实验室委托单填写模式.docx

1、实验室委托单填写模式河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验）委托单HBBY/GL 53-2016委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：施工单位:XXXX 建设单位：XXXX工程名称:XXXX 使用部位：XXXX样品名称：热轧光圆钢筋（HPB300) 规格：XX 产地：XXXX样品数量：5根 代表批量：60t原检编号/炉批号：XXXX检验类别：委托样品历史及概况： 未经过调直处理 经过调直处理、无延伸经过调直处理、有延伸检验目的及项目：抗拉强度、弯曲、重量偏差检测依据：GB 1499.1-2008见证单位:XXXX 见证人：XXXX联系单位地址: 联系电话：XXXX

2、样品状态：尺寸符合，外观无锈蚀检验后样品的处理方式：委托方取回检验方自行处理检验方按要求留样备注：（委托时应明确规格、牌号、产地。XXXX处必须填写）说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。取样人：XXX 委托人:XXX 收样人： 河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验）委托单HBBY/GL 53-2016委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：施工单位:XXXX 建设单位：XXXX工程名称:XXXX 使用部位：XXXX样品名称：蒸压加气混凝土砌块 规格：XX（写原始尺寸） 产地：

3、XXXX样品数量：18块 代表批量：1万块原检编号/炉批号：XXXX检验类别：委托样品历史及概况： 随机取样检验目的及项目：抗压强度、干密度检测依据：GB 11968-2006见证单位:XXXX 见证人：XXXX联系单位地址: 联系电话：XXXX样品状态：尺寸符合，表面平整，无缺棱掉角 检验后样品的处理方式：委托方取回检验方自行处理检验方按要求留样备注：（XXXX处必须填写）说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。取样人：XXX 委托人:XXX 收样人： 河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验）委托单

4、HBBY/GL 53-2016委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：施工单位:XXXX 建设单位：XXXX工程名称:XXXX 使用部位：XXXX样品名称：热轧带肋钢筋（HRB400) 规格：XX 产地：XXXX样品数量：5根 代表批量：60t原检编号/炉批号：XXXX检验类别：委托样品历史及概况： 未经过调直处理 经过调直处理、无延伸经过调直处理、有延伸检验目的及项目：抗拉强度、弯曲、重量偏差（钢筋牌号带E的增加最大力下总伸长率）检测依据：GB 1499.2-2007见证单位:XXXX 见证人：XXXX联系单位地址: 联系电话：XXXX样品状态：尺寸符合，外观无锈蚀检验后

5、样品的处理方式：委托方取回检验方自行处理检验方按要求留样备注：（委托时应明确规格、牌号、产地。XXXX处必须填写）说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。取样人：XXX 委托人:XXX 收样人： 河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验）委托单HBBY/GL 53-2016委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：施工单位:XXXX 建设单位：XXXX工程名称:XXXX 使用部位：XXXX样品名称：电渣压力焊接头 规格：XX 产地：XXXX样品数量：3个接头 代表批量：300个以内 原

6、检编号/炉批号： XXXX检验类别：委托样品历史及概况： 随机取样检验目的及项目： 抗拉强度 检测依据：JGJ 18-2012见证单位:XXXX 见证人：XXXX联系单位地址: 联系电话：XXXX样品状态：尺寸符合，外观无锈蚀，连接完好检验后样品的处理方式：委托方取回检验方自行处理检验方按要求留样备注：（随机切取 取样长度：350-500cm XXXX处必须填写）说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。取样人：XXX 委托人:XXX 收样人： 河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验）委托单HBBY/G

7、L 53-2016委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：施工单位:XXXX 建设单位：XXXX工程名称:XXXX 使用部位：XXXX样品名称：气压焊接头 规格：XX 产地：XXXX样品数量：3个接头 （柱墙竖向钢筋连接）6个接头（梁板的水平钢筋连接） 代表批量：300个以内 原检编号/炉批号： XXXX检验类别：委托样品历史及概况：随机取样检验目的及项目： 柱墙竖向钢筋连接：拉伸 梁板的水平钢筋连接：拉伸、弯曲检测依据：JGJ 18-2012见证单位:XXXX 见证人：XXXX联系单位地址: 联系电话：XXXX样品状态：检验后样品的处理方式：委托方取回检验方自行处理检验方

