗区进行治疗。GBS1提示极 低风险出血，这类患者中仅有1.2%需要输血或进行急诊干 预，可在门诊进一步诊治。三、紧急处置陈述3 :高危急性上消化道岀血患者应逬行紧急处置（证据水平：高,一致率：100%）。常规措施OMI,即吸氧(o xygen)、监护(monitoring) 和建立静脉通路(intravenous)。

6、持续监测心电图、血压、血 氧饱和度。有意识障碍或休克的患者，可留置尿管记录尿量。 严重出血患者应开放至少两条静脉通路(最少18G),必要时 中心静脉置管。对意识障碍、呼吸或循环衰竭的患者,应注 意气道保护，预防误吸，必要时给予氧疗或人工通气支持， 并开始复苏治疗。复苏治疗主要包括容量复苏、输血及血管 活性药物应用。高危急性上消化道出血患者需绝对卧床。既 往应用胃管辅助评估出血情况，但目前证据不支持放置胃管 有益。因此，放置胃管应慎重，特别对有肝硬化、食管胃底 静脉曲张破裂出血(EGVB)或配合度差的患者，避免操作加 重出血或给患者带来不适。1容量复苏陈述4 :血流动力学不稳定的急性上消化道岀血

7、应及时容 量复苏，恢复并维持重要器官灌注(证据水平：高,一致率: 100%)。血流动力学不稳定的急性上消化道出血应积极容量复苏， 但复苏具体策略缺少循证依据。参考创伤大出血的复苏理 念，出血目前未控制时采用限制性液体复苏和允许性低血压 复苏策略，建议收缩压维持在8090mmHg为宜。出血已 控制应根据患者基础血压水平积极复苏。对于急性大出血患 者，条件允许应行有创血流动力学监测，综合临床表现、超 声及实验室检查指导容量复苏，注意预防低体温、酸中毒、 凝血病和基础疾病恶化。关于静脉输液量和类型，目前尚无共识。在失血性休克中， 容量复苏应避免大量晶体液输注，尽量减少晶体液输注（前6 小时3升）等渗

8、晶体液除了暂时扩充血管内容量外，没有益 处。大量输注等渗晶体液时，呼吸衰竭、间隔综合征（腹部和 肢体）及凝血病等并发症发生风险增加。人工胶体或高渗溶液 作为严重出血的院内早期治疗，也没有带来明显获益，血压 恢复至出血前基线水平，脉搏100次/min ,尿 量0.5mL/（kg h），识清楚，无显著脱水貌，动脉血乳酸恢 复正常等表现，提示容量复苏充分。此外，静脉曲张破裂出 血输液需谨慎，过度输液可能加重出血。对于合并心肺肾疾 病患者，需警惕输液量过多引起的心力衰竭或肺水肿。2输血陈述5 :权衡输血风险和获益，采取最佳输血策略（证据 水平：高,一致率：97.7%）。大量失血患者需适当输注血液制品，

9、以保证组织氧供和维 持正常的凝血功能。以下情况时应考虑输血：收缩压 1 10 次/分；Hb70g/L ;血细胞比容（Het） 60岁、晚期肿瘤、肝硬化或其他严重伴发疾病、既往有 严重上消化道出血病史或器械置入史、呕血、凝血功能障碍 （INR1.5）、无肝肾疾病但血尿素氮持续升咼等。风险评分量表大体上可分为两类，一类是在内镜检查前使 用，根据早期临床表现进行评估临床干预需要或不干预死亡 的风险；另一类主要用来判断预后，其中有些包括内镜检查 结果。部分评分量表可以通用。因为内镜检查前评分量表可 以帮助后续临床决策，所以更为常用。常用内镜检查前评分有GBS、内镜前Rock all和AIMS 65（a

10、lbumin , IN R , mental status , systolic blood pressure , age 65 years），但一项国际多中心前瞻性大样 本量研究表明，大多数急性上消化道出血的评分量表准确性 不高。虽然该硏究表明GBS是早期预测需要临床干预（输血、 内镜治疗或手术）或死亡的最佳指标，GBS7是预测内镜治 疗的最佳选择，然而其临床应用价值依然有限。这是因为包 括GBS在内的所有风险评分量表并不能精准识别出高风险 患者。临床价值较高的是GBS1可以较准确预测生存且无 需急诊临床干预的极低风险患者。五、进一步诊治全面评估后急诊医师应根据评估结果合理选择下一步诊 治方

