《中国2型糖尿病防治指南》版.docx

1、中国2型糖尿病防治指南版中国2型糖尿病防治指南（2010版）中华医学会糖尿病学分会 2010.11.20 苏州序当今世界，随着经济高速发展和工业化进程的加速，人类健康面临的非传染性疾病威胁正日益增重，其中的糖尿病和随之而来的合并症更是危害健康的无情杀手，而糖尿病患病率和糖尿病患者数量增长之快更是令人咋舌，称其为洪水猛兽亦不夸张。根据国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，简称IDF）统计，在 2000年全球有糖尿病患者 1.51亿，而目前全球有糖尿病患者2.85亿，按目前速度增长的话，估计到 2030年全球将有近 5亿人患糖尿病。值得注意的是，糖尿病

2、已不仅仅是工业化发达国家的“富贵病”，亚洲包括中国在内的发展中国家已经成为糖尿病的重灾区，由于中国是世界上人口最多的国家，其庞大的人口基数使中国背负着极大的糖尿病负担，糖尿病人群数量占据全球的1/3，2008年的调查结果显示，在 20岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病的患病率为9.7%，而糖尿病前期的比例更高达15.5%，相当于每四个成年人中就有一个高血糖状态者，更为严重的是我国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育。糖尿病的慢性血管并发症对患者的生命和生活质量威胁极大，给家庭以及患者个人带来沉重的经济负担。2010年全世界11.6%的医疗卫生费用花费在防治糖尿病上，世界卫

3、生组织估计 2005到 2015年间中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达 5577亿美元。而糖尿病复杂的发病过程使人类至今尚未找到根治的方法，这就意味着患者需要终身接受治疗，但遗憾的是，即使是在发达国家，也有约三分之二的患者得不到有效管理。在发展中国家，糖尿病控制状况更不容乐观，据我国 2003年、2004年、2006年大中城市门诊的调查表明，仅有四分之一的糖尿病患者 HbA1c达标（5.5 mmol/l作为筛选指标，高于此水平的人作 OGTT试验。在 18岁以上的人口中,城市糖尿病的患病率为4.5%，农村为1.8%。城市中年龄在 18-44岁，45-59岁和 60岁以上者糖尿病患病

4、率分别为2.96%， 4.41%和13.13%，而农村相应年龄组为1.95%、 0.98%和7.78%。2007-08年,在中华医学会糖尿病学分会组织下,在全国 14个省市进行了糖尿病的流行病学调查。通过加权分析，在考虑性别、年龄、城乡分布和地区差别的因素后，估计我国 20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%，中国成人糖尿病总数达 9240万，其中农村 4310万，城市 4930万左右。我国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家。 需要指出的是，这几次的调查方法和诊断标准是不一致的，如 1997年后糖尿病诊断的空腹血糖切点从7.8mmol/l 改为7.0mmol/l。因此，如果采用最近的诊断标准，

5、表中前 3次的调查结果患病率是被低估的。在调查方法上，前 4次的都是通过筛选高危人群后再进行糖耐量试验的。1980年是采用尿糖阳性加餐后 2小时血糖进行 100克葡萄糖的 OGTT试验。1986和 1994年的调查则是用 2小时血糖筛选高危人群，包括了部分 2小时血糖相对正常的人群（PG2h6.7 mmol/l），2002年则是用空腹血糖进行筛选。筛选方法不同可能导致患病率估计的偏差，如尿糖敏感性低、用空腹血糖筛选可能遗漏空腹血糖正常的 IGT或糖尿病人群；而用餐后 2小时筛选高危人群的方法，可能遗漏空腹血糖受损的患者。2007-08年完成的全国糖尿病流行病学调查采用自然人群 OGTT试验来调

6、查糖尿病的患病率，可能更准确地反映我国糖尿病和糖尿病前期的流行情况。 4我国全国性糖尿病流行病学调查情况汇总 调查年份 调查人数 年龄范DM患病率IGT患病率筛选方法 （诊断标准）围（岁）（%） （%） 1980* 30万 全人群 067 -尿糖+馒头餐 PG2h （兰州标准）筛选高危人群 1986 10万 25-64 1.04 0.68 馒头餐 PG2h （WHO 1985）筛选高危人群 1994 21万 25-64 2.28 2.12 馒头餐 PG2h （WHO 1985）筛选高危人群 2002 10万 18 城市 4.5 IFG 2.7 FBG筛选高危人群 （WHO 1999）农村 1.

