气管内插管教案.docx

1、气管内插管教案住院医师规范化师资培训教学教案首 页授课章节：气管内插管师资培训方向：麻醉科使用教材：临床麻醉学第3版，人民卫生出版社，主编：郭曲练，姚尚龙。编写时间：2014年11月学时：1学时教 学 要 求掌握内容1.插管前的检查和估计 2.气管内插管用具的准备 3.气管内插管的适应症和禁忌症 4.气管导管型号的选择 5.经口气管内插管6.导管插入气管的确认 熟悉内容插管前的麻醉了解内容插管前的麻醉教学重点1.插管前的检查和估计 2.气管内插管用具的准备 3.气管内插管的适应症和禁忌症 4.气管导管型号的选择 5.经口气管内插管6.导管插入气管的确认教学难点经口气管内插管教学方法与手段1.结

2、合PPT进行讲述；2.在模拟人上进行演示；3.在患者身上进行示教。教学内容与组织安排1.插管前的检查和估计 10分钟2.气管内插管用具的准备 5分钟3.气管内插管的适应症和禁忌症 10分钟4.气管导管型号的选择 2分钟5. 插管前的麻醉 3分钟6.经口气管内插管 15分钟7.导管插入气管的确认 5分钟依托病例患者女性，56岁,ASA级，体重68kg，诊断为结节性甲状腺肿合并肿瘤，拟在全麻插管下行甲状腺次全切除术，入室后监护无异常，吸氧，采用快速顺序诱导，经口插入7.0#加强型气管导管，过程顺利，麻醉过程平稳，手术顺利，术后拔管送PACU。1、此患者术前访视着重点？2、插管时应注意哪些方面？3、

3、此患者可采用的气管插管方法有哪些？4、如何判断气管导管位置？续 页学生特点分析1.学生构成：汉族学生与少数民族学生（双语）人数比例约为8:1。2.知识结构：大多数同学具有良好的麻醉生理麻醉解剖学知识；但缺乏临床经验，没有直观感受。3.学习能力：学生基本为大学本科学生，学习能力较强，但学习动力不足。4.学习态度：从前期课程老师处了解本班学生大部分学生专业思想牢固，学习态度较好。 教学提纲一、插管前的检查和估计 二、气管内插管用具的准备三、气管内插管的适应症和禁忌症四、气管导管型号的选择 五、插管前的麻醉六、经口气管内插管 七、导管插入气管的确认教学内容 气管插管围术期病人呼吸管理是麻醉医师的主要

4、职责，建立通畅的气道是呼吸功能管理的关键。为达到上述目的，需要在气道内根据集体情况置入不同类型的通气道（airway）,包括口咽通气道、鼻咽通气道、喉罩通气道、气管导管等。其中以气管插管最为常用，也是麻醉科最基本的治疗和急救手段之一，是麻醉医师必须掌握的重要基本技能之一。 第一节 插管前的准备一、插管前的检查和估计 插管前常规进行有关检查，从而决定插管的途径、导管的型号、适于插管的麻醉方法以及是否存在插管困难等。 （一）复习病史 过去的麻醉史有无插管困难，有无颈椎骨折、下颌外伤、类风湿关节炎等病史。（二）一般检查 颈短粗、下颌小而内收、张口度小于3cm、上门齿外露过多和过度肥胖都提示有插管困难

5、的可能。颈部异常隆起、气管偏移、疤痕的报告都有可能影响插管。无牙病人在应用面罩时，可能密闭不严，给加压给氧带来困难。（板书，各种病人的图片）（三）特殊检查 1、甲颏距离：让病人头后仰，测量甲状软骨上切迹到下颏尖端的距离。该距离正常 6cm以上，如小于 6cm，插管可能会遇到困难。 2、下颌前伸的能力：下颌前伸的幅度可作为判断下颌骨活动性的标准。如果病人的下门齿前伸能超过上门齿，通常不会造成插管困难；如果病人前伸下颌时，上下门齿不能对齐，插管可能会遇到困难。 3、头颈活动度：检查寰枕关节和颈椎活动度。从上门齿到枕骨粗隆之间划连线，取其与身体纵轴线相交的夹角，正常前屈为 165 度，后仰大于 90