11、法。1用药管理FII陈述12 :急性非静脉曲张性上消化道岀血在内镇干预前后应考虑使用PPK证据水平：中，一致率：97.7%）。急性非静脉曲张性上消化道出血常常需要给予抑酸治疗。 临床常用的抑酸药物包括PPI和H2受体拮抗剂。PPI是目前 首选的抑酸药物。虽然一些研究表明内镜前使用PPI不影响 再出血率、手术率或病死率，但同时也发现内镜检查前应用 PPI可降低内镜下高风险的出血征象和内镜干预需要,结合 急诊内镜可能存在延迟或无法完成的情况，我们仍建议在内 镜干预前使用PPIo内镜干预后应酌情给予PPIo病因与胃酸有关的非静脉曲 张性上消化道出血（如消化性溃疡、腐蚀性食管炎、胃炎、十 二指肠炎）或

12、食管贲门黏膜撕裂综合征应给予PPI治疗。消化 性溃疡PPI的疗程为48周。低风险再出血的消化性溃疡 （forrestncm，基底部平坦干净）给予每日1次的口服PPL 对于有高风险的消化性溃疡（活动性出血、可见血管、黏附凝 块）患者，一项荟萃分析证实，在内镜治疗成功后接受高剂量 PPI72h（首剂80m静脉注射,然后8mg/h连续输注72h）, 可以减少再出血率和病死率一项RCT硏究显示，高风险患者 在接受高剂量PPI之后，序贯口服PPI每日2次相较每日1 次至出血后2周可以显著降低再出血风险。目前国内指南推 荐对于高危患者，高剂量PPI之后改为标准剂量PPI静脉输 注，每日2次，3 5d后口服

13、标准剂量PPI直至溃疡愈合。2降低门静脉压力的药物陈述13 :急性静脉曲张性上消化道岀血推荐使用生长抑 素（或其类似物奥曲肽）或血管加压素（或其类似物特利加压 素），最长可持续用药5天（证据水平：高，一致率：95.5%）。EGVB患者的早期病死率较高。对于静脉曲张性出血的患 者，首选药物治疗以降低门静脉压力，减少活动性出血。治 疗药物包括生长抑素及其类似物（奥曲肽）和血管加压素及其 类似物（特利加压素）。生长抑素是由多个氨基酸组成的环状 活性十四肽，消除半衰期为3min左右。奥曲肽是人工合成 的八肽生长抑素类似物，消除半衰期约为100mino生长抑 素和奥曲肽主要通过降低门静脉血流量从而降低门

14、静脉压 力。血管加压素及特利加压素可导致内脏血管收缩，通过激 活血管平滑肌V1受体，增加肠系膜血管阻力，减少门静脉 血流，从而降低门静脉压力。因血管加压素收缩血管作用过 强，会产生心脏和外周血管缺血表现的不良反应，因此其临 床应用受限。特利加压素是合成的血管加压素类似物，可持 久有效地降低门静脉压力，对全身血流动力学影响较小，最 显著的不良反应为外周肢端缺血。生长抑素用法：首剂250ug静脉注射后，继以250ug/h 持续静脉输注。奥曲肽用法：首剂50ug静脉注射后，继以 50ug/h持续静脉输注。特利加压素用法：起始剂量为 1mg/4h缓慢静脉注射，首剂可加倍,出血停止后可改为 1mg/12

15、ho上述三种药物疗程一般为25天。数项硏究显 示，生长抑素（奥曲肽）或血管加压素（特利加压素）可提高内 镜止血率，降低内镜治疗后近期再出血率。奥曲肽辅助内镜 治疗（25天）可以预防EGVB早期再出血。生长抑素、奥曲 肽和特利加压素三种药物之间减少出血的疗效无显著差异。 如果生长抑素或奥曲肽控制出血失败，可考虑联合使用特利 加压素，但联合用药疗效有待进一步验证。3止血药物陈述14 :急性上消化道岀血应慎用止血药物（证据水平： 低,一致率：92%）。项RCT研究报道，急性上消化道出血使用氨甲环酸有 助于减少急诊内镜检查需要，但对病死率、再出血率没有改 善。因氨甲坏酸有引起血栓栓塞的风险，在其安全性