8、按要求留样备注：（随机切取 取样长度：350-500cm XXXX处必须填写）说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。取样人：XXX 委托人:XXX 收样人： 河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验）委托单HBBY/GL 53-2016委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：施工单位:XXXX 建设单位：XXXX工程名称:XXXX 使用部位：XXXX样品名称：钢筋机械连接接头 规格：XX 产地：XXXX样品数量：3个接头 代表批量：500个以内 原检编号/炉批号： XXX检验类别：

9、委托样品历史及概况：随机取样检验目的及项目：抗拉强度检测依据：JGJ 107-2010见证单位:XXXX 见证人：XXXX联系单位地址: 联系电话：XXXX样品状态：尺寸符合，外观无锈蚀，连接完好检验后样品的处理方式：委托方取回检验方自行处理检验方按要求留样备注：（随机截取 取样长度：（350500）mm 委托时注明接头等级XXXX处必须填写）说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。取样人：XXX 委托人:XXX 收样人： 河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验）委托单HBBY/GL 53-2016委

10、托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：施工单位:XXXX 建设单位：XXXX工程名称:XXXX 使用部位：XXXX样品名称：水泥 规格：XX 产地：XXXX样品数量： 12kg 代表批量：袋装200t/散装500t原检编号/炉批号：XXX 检验类别：委托样品历史及概况：用于C30混凝土检验目的及项目：标准稠度用水量、安定性、凝结时间、抗压、抗折强度检测依据：GB 175-2007见证单位:XXXX 见证人：XXXX联系单位地址: 联系电话：XXXX样品状态：灰色，粉状无结块检验后样品的处理方式：委托方取回检验方自行处理检验方按要求留样备注：委托时需注明水泥品种及强度等级XX

11、XX处必须填写说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。取样人：XXX 委托人:XXX 收样人： 河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验）委托单HBBY/GL 53-2016委托单位：武警河北省总队日期：2016年7月13日 统一编号：施工单位:河北道城工程建设有限公司 建设单位：武警河北省总队工程名称:武警河北省总队公寓房改造项目 使用部位：屋面防水样品名称：弹性体改性沥青防水卷材 规格：G/PY/PYG I型/II型（厚度）产地：定州市样品数量：1组（1m1m）代表批量10000原检编号/炉批号：检

12、验类别：委托样品历史及概况：随机取样检验目的及项目：拉伸强度、断裂延伸率、低温柔性、耐热度、不透水性 检测依据：GB 18242-2008见证单位: 见证人： 联系单位地址: 联系电话：样品状态：检验后样品的处理方式：委托方取回检验方自行处理检验方按要求留样备注： 说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。取样人： 委托人: 收样人： 河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验）委托单HBBY/GL 53-2016委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：施工单位:XXXX 建设单位：XX

13、XX工程名称:XXXX 使用部位：XXXX样品名称：粉煤灰 规格：I/II级 产地：XXXX样品数量：2kg 代表批量：最大200t 原检编号/炉批号： 检验类别：委托样品历史及概况：用于C*混凝土 检验目的及项目： 细度、烧失量、含水量、需水量比、三氧化碳 检测依据：GB/T 1596-2005见证单位:XXXX 见证人：XXXX联系单位地址: 联系电话：XXXX样品状态：检验后样品的处理方式：委托方取回检验方自行处理检验方按要求留样备注： XXXX处必须填写说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。取样人：

14、XXX 委托人:XXX 收样人： 河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验）委托单HBBY/GL 53-2016委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：施工单位:XXXX 建设单位：XXXX工程名称:XXXX 使用部位：XXXX样品名称：水泥（混合）砂浆配比 规格：M5 产地：样品数量： 1组 代表批量： 原检编号/炉批号： 检验类别：委托样品历史及概况：水泥：规格型号、生产厂家、原检编号（取12kg） 砂子：规格、产地、原检编号（取45kg） 其他（外加剂、保水增稠材料等）：规格型号、生产厂家、原检编号 稠度要求： mm（或者提供施工时间的砌体种类，如蒸压加气块）检