7、8 1.6 2007-08 4.6 万 20 9.7 15.5# OGTT一步法 （WHO 1999 ）（*诊断标准：空腹血浆血糖130 mg/dl、或/及餐后 2 h200mg/dl或/及 OGTT曲线上 3点超过诊断标准（0125，30190，60180，120140，180125；其中 30 min或 60 min为 1点。血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为 100克）# 糖尿病前期,包括IFG, IGT,IFG/IGT。 目前,我们还缺乏有代表性的 1型糖尿病患病率和发病率的研究。根据推算,我国糖尿病总体人群中,1型糖尿病的比例应小于5%。上述几次调查结果是糖尿病的总体的情况，其中包括了

8、1型糖尿病人群。 二、妊娠糖尿病的流行病学 妊娠糖尿病是糖尿病的一种类型，在妊娠期诊断。在我国，曾经进行过几次城市妊娠糖尿病的调查。一般先经过口服 50克葡萄糖进行初次筛查，然后进行75克葡萄糖耐量试验。天津城区通过对近 1万妊娠妇女的筛查，妊娠糖尿病的发病率为 2.31%（WHO诊断指标）。而 2008年的资料显示，通过对 16,286名中国18个城市妊娠女性进行筛查,妊娠糖尿病的患病率为 4.3%（按照ADA诊断标准）。高龄妊娠、糖尿病家族史、超重/肥胖是妊娠糖尿病的危险因素。反复阴道真菌感染、自然流产、南方住民等与妊娠糖尿病也有关系。这些研究仅限于城市地区，5只能代表城市的情况。 三、糖

9、尿病并发症的流行病学 糖尿病的并发症分为微血管并发症和大血管并发症。糖尿病的并发症与很多因素有关，包括遗传、年龄、性别、血糖控制水平、糖尿病病程以及其他心血管危险因素等。目前，我国也还缺乏设计很好的糖尿病并发症的流行病学调查资料。 中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组报告住院2型糖尿病并发症患病率分别为：高血压34.2%，脑血管病12.6%，心血管病17.1%，下肢血管病5.2%。对心脑血管疾病防治所需的医疗支出，占糖尿病医疗费用中最主要部分。 “中国心脏调查”研究发现，糖尿病是冠心病的重要伴发疾病：1）中国冠心病病人的糖代谢异常患病率（包括糖尿病前期和糖尿病）约为80%，较西方人高；2）中

10、国冠心病人群负荷后高血糖的比例更高；3）冠心病患者单纯检测空腹血糖会漏诊75%糖尿病前期和糖尿病患者。 下肢动脉病变是外周动脉疾病（PAD）的一个组成成分，表现为下肢动脉的狭窄、闭塞；与非糖尿病患者相比，糖尿病患者更常累及股深动脉及胫前动脉等中小动脉。主要病因为动脉粥样硬化，动脉炎和栓塞等也可导致PAD，但以动脉粥样硬化为主。下肢动脉病变的患病率随年龄的增加而增加，同时糖尿病患者发生下肢血管病变的危险性较非糖尿病患者增加2倍；依据调查方法的不同（如ABI测量或/WHO间歇性跛行（IC）调查表等），下肢动脉病变的患病率报告不一，在我国糖尿病患者中，根据ABI检查在50岁以上糖尿病患者，其下肢动脉

11、病变的患病率高达19.47%23.80%。糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍。大约85的截肢是由于足溃疡引发的，15左右的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡。糖尿病视网膜病变是导致成年人群失明的主要原因。在2型糖尿病成年患者中，大约有20%-40%出现视网膜病变， 8%有严重视力丧失。2001年中华医学会糖尿病学分会对中国大城市24496例住院糖尿病患者糖尿病并发症进行的回顾性分析发现，2型糖尿病并发眼病者占35.7%，2型糖尿病视网膜病变的患病率随病程和年龄的增长而上升。 糖尿病肾病（Diabetic nephropathy DN）是造成慢性肾功能衰竭的常见原6因，在亚太地区