6、 度。如果后仰不足 80 度，提示颈部活动受限，插管可能遇到困难，见于类风湿性关节炎、颈椎结核、颈椎半脱位或骨折、颈椎椎板固定术后等。4、Mallampntis 试验：是当今最常用的判断咽部暴露程度的分级方法。评估方法：病人端坐，头位于正中，口尽量张大，让舌尽量外伸，不要求发音，重复两次观察以免假阳性或假阴性。观察咽部结构，即悬雍垂、咽腭弓、软腭。根据观察的情况分为四级：级可见软腭、悬雍垂、咽腭弓；级悬雍垂被舌面遮盖，仅见软腭、咽腭弓；级只能看到软腭；级只能看见硬腭。、级提示插管困难。（重点） 5、喉镜暴露分级：Cormack-lehane 分级最为常用。该分级将喉镜暴露下所能见到的喉部结构情

7、况分为四级：级能完全暴露声门；级能看到杓状软骨（声门入口后壁）和后半部分声门；级仅能看到会厌；看不到会厌。、级插管容易，级插管难度明显增加，级插管困难。（重点） 6、X 线检查：仅用于怀疑有气管移位以及有颈部症状者。可发现气管是否移位及程度、颈椎退行性改变颈椎半脱位等。二、气管内插管用具的准备 插管前应准备的基本设备有： 1、给氧及通气装置。 2、面罩（适当大小）、口咽通气道、鼻咽通气道。 3、气管内导管（适当大小）。 4、管芯。 5、麻醉药及肌松药。 6、吸引装置及吸引管。 7、插管钳。 8、喉镜及适当的喉镜片。 9、听诊器。 10、脉搏血氧饱和度监护仪。有条件的科室应备有喉罩、特殊喉镜和特

8、殊气管导管、纤维光导气管镜、紧急气道通气的器具、呼末二氧化碳监护仪（补充介绍）等。 设问：动脉血二氧化碳分压和和呼末二氧化碳分压的区别？三、插管前的麻醉 除了呼吸、心跳骤停者不需要麻醉即可进行气管内插管外，通常需要有良好的麻醉让病人舒适、安全地耐受气管插管，减轻心血管反应。最常用的是静脉全麻辅以肌松药诱导快速插管，但对预测插管有困难、饱胃、有窒息危险的病人采用清醒表面麻醉。 （一）快速静脉诱导麻醉及预充氧1.预充氧 在病人意识消失和呼吸肌麻痹之前几分钟内持续吸入纯氧，从而延长从呼吸停止到低氧血症的时间，称为“预充氧”，又称“给氧去氮”。在病人呼吸暂停期间给麻醉医师建立气道和恢复有效通气提供了时

9、间。预充氧的方法：氧流量大于6L/min，用尽可能密闭的面罩吸氧，平静呼吸时间大于 35 分钟或连续 4 次以上的深呼吸。 2.全麻诱导 早年普遍使用静注硫喷妥钠和琥珀胆碱诱导，现在多数使用丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑或大剂量的芬太尼代替硫喷妥钠，肌松药主要使用短效非去极化肌松药。（三）插管时心血管反射的预防 呼吸道操作，特别是放置喉镜及气管内插管，可引起强烈的心血管反应。婴幼儿主要表现为心动过缓、喉痉挛、支气管痉挛、成人主要表现为高血压、心动过速和颅内压增高，有些会造成心肌缺血、脑血管或主动脉血管破裂。预防措施： 1、加深麻醉 芬太尼可有效减弱刺激引起的血流动力学反应；依托咪酯可以提供足够深的

10、麻醉，有效抑制插管的心血管反应而不会产生明显低血压。 2、静脉给与利多卡因 静脉给与 1.5mg/kg 利多卡因。3、表面麻醉及神经阻滞。4、血管活性药物的运用 包括硝普钠、硝酸甘油、拉贝洛尔、艾司洛尔和可乐定等。 设问：喉痉挛的临床表现和处理措施？第二节 气管内插管一、气管内插管的适应症和禁忌症 （一）适应症 1、需要保障上呼吸道开放的手术，如头颈部手术、俯卧位或坐位手术、呼吸道畸形病人。 2、避免胃内容物误吸，如腹内压增高频繁呕吐（如肠梗阻）或饱胃全麻病人。设问：气管插管反流误吸的预防措施？3、需要长时间正压通气，如开胸手术、需用肌松药的病人、呼吸功能衰竭的病人。 4、需要反复吸除气管内分

11、泌物，如湿肺全麻手术。 5、某些特殊的麻醉，如并用降温术、控制性降压等。 （二）禁忌症 1、绝对禁忌：喉水肿、急性喉炎、喉头粘膜下血肿。 2、相对禁忌：呼吸道不全梗阻者禁忌快速诱导插管；主动脉瘤压迫气管者；合并出血性疾病（如血友病）；鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或有反复鼻出血史者禁忌经鼻插管。 二、气管导管型号的选择 气管导管按内径（ID，mm）编号，准备时除按标准准备外，还应准备一根小一号的备用。 1、成人 女性通常用 ID7.08.0，插入约21cm的长度。男性通常用ID7.58.5，插入约22cm的长度。经鼻插管通常用 ID6.57.0，应比经口插管的标准长度增加 3cm。如有气道狭窄，需经