16、被大样 本随机对照硏究确认前需谨慎使用。全身及局部使用血凝 酶，经口服或胃管局部使用凝血酶、云南白药、硫糖铝或冰 去甲肾上腺素盐水，疗效均不肯定。关于维生素K1用于治 疗急慢性肝病患者的急性上消化道出血，尚无相关RCT研究 报道。4抗菌药物陈述15 :对肝硬化伴急性上消化道岀血患者应给予预防 性抗菌治疗（证据水平：高 一致率：83%）。肝硬化伴急性静脉曲张出血患者感染风险可由 Child-Pugh分级进行评估。Child-Pugh分级越高，感染风 险越高。酗酒或饮酒的Child-PughA级患者在静脉曲张出 血后，也是感染的高风险人群。对于肝硬化伴急性上消化道 出血患者，预防性给予抗生素有利于

17、止血，降低再出血和感 染的发生，30天病死率也更低。应根据当地细菌耐药情况合 理选择抗生素。有一项随机对照试验结果表明，在晚期肝硬 化出血患者中，静脉输注头抱曲松对细菌感染预防的效果优 于口服诺氟沙星。另有一项随机对照硏究发现，头抱曲松3 天和7天疗程相比效果无显著差异。5抗栓药物陈述16 :权衡出血与缺血风险，个体化管理抗栓药物（证 据水平：高，一致率：97.7%）。抗栓药物包括抗血小板和抗凝治疗药物。急性上消化道出 血后抗栓药物是否停用，是一个具有挑战性的临床决策。推 荐与专科医师共同权衡出血与缺血的风险，完成个体化评 估。一般不宜常规全部停药。一项回顾性硏究显示，出血后 停用抗栓药物与血

18、栓事件增加及生存率降低有关。一项小样 本RCT硏究显示，既往服用阿司匹林作为二级预防的上消化 道出血患者停药8周后的病死率明显高于维持治疗者，主要 死亡原因为血栓事件，且两组的再出血率无显著差异。急性上消化道出血后的抗血小板治疗，需要从药物使用的 必要性和出血风险两方面考虑。如果药物非必要，如使用阿 司匹林作为心血管事件的一级预防，应予以停药，临床需要 时再进行评估。而单独使用阿司匹林或双联抗血小板治疗的 二级预防应采用个体化策略，可根据内镜下出血征象风险高 低给予先停药后恢复、不停药或其他处理。对于使用双联抗 血小板治疗的ACS患者，中国专家建议轻度出血无需停用， 明显出血先停用阿司匹林，若

19、出现危及生命的活动性出血， 停用所有抗血小板药物，有效止血且病情稳定后尽快恢复抗 血小板治疗。一般在有效止血35天后恢复氯毗格雷，57 天后恢复阿司匹林。对于不能停用抗血小板治疗的急性非静 脉曲张性上消化道出血，需持续使用PPI治疗。服用华法林者若有活动性出血或血流动力学不稳定应停 药，并可使用凝血酶原复合物和维生素K逆转抗凝作用。新 型口服抗凝药（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）的抗凝作用 到两天即可消失，因此一般不需补充凝血酶原复合物，其 他逆转抗凝作用的治疗也存在争议。止血确切后若血栓风险 高，应尽快评估重启抗凝治疗。高风险的心血管病患者在停 用口服抗凝药物期间，可考虑使用肝素或低分子肝素

20、过渡。 2三腔二囊管陈述17 :三腔二裳管仅作为处理内镐难以治疗的EGVB 的临时过渡措施（证据水平：高,一致率：95.5%）。对于EGVB ,如果出血量大，内镜难以治疗，可放置三腔 二囊管作为短期控制出血和过渡到确定性治疗的临时措施。 三腔二囊管放置时间不宜超过3天，根据病情824h放气次，拔管时机应在止血成功后24h。一般先放气观察24h , 若仍无出血即可拔管。三腔二囊管治疗易发生再出血及一些 严重并发症，如食管破裂和吸入性肺炎，需要注意。3急诊内镜内镜是明确急性上消化道出血病因的首选关键检查，在疾 病危险分层及治疗中有重要作用。急诊医师应积极稳定患者 循环状况，做好气道保护，为顺利完成