12、的患病率较高。2001年国内住院患者回顾分析显示 2型糖尿病并发肾病的患病率为34.7%。 糖尿病诊断 10年内常有明显的临床糖尿病神经病变，其发生率与病程相关。神经功能检查发现60%-90%的病人有不同程度的神经病变，其中30%-40%的患者无症状。2001年国内住院患者调查发现，61.8%的 2型糖尿病患者并发神经病变。在吸烟、年龄超过 40岁以及血糖控制差的糖尿病患者中神经病变的患病率更高。总结我国糖尿病流行情况，其有以下特点： 1.在我国患病人群中，以 2型糖尿病为主，2型糖尿病占90以上，1型糖尿病约占5，其它类型糖尿病仅占0.7；城市妊娠糖尿病的患病率接近5%。2.经济发达程度与糖

13、尿病患病率有关：在 1994年的调查中，高收入组的糖尿病患病率是低收入组的 2-3倍。最新的研究发现发达地区的糖尿病患病率仍明显高于不发达地区，城市仍高于农村。 3.未诊断的糖尿病比例高于发达国家：2007-08年 20岁以上人全国调查出糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的60%，尽管比过去调查比例有所下降,但远高于发达国家(美国约48%)。 4.男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：在 2007-08年的调查中，在调整其他危险因素后，男性患病风险比女性增加26%，而文化程度大学以下的人群糖尿病发病风险增加57%。 5.表型特点：我国 2型糖尿病患者的平均 BMI约在 25kg/m 2左右，而

14、高加索人糖尿病患者的平均 BMI多超过 30 kg/m 2;餐后高血糖比例高,在新诊断的糖尿病中，单纯餐后血糖升高占近50%。 6.国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，从临床工作中发现，近年来 20岁以下的人群中 2型糖尿病患病率显著增加。 四、我国糖尿病流行的可能原因 在短期内中国糖尿病患病率急剧增加可能有多种原因,例如： 1城市化：随着经济的发展，中国的城市化进程明显加快。中国城镇人口的比例已从 2000年的34%上升到 2006年的43%。 2老龄化：中国 60岁以上老年人的比例逐年增加，在 2000年为10%，到2006年增加到13%。2007-08年调查中 60岁以上的老年人糖尿病患病

15、率在 20% 7以上，比 20 30岁的人患病率高 10倍。在调整其他因素后，年龄每增加 10岁糖尿病的患病率增加 68% 1。 3生活方式改变：城市化导致人们生活方式的改变。人们出行的方式已经发生很大改变，我国城市中主要交通工具进入了汽车时代。人们每天的体力活动明显减少，但热量的摄入并没有减少，脂肪摄入在总的能量摄入中所占比例明显增加。在农村，随着农业现代化人们的劳动强度已大幅减少。同时生活节奏的加快，也使得人们长期处于应激环境，这些改变可能与糖尿病的发生有密切联系。4肥胖和超重的比例增加：生活方式的改变伴随超重和肥胖的比例明显增加。在 2002-08年调查的资料中，按 WHO诊断标准，超重

16、占25.1%，肥胖占5%，与 1992年及 2002年相比较超重和肥胖的比例均有大幅度增加。 5.筛查方法: 2007-08年调查使用一步法 OGTT的筛查方法，结果显示在新诊断的糖尿病中46.6%的患者是空腹血糖=11.1mmol/l，糖尿病前期的人群中70%是孤立的IGT。 6中国人的易感性：在相同的肥胖程度，亚裔人糖尿病风险增加。与白人相比较，在调整性别、年龄和 BMI后，亚裔糖尿病的风险比为1.6。在发达国家和地区华人,其糖尿病的高患病率和发病率高于白种人,也支持中国人是糖尿病易感人群。新加坡、中国香港、中国台湾地区代表着与大陆地区华人生活习惯相近而经济发展在前的国家和地区，在 90年

17、代前半期的流行病学调查显示，这些地区年龄标化的糖尿病患病率7.7%11%。与此对应的是，在1987、1992和 1998年 3次流行病学调查中，毛里求斯 2575岁华人糖尿病患病率均超过了11%。 中国糖尿病的流行现状、高未诊断人群比例、大量的糖尿病高危人群，提示我们在糖尿病的预防中，我们还有更多的工作要做。8糖尿病诊断与分型糖尿病诊断应尽可能依据静脉血浆血糖，而不是毛细血管血的血糖检测结果。若没有特殊提示，文中所提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖值。 血糖的正常值和糖代谢异常的诊断切点主要依据血糖值与糖尿病并发症的关系来确定。目前常用的诊断标准和分类有WHO1999标准和美国糖尿病学会（ADA）2