12、 X 线片测量气管狭窄内径，减去 1.5cm 即相当于导管外径，依次准备2根稍小号的导管。 2、儿童 大于 1 岁的小儿可按照下列公式计算所需气管导管的内径和插入深度： 导管号（ID）=年龄（岁）/4+4 导管插入的长度（到门齿，cm）=年龄（岁）/2+12 小儿个体差异较大，还应准备大一号和小一号的导管。5 岁以下的小儿一般不用带套囊的气管导管，如用带套囊的气管导管则用小一号的导管。 三、经口气管内插管（一）预充氧在给予麻醉药的同时，预充氧 35 分钟。 （二）病人的体位 患者平卧，头垫高 10cm，麻醉者右手推患者的前额，使头在枕寰关节处尽量仰伸（嗅花位），口尽量张开。 （三）喉镜的置入和

13、声门的窥视 左手持喉镜，自病人的右侧口角置入，轻柔地将舌体推左侧，再把喉镜片移至正中，先看到悬雍垂，然后沿舌背弧度将喉镜正中置入咽部，即可见会厌。如为直喉镜片应挑起会厌，沿镜柄纵轴上提喉镜即可显露声门。如采用弯喉镜片，见会厌后，将弯喉镜片远端伸人舌根和会厌面间的会厌谷，再上提喉镜即可显露声门。（板书+视频演示）（气管插管的方法非常重要） （四）气管导管的插入 显露声门后，右手以持笔式持导管对准声门，轻柔插入气管内，直到套囊全进入声门，再置入2cm。（五）导管插入气管的确认 （六）气管导管的固定 放置牙垫，固定导管。 四、导管插入气管的确认 （一）导管插入气管的间接征象 1、双肺呼吸音对称；（重

14、点） 2、胃内无气流音； 3、胃无充气膨胀； 4、胸有呼吸起伏； 5、吸气时肋间隙饱满； 6、自主呼出较大的潮气量； 7、呼气时导管壁出现雾气，吸气时雾气消失； 8、按压胸廓时能从气管导管听到气流排出； 9、自主呼吸时呼吸囊有相应的起伏； 10、脉搏血氧饱和度良好。 设问：气管导管误入食道的判断方法？（二）导管插入气管的直接征象 1、明视导管在声带之间； 2、纤维气管镜视气管环及气管隆突；3、二氧化碳呼吸波；（板书）4、气管指示球迅速膨胀。小结围术期病人呼吸管理是麻醉医师的主要职责，建立通畅的气道是呼吸功能管理的关键。插管前的准备：插管前常规进行有关检查，从而决定插管的途径、导管的型号、适于插

15、管的麻醉方法以及是否存在插管困难等。 气管内插管用具的准备：面罩（适当大小）、口咽通气道、鼻咽通气道。 气管内导管（适当大小）、听诊器、脉搏血氧饱和度监护仪等。除了呼吸、心跳骤停者不需要麻醉即可进行气管内插管外，通常需要有良好的麻醉让病人舒适、安全地耐受气管插管，减轻心血管反应。最常用的是静脉全麻辅以肌松药诱导快速插管，但对预测插管有困难、饱胃、有窒息危险的病人采用清醒表面麻醉。 气管导管型号的选择 ：成人女性通常用 ID7.08.0，插入约21cm的长度。男性通常用ID7.58.5，插入约22cm的长度。导管插入气管的确认 ：双肺呼吸音对称；呼气时导管壁出现雾气，吸气时雾气消失；二氧化碳呼吸波等。 案例患者男，52岁，因“声嘶10年”，诊断左侧声带息肉入院。既往无特殊，电子喉镜显示：左侧声带较大新生物，可随呼吸上下活动，声门后分有间隙，双侧声带稍增厚，活动正常，闭合差。拟在全麻插管下行支撑喉镜CO2激光左声带息肉切除术。讨论：1.气道如何准备？2.术后拔管的注意事项？思考题1.气管插管的术前评估注意事项？2. Mallampntis 试验的分级？3.气管导管插入的判断标准？主要参考资料临床麻醉学第3版，人民卫生出版社，主编：郭曲练，姚尚龙。