15、验目的及项目： 每立方米用量检测依据：JGJ/T 98-2010见证单位:XXXX 见证人：XXXX联系单位地址:XXXX 联系电话：XXXX样品状态：检验后样品的处理方式：委托方取回检验方自行处理检验方按要求留样备注： XXXX处必须填写说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。取样人：XXX 委托人:XXX 收样人： 河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验）委托单HBBY/GL 53-2016委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：施工单位:XXXX 建设单位：XXXX工程名称:

16、XXXX 使用部位：XXXX样品名称：砂子 规格：中砂 产地：XXXX样品数量：30kg 代表批量：最大400m 原检编号/炉批号： 检验类别：委托样品历史及概况： 用于C30混凝土检验目的及项目：堆积密度、 含泥量、泥块含量、筛分（细度模数）检测依据：JGJ 52-2006见证单位:XXXX 见证人：XXXX联系单位地址: 联系电话：XXXX样品状态：检验后样品的处理方式：委托方取回检验方自行处理检验方按要求留样备注： XXXX处必须填写说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。取样人：XXX 委托人:XXX

17、 收样人河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验）委托单HBBY/GL 53-2016委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：施工单位:XXXX 建设单位：XXXX工程名称:XXXX 使用部位：XXXX样品名称：石子 规格：5-10mm 产地：XXXX样品数量：30kg 代表批量：最大400m 原检编号/炉批号： 检验类别：委托样品历史及概况： 用于C30混凝土检验目的及项目：筛分、含泥量、泥块含量、针片状颗粒含量检测依据：JGJ 52-2006见证单位:XXXX 见证人：XXXX联系单位地址: 联系电话：XXXX样品状态：检验后样品的处理方式：委托方取回检验方自行处

18、理检验方按要求留样备注： XXXX处必须填写说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。取样人：XXX 委托人:XXX 收样人： 河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验）委托单HBBY/GL 53-2016委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：施工单位:XXXX 建设单位：XXXX工程名称:XXXX 使用部位：XXXX样品名称：石子 规格：5-20mm 产地：XXXX样品数量：30kg 代表批量：最大400m 原检编号/炉批号： 检验类别：委托样品历史及概况： 用于C30混凝土检验目

19、的及项目：筛分、含泥量、泥块含量、针片状颗粒含量、压碎值指标检测依据：JGJ 52-2006见证单位:XXXX 见证人：XXXX联系单位地址: 联系电话：XXXX样品状态：检验后样品的处理方式：委托方取回检验方自行处理检验方按要求留样备注： XXXX处必须填写说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。取样人：XXX 委托人:XXX 收样人： 河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验）委托单HBBY/GL 53-2016委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：施工单位:XXXX 建设单位

20、：XXXX工程名称:XXXX 使用部位：XXXX样品名称：土壤击实 规格：轻型/重型 产地： 样品数量：轻型20kg 重型50kg代表批量： 原检编号/炉批号： 检验类别：委托样品历史及概况：压实系数*检验目的及项目：标准击实：最大干密度、最佳含水率 检测依据：GB/T 50123-1999见证单位:XXXX 见证人：XXXX联系单位地址: 联系电话：XXXX样品状态：检验后样品的处理方式：委托方取回检验方自行处理检验方按要求留样备注： XXXX处必须填写说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。取样人：XXX

21、 委托人:XXX 收样人： 河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验）委托单HBBY/GL 53-2016委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：施工单位:XXXX 建设单位：XXXX工程名称:XXXX 使用部位：XXXX样品名称：砼配合比 规格：C20 产地：样品数量：1组 代表批量： 原检编号/炉批号： 检验类别：委托样品历史及概况：水泥：规格型号、生产厂家、原检编号（取20kg） 砂子：规格、产地、原检编号（取40kg） 石子：规格、产地、原检编号（取50kg） 其他（外加剂、掺合料等）：规格型号、生产厂家、掺量、原检编号 塌落度要求： mm检验目的及项目：每立

22、方米用量 检测依据：JGJ 55-2011见证单位:XXXX 见证人：XXXX联系单位地址: 联系电话：XXXX样品状态：检验后样品的处理方式：委托方取回检验方自行处理检验方按要求留样备注： XXXX处必须填写说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。取样人：XXX 委托人:XXX 收样人： 河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验）委托单HBBY/GL 53-2016委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：施工单位:XXXX 建设单位：XXXX工程名称:XXXX 使用部位：XXXX样