18、003年标准。我国目前采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准。表1 糖代谢分类 糖代谢分类 WHO 1999（mmol/L） FBG 2hPBG正常血糖（NGR） 6.1 7.8 空腹血糖受损（IFG） 6.1-7.0 7.8 糖耐量减低（IGT） 7.0 7.8-220mg/dl)； IGT：2小时8.9mmol/L(160mg/dl)且12.2 mmol/L(220 mg/dl)。 9ADA的IFG切点为5.6 mmol/L，IFG下限切点下调，扩大了糖尿病的高危人群，对糖尿病及心血管并发症的防治可能具有意义。但目前对空腹血糖在5.6-6.0mmol/L人群发生大血管病变的危险性是否明显增

19、加尚缺乏充分的证据。我国空腹血糖异常切点仍用WHO的标准。空腹血浆葡萄糖或75g葡萄糖口服负荷试验（OGTT）后2小时血糖值可以单独用于流行病学调查或人群筛查。但我国资料显示仅查空腹血糖，糖尿病的漏诊率较高，理想的调查是同时检查空腹及OGTT后2小时血糖值。但人体的血糖浓度容易波动，且只代表某一个时间“点”上的血糖水平，而且不同的医院检测有时也会出现差别，特别对于处于血糖临界点的人，很难明确治疗方案。而糖化血红蛋白（HbA1C）却不同，这项指标检测方法简便易行，结果稳定，不受进食时间及短期生活方式改变的影响；变异性小；检查不受时间限制，患者依从性好。近年来人们越来越倾向将糖化血红蛋白作为筛查糖

20、尿病高危人群和诊断糖尿病的一种方法。2010年ADA指南已将HbA1C6.5%作为糖尿病诊断标准之一。但HbA1C6.5% 也不能除外糖尿病，需进一步行糖耐量检查。我国HbA1c检测方法的标准化程度不够，HbA1C测定的仪器和质量控制尚不能符合目前糖尿病诊断标准的要求。期待在我国逐步完善糖化血红蛋白测定的规范化工作。 就临床诊断而言，急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，若没有明确的高血糖病史，就不能以此诊断为糖尿病，须在应激消除后复查。 糖尿病的分型 1.1型糖尿病 a)免疫介导 b)特发性 2.2型糖尿病3.其他特殊类型糖尿病 a) 胰岛 B细胞功能遗传性缺陷 b)胰岛素作用遗

21、传性缺陷 c)胰腺外分泌疾病 d)内分泌病e)药物和化学品所致糖尿病 10f)感染所致 g) 不常见的免疫介导糖尿病 h）其他与糖尿病相关的遗传综合征 4、妊娠期糖尿病（GDM）包括糖尿病妊娠和妊娠期 IGT 下列血糖状态应做 OGTT 大多数筛查性计划均把空腹葡萄糖或随机血糖作为第一步检查。然而，流行病学研究结果提示，若使用目前的诊断标准，有相当数量的人可能仅有空腹血糖或负荷后血糖异常。若这部分人群不行 OGTT检查，则可能会被误认为正常。所以建议只要是已达到糖调节受损的人群，均应行 OGTT检查，以降低糖尿病的漏诊率。需要强调的是 HbA1c不能用来诊断糖尿病和糖尿病前期，同样 OGTT检

22、查也不能用来监测血糖控制的好坏。 1型还是 2型糖尿病?单用血糖水平不能区分1型还是2型糖尿病。即使是被视为1型糖尿病典型特征的酮症酸中毒，有时在2型糖尿病也会出现。病人起始的分类有时的确很困难。表3 1型糖尿病的特点1型糖尿病的特点 .发病年龄通常小于30岁.起病迅速 .中度至重度的临床症状 .明显体重减轻 .体型消瘦 .酮尿或酮症酸中毒 .空腹或餐后的血清C肽浓度低 .出现免疫标记：谷氨酸脱羧酶（G AD）抗体,胰岛细胞抗体（ICA），胰岛抗原（IA-2）抗体 年轻糖尿病患者的分类尤为困难，因为1型、2型和成人迟发性自身免疫性糖尿病（LADA）在青年人群中发病率相近。LADA开始起病时类似

