Pilon骨折国内外的手术医治进展.docx

1、Pilon骨折国内外的手术医治进展Pilon 骨折国内外的手术医治进展 很长一段时刻内，Pilon骨折被以为是不宜进行手术医治的损伤之一，难度并非在于骨折本身，而在于并未认清软组织损伤的严峻程度。随着对Pilon骨折在熟悉上不断深切，医治手腕上也不断的进行修正和更新,Pilon骨折在医治上有了专门大的进展。本文对Pilon骨折的手术医治进展做以下综述，以供临床参考。 Plion骨折创伤分类pilon骨折的损伤程度评估包括三个方面：胫骨干骺端、踝关节面和周围的软组织。Pilon骨折的分类有助于指导医治及提示预后，目前最经常使用的是依照x线表现分型的Ruedi分型法及AOOTA分型法，但二者均有必

2、然局限性。至今，尚没有一种中意的分类和分型将这三者完全结合起来考虑。 1骨折分型 Redi-Allgföwer1将pilon骨折分为三型：I型为累及关节面的无移位的裂痕骨折，型为关节面有移位但无粉碎的骨折，型为累及干骺端和关节面的粉碎性骨折。I型为低能量、非直接损伤的结果，型为高能量、直接轴向紧缩损伤的结果。l990年，德国Muller基金会提出pilon骨折的AOASIF分型2。AO分类系统对胫骨下端骨折提供了更为全面的描述,A型骨折是指胫骨下端的关节外骨折，依照骨折粉碎的程度再分为A一、A2和A3，3个亚型；B型骨折是指部份关节内骨折，一部份关节面仍与胫骨干相连，也分为B一、B二

3、、B3共3个亚型；C型骨折是指关节面与干骺端之间的完全性骨折，一样分为C一、C二、C3 3个亚型。开放性骨折常可分为3型：I型，创面整齐，创口<1cm；型，创口撕裂伤>lcm，但无普遍软组织或皮瓣撕脱等；型，有多段骨折和普遍软组织损伤。 其他的分型方式包括：Maale和Seligson3与 Kellam和Waddell4依照预后将pilon骨折分为旋转型和紧缩型;Mast、Spiegel和Pappas5将pilon骨折分为三型：垂直负重的旋转损伤、螺旋损伤、垂直紧缩损伤； 2005年，Topliss等6提出了新的分类标准：矢状面骨折(包括“T”形骨折、单纯矢状劈裂骨折、倒“V”形骨

4、折)和冠状面骨折(包括“V”形骨折、“T”形骨折、前方劈裂骨折、后方劈裂骨折、单纯冠状劈裂骨折)。 2软组织损伤分类 在pilon骨折软组织损伤评分系统中,目前普遍用的是Tscheme -gotzen分度7闭合性损伤被分为4度（见表1）。开放性损伤被分为4度（见表2） 手术医治原那么 早在1969年Redi和Allgower就提出了Pilon 骨折切开复位内固定的大体原那么:切开复位腓骨,解剖复位胫骨远端关节面,以松质骨螺钉固定,松质骨移植于骨缺损处,钢板固定于胫骨内侧。进展完善至现代的AO学派技术,又形成了行之有效的四个步骤的标准手术步骤: 腓骨长度的恢复; 胫骨关节面的重建; 干骺段骨缺损

5、松质骨植骨; 胫骨远端前侧或内侧支持钢板固定8。 (一)Plion骨折的手术适应症及禁忌症 Plion骨折手术适应证：Pilon骨折的手术指征9包括：(1)开放性骨折；(2)骨折伴有血管损伤；(3)骨折移位>2mm，或关节面台阶>lmm；(4)不能同意的下肢力线改变。切开复位的禁忌证包括：(1)显现软组织肿胀或张力性水疱，(2)有周围血管疾病，(3)显现或可能显现局部感染。 (二)手术机会 幸免手术并发症的关键是选择适当的手术机会。(1) 关于低能量损伤, 因软组织损伤较轻, 伤后68h内可行急诊手术医治。多数情形下, 软组织损伤的临床表现具有滞后性, 谨慎的方式是创伤后710d再

6、行手术医治10。(2)关于高能量损伤, 软组织损伤较重, 一样适合于1021d后行延期切开复位内固定11。(3) 老年人由于置入物常固定于骨质疏松的骨组织上; 软组织专门是皮肤的活力降低, 易于受损伤和坏死; 常归并有其他的疾病如糖尿病、周围血管疾病等, 致下肢循环功能不全, 阻碍骨折愈合和功能恢复; 难以配合进行远端肢体康复训练。因此, 常需要延期至软组织肿胀完全消退时再手术, 一样需要2周时刻12。(4) 关于开放性骨折的手术机会选择原那么是, 伤后68h为清创的黄金时刻,大部份可一期缝合创口, 进行重要组织修复和骨折固定; 伤后812h如污染轻, 损伤不重, 依照创口感染可能性的大小,