21、内镜检查和治疗创造 条件。患者病情危重或不适合转运时，可在急诊抢救室或ICU 严密监护下实施床边内镜。若首次内镜未完全止血，必要时 可考虑重复内镜检查治疗。1内镇检查时机陈述18 :危险性急性上消化道岀血应在岀血后24h内逬 行内镇检查；经积极复苏仍有持续血流动力学不稳定应逬行 紧急内镐检查；如果血流动力学稳定,可在24h内逬行内镐 检查。疑似静脉曲张岀血应在12h内逬行内镐检查（证据水 平：中，一致率：98.9%）。对于急性非静脉曲张性上消化道出血，目前指南建议若无 禁忌在出血后24h内进行内镜检查。急性上消化道出血患者 超过24h的延迟内镜检查与病死率增加有关。积极复苏后血 流动力学持续不

22、稳定患者应进行紧急内镜检查。最近的一项 RCT硏究表明，对急性上消化道出血有进一步出血或死亡高 风险但血流动力学稳定的患者进行内镜检查，与会诊后6h 内相比，624h检查并不伴有30天病死率升高。静脉曲张 出血常为大出血，输血、输液速度远低于出血速度，应在12h 内进行内镜检查。值得注意的是，一些硏究表明，急性上消 化道出血后绝大多数死亡是由潜在的并发症而不是失血引 起的，因此内镜前早期复苏和并发症处理也至关重要。2内篠检查注意事项陈述19 :可考虑在内镐检查前30120min静脉输注红 霉素250mg以改善内镇视野(证据水平：高，一致率： 80.7%)。有高水平证据表明，对急性上消化道出血在

23、内镜检查前使 用红霉素输注，可减少胃内积血量，改善内镜视野,显著减 少二次内镜检查率和内镜操作时间。另外，现有证据并不支持内镜检查前经胃管引流胃内潴留 血液可改善内镜视野。服用抗凝药物者，内镜检查前INR纠 正至2.5以下即可。此外，在进行内镜检查时应做好气道保 护，预防返流误吸，避免发生吸入性肺炎，尤其是透析、有 卒中史且手术时间较长的老年患者。4腹部CT血管造影(CTA)及其他检查内镜禁忌或检查阴性者可经验性治疗，并选择其他诊断方 法。可根据病情选择腹部增强CT、CTA、血管造影、小肠镜、 放射性核素扫描或剖腹探查以明确病因。陈述20 :内篠禁忌或检查阴性者,若仍有活动性岀血, 可行腹部C

24、TA寻找潜在岀血原因（证据水平：中，一致率： 98.9%）。对于大出血或活动性出血，若无法进行内镜检查或内镜检 查不能明确病因，可选择腹部CTA帮助判断出血来源和原 因。腹部CTA通常可发现速度为0.30.5mL/min的出血， 这使得其对动脉和静脉来源出血均敏感。其也可用来观察肠 壁疾病，例如血管畸形和肿块。但需注意的是即使是大出血， 出血可快速停止，从而导致阴性检查结果。因此，为提高腹 部CTA阳性检出率，应尽量减少检查延迟。此外，腹部CTA 不是一项治疗措施，需要在辅助诊断获益和治疗延迟风险之 间进行权衡。在治疗延迟风险较高的情况下可直接选择介入 检查治疗。另外，需要注意CTA检查时可能

25、会发生造影剂过 敏和造影剂诱导肾病。5介入检查治疗陈述21 :内镐禁忌或检查阴性者仍有活动性岀血，或药 物及内镐治疗岀血失败，或腹部CTA提示岀血,可急诊介 入检查治疗（证据水平：中r 一致率：98.9%）。对于急性非静脉曲张性上消化道出血患者，可进行选择性 血管造影以判断出血部位来源。血管造影常规选择的血管有 胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉和胰十二指肠动脉。治 疗方式包括在出血血管内注射血管收缩药物或直接经导管 动脉栓塞术(transcatheter arterial embolization , TAE)O 对于急性静脉曲张性上消化道出血患者，药物和内镜止血 失败后可考虑进行经颈静脉肝内门体分流术(trans jugular intrahepatic portosystemic shunt , TIPS)O 严重的反复静 脉曲张出血、Child-Pugh C级(v 14分)或B级合并活动