23、于2型糖尿病，但在数月或数年之内将会很快进展为胰岛素依赖性。尽管在欧洲2型糖尿病的发病年龄常在50岁以上，然而在太平洋岛屿的居民和其他一些高发族群，如南亚和东南亚人，20-30岁年龄组发病的人数逐渐增加，而且目前同样的情形也出现于青少年前期儿童。 11因此如果对诊断有任何不确定时，可先做一个临时性分类，用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应再重新评估。 包括ASDIAB（Asia Diabetes Study Group）在内的许多研究结果提示，血清 C肽和谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体的检测有助于鉴别诊断。 儿童和青少年2型糖尿病2型糖尿病近来在儿童和青少年、尤其在高发族群中的发病率迅速增加，已

24、成为社会关注的问题。 尽管1型糖尿病儿童多见，但是儿童和青少年发生2型糖尿病的几率正在不断增加。国内目前尚无儿童和青少年2型糖尿病的全国性流行病学统计资料。 表4 青少年1型和2型糖尿病的鉴别要点1型糖尿病 2型糖尿病 起病 急性起病-症状明显 缓慢起病-症状不明显 临床特点 体重下降 肥胖 多尿 较强的2型糖尿病家族史 烦渴，多饮 种族性-高发病率族群 黑棘皮病 多囊卵巢综合征 酮症 常见 通常没有 C肽 低/缺乏 正常/升高 抗体 ICA阳性 ICA阴性 GAD抗体阳性GAD抗体阴性ICA512阳性ICA512阴性治疗 胰岛素 生活方式、口服降糖药或胰岛素 相关的自身免疫性疾病 有 无 大

25、多数2型糖尿病患者起病隐匿，肥胖，有较强的2型糖尿病家族史。极少数为急性起病，表现为多饮、多尿、酮症而需要暂时性胰岛素治疗，ADA和美国儿科学会在联合声明中已加以论述，在临床上应作鉴别。 12糖尿病防治中的的三级预防一、2型糖尿病防治中三级预防概念2型糖尿病的一级预防，是预防尚未发生糖尿病的高危个体或糖尿病前期患者发展为2型糖尿病的发生。 2型糖尿病的二级预防，是在已诊断的2型糖尿病患者中预防2型糖尿病并发症的发生和发展。 2型糖尿病的三级预防就是减少2型糖尿病并发症的加重和降低致残率和死亡率，改善2型糖尿病患者的生活质量。 二、2型糖尿病一级预防的策略（一）2型糖尿病的危险因素和干预策略。

26、1、2型糖尿病的风险主要取决于不可改变危险因素和可改变危险因素的数目和严重度。 表5 2型糖尿病的危险因素不可改变因素可改变因素年龄 IGT或合并IFG（极高危）家族史或遗传倾向 代谢综合征或合并IFG（高危人群） 种族 超重肥胖与体力活动减少 妊娠期糖尿病（GDM）史饮食因素与抑郁 多囊卵巢综合征（PCOS） 致糖尿病药物 宫内发育迟缓或早产 致肥胖或糖尿病环境 2、限于资源的限制，预防2型糖尿病应采取分级干预和高危人群优先干预的策略。 （二）、糖尿病高危人群的筛查 预防2型糖尿病的初级方案应包括：1）针对社会中高危人群（如IGR或肥胖患者）的方案；2）一般人群的方案。并重点筛查高危人群。 1、高危人群：有糖调节受损史；年龄40岁；超重、肥胖（BMI2 4），13男性腰围90cm，女性腰围85cm；2型糖尿病者的一级亲属；高危种族；有巨大儿（出生体重4Kg）生产史，妊娠糖尿病史；高血压（血压140/90mmHg），或正在接受降压治疗；血脂异常（HDL-C35mg/dL（0.91mmol/L）及TG200 mg/dL（2.22mmol/L），或正在接受调脂治疗；心脑血管疾病患者，*生活方式；有一过性类固醇诱导性糖