7、骨折固定能够选择外固定架或钢板固定, 清创缝合或部份缝合创口。伤后1224h酌情是不是清创, 骨折可选择骨牵引或外固定架固定, 创口缝或不缝。遇骨外露情形, 选择适合的机会, 及早采纳皮瓣移植消灭创口。 (三)手术入路的选择 (1) 后外侧和前内侧双入路, 最为经常使用。腓骨切开复位内固定的切口一样位于腓肠神经和腓浅神经之间, 以保留足够的距离(至少7cm) 行前内侧入路切开复位胫骨10。前内侧入路, 由于软组织超级薄, 且骨折后常致使软组织损伤, 因此术后软组织感染、坏死和骨髓炎的发生率超级高。(2) 单一的后外侧入路13,切口一样取在跟腱的外侧，仅需一个切口即可同时复位固定腓骨和胫骨。但患

8、者须俯卧位, 医治胫骨前唇的粉碎骨折时不易暴露且复位差。(3) 单一的前外侧入路, 绝大多数C3型pilon骨折的粉碎骨折片位于胫骨干骺端的前外侧14, 因此关于C3型pilon骨折可取前外侧切口以利于骨折的复位和固定。但该入路不适合腓骨骨折需要固定的患者。(4) 后外侧和后内前侧双入路15,后外侧入路固定腓骨, 后内前侧入路固定胫骨。 手术切口也可通过CT扫描确信，CT片能够显示骨折形态、骨折块数量、移位程度。矢状位和冠状位重建图像能够显示出更复杂的骨折情形，同时还能发觉极小的骨折片，有助于制定医治方案，确信切口部位和钢板、螺钉同定位置，大大节省了手术时刻，医治成效也明显提高 (四)Plio

9、n骨折的手术方式 1.切开复位克氏针或螺钉固定 2003年，杜宏等16对型骨折直视下复位后于踝关节内侧上方打入1枚克氏针或松质骨螺钉内固定,配以石膏托外固定,以为足以维持复位后的关节面的平整,一样能取得良好的疗效。纪方等17报导采纳胫骨空心螺钉内固定辅助石膏外固定医治型骨折,放射学评判和功能疗效评定结果全数为优。叶小雨等18对型骨折采纳螺钉(空心钉) 加石膏外固定方式,缩短了外固按时刻,初期开始功能锻炼,幸免了单纯石膏固定发生骨折再移位的可能性。该方式操作简单，对周围组织损伤很小，但仅限于I型骨折。 2.切开复位钢板内固定术(ORIF) 1969年Redi等报导遵循传统AO手术的医治原那么采纳

10、这种精准复位内固定技术，随访4年医治成效优良者达74以上4。一样遵循以上原那么，Møller等19报导,不愈合率达18，浅部感染达20，骨化性肌炎发生率17，关节融合率为27，创伤性关节炎者54，还有42的患者是畸形愈合。焦文仓等20应用AO“苜蓿叶”形支撑钢板医治25例27侧Pilon骨折,优良率为78%。以为胫前软组织较小，皮肤较薄，而“苜蓿叶”形支撑钢板最薄,对软组织刺激较小，而且钢板也易于切割成所需的形状，利用方便。Hazarika21等采纳微创锁定加压钢板医治20例(其中8例为开放性)Pilon骨折患者，经随访612个月后，以为该种内固定由于创伤小，软组织破坏少，可用于

11、高能量损伤的开放性及闭合性Pilon骨折。该技术的适应证较窄, 对外科医生的技术要求较高; 若是片面追求微创易致使骨折复位不佳。Conroy22采纳初期内固定及软组织覆盖的方式医治32例严峻的术开放性Pilon骨折患者，所有患者均采纳通过紧急完全清创、内固定以固定骨折端，带血管蒂的肌肉覆盖创面，随访18年后，仅有4例软组织表浅感染，2例深部感染，1例行关节融合术。他们以为此种方式能减低感染及关节僵硬机率。Koulouvaris23回忆55例(其中24例为开放性)Pilon骨折的患者中，以为内固定比外固定联合内固定医治Pilon骨折更能降低骨折的延迟愈合率及关节僵硬率。 3.有限内固定结合外固定

12、支架 外固定支架具有创伤小,固定牢靠，且可撑开、复位、固定、加压，调整骨折端紧密，便于换药，便于初期活动等优势，自九十年代开始国内学者将其应用于Pilon的医治。罗从风24等报告有限内固定结合外固定支架医治高能量Pilon骨折19例，术后有16例取得优良关节面复位)，以为该技术有效地幸免了伤口并发症及骨不连,更好地恢复关节面的解剖,且固定更为确切、牢固,有利于恢复关节间隙及关节活动恢复正常,是医治高能量Pilon骨折较好的方式。季滢瑶等25采纳有限内固定结合“T”形超关节外固定架医治35例Pilon骨折,与有限内固定加石膏外固定和三叶形钢板内固定进行比较,经6个月5年随访,有限内固定结合外固定

13、架组疗效最正确,且并发症发生率最低,以为该固定方式能较好地恢复踝关节功能,显著减少医源性并发症的发生,可作为医治Pilon骨折的首选方式。宋业良等26采纳动力性外固定支架及微创小切口固定医治Pilon骨折19例，疗效中意，有效地幸免了传统切开复位钢板内固定及单纯静态外固定支架手术的并发症。Golub-ovic等27回忆了47例Pilon骨折患者，其中25例采纳有限内固定结合外固架医治，另22例采纳内固定医治。随访2年后，结果说明有限内固定结合外固架的医治方式是一种超级中意的方式，尽管在医治时刻上没有显著的不同，但此种方式比单纯利用内固定更能减少骨折并发症的发生率，Pollak等28以为有限内固

14、定加外固定支架关于骨骼及软组织均损伤严峻的患者可能是医治的最正确选择，但关于软组织条件好的患者的医治并非比其它方式有优势。 4.分步延期切开复位内固定术 关于严峻软组织损伤的粉碎性Pilon骨折，或受伤后因各类缘故延误医治的患者，往往已无条件当即行内固定术，目前主张行分步延期ORIF。Queitsch等29回忆性研究以为;前期采纳外固定 (bridging)支架可稳固骨折，同时也可减轻软组织再损伤或减少软组织感染；后期(平均后)加用锁定螺钉内固定，能明显减少医源性并发症。Grose30等回忆性研究以为;该方式能专门好的爱惜软组织，关于关节重建起到良好的辅助作用。国内张勤等31报导采纳延期锁定加

15、压接骨板医治高能量Pilon骨折23例术后2例发生切口皮浅薄表感染，经改换抗生素和局部换药后愈合；其余切口均期愈合。无皮肤坏死、深部感染、骨外露、螺钉进入关节间隙及内固定断裂等并发症发生，踝关节功能参照Mazur 等评判标准，评分为（ ）分；获优13例，良8例，可2例，优良率%。张志权等32报导延期有限切开复位内固定医治型闭合Pilon 骨折12例，按Teeny等踝关节功能评分系统：良6例，可4例，差2例，优良率50。无一例发生深部感染，未显现骨折内固定物断裂，螺钉进入关节间隙等并发症。Blauth33等对三种Pilon骨折的医治方式进行回忆性研究，以为分步延期切开复位内固定术的医治方式关于严

16、峻软组织损伤患者有较好的疗效，优于单纯的内固定或外固定医治方式。 3小结 Pilon骨折医治困难,且没有固定的医治模式，其预后与损伤时暴力、周围软组织的损伤程度、术者对骨折的熟悉和手术机会手术方式有紧密的关系！尽管其分类、手术机会及疗效尚未有一个统一的评定保准，但从以上进展能够总结出一个让大多数人大体认同的医治原那么。 关于I型骨折能够单纯克氏针或螺钉内固定配以石膏托外固定，II、III型骨折视情形而定。闭合性骨折如腓骨无骨折或骨折无移位能够选用解剖钢板内固定。锁定钢板具有“内固定支架”的作用，能够牢固固定，假设以微创方式植入能够减轻对周围软组织的再损伤，严峻开放性骨折(型)，周围软组织损伤污

17、染严峻，内固定术容易造成感染，选用外固定能起到稳固骨折的作用，但增加关节僵硬风险，应注意把握外固定支架掏出的时刻；对皮肤或软组织闭合有较大张力或皮肤缺损者，可待期以肌皮瓣或游离皮瓣覆盖；关于严峻开放粉碎性骨折有限内固定结合外固定是最理想的选择，该种方式在稳固骨折的同时更有利于创面的处置。相信随着生物力学的进展，新型固定材料的研发及对以往体会教训的总结，及新技术的熟练应用，Pilon骨折的医治方式会加倍丰硕，医治成效有望会进一步提高！ 参 考 文 献 1Redi TP，Allgöwer MFractures of the lower endof the tibia into the a

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