23、品名称：简易土工 规格： 产地：样品数量：共*点 代表批量： 原检编号/炉批号： 检验类别：委托样品历史及概况：压实系数* 共*步 取样步次：第一步 检验目的及项目：干密度检测依据：GB/T 50123-1999见证单位:XXXX 见证人：XXXX联系单位地址: 联系电话：XXXX样品状态：检验后样品的处理方式：委托方取回检验方自行处理检验方按要求留样备注：XXXX处必须填写说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。取样人：XXX 委托人:XXX 收样人： 河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验）委托单

24、HBBY/GL 53-2016委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：施工单位:XXXX 建设单位：XXXX工程名称:XXXX 使用部位：XXXX样品名称：混凝土防冻剂 规格：XXXX 产地：XXXX样品数量：3kg 代表批量：50t 原检编号/炉批号： 检验类别：委托样品历史及概况：掺量 % 检验目的及项目：抗压强度比、减水率、含气量、泌水率比、凝结时间差、氯离子含量、碱含量检测依据：JC 475-2004见证单位:XXXX 见证人：XXXX联系单位地址: 联系电话：XXXX样品状态：检验后样品的处理方式：委托方取回检验方自行处理检验方按要求留样备注：XXXX处必须填写说

25、明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。取样人：XXX 委托人:XXX 收样人： 河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验）委托单HBBY/GL 53-2016委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：施工单位:XXXX 建设单位：XXXX工程名称:XXXX 使用部位：XXXX样品名称：混凝土外加剂（具体名称） 规格：XXXX 产地：XXXX样品数量：3kg 代表批量：50t 原检编号/炉批号： 检验类别：委托样品历史及概况：掺量 % 检验目的及项目：抗压强度比、减水率、含气量、泌水率比

26、、凝结时间差、氯离子含量、碱含量、1h经时变化量检测依据：GB 8076-2008见证单位:XXXX 见证人：XXXX联系单位地址: 联系电话：XXXX样品状态：检验后样品的处理方式：委托方取回检验方自行处理检验方按要求留样备注：XXXX处必须填写说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。取样人：XXX 委托人:XXX 收样人： 河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验）委托单HBBY/GL 53-2016委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：施工单位:XXXX 建设单位：XXXX工

27、程名称:XXXX 使用部位：XXXX样品名称：砂浆防冻剂 规格：XXXX 产地：XXXX样品数量：3kg 代表批量：50t 原检编号/炉批号： 检验类别：委托样品历史及概况：掺量 % 检验目的及项目：抗压强度比、含气量、泌水率比、凝结时间差检测依据：JC 475-2004见证单位:XXXX 见证人：XXXX联系单位地址: 联系电话：XXXX样品状态：检验后样品的处理方式：委托方取回检验方自行处理检验方按要求留样备注：XXXX处必须填写说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。取样人：XXX 委托人:XXX 收样

28、人： 河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验）委托单HBBY/GL 53-2016委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：施工单位:XXXX 建设单位：XXXX工程名称:XXXX 使用部位：XXXX样品名称：混凝土膨胀剂 规格：XXXX 产地：XXXX样品数量：10kg 代表批量：200t 原检编号/炉批号： 检验类别：委托样品历史及概况： 随机取样 检验目的及项目：细度、凝结时间、抗压强度、限制膨胀率检测依据：GB 23439-2009见证单位:XXXX 见证人：XXXX联系单位地址: 联系电话：XXXX样品状态：检验后样品的处理方式：委托方取回检验方自行处理检验

29、方按要求留样备注：XXXX处必须填写说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。取样人：XXX 委托人:XXX 收样人： 河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验）委托单HBBY/GL 53-2016委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：施工单位:XXXX 建设单位：XXXX工程名称:XXXX 使用部位：XXXX样品名称：砼试块 规格：100100100 产地：XXXX样品数量：3块1组 代表批量：不大于100m 原检编号/炉批号： 检验类别：委托样品历史及概况： 设计强度：C P 养护条件：标准养护 同条件养护 同条件养护600.d 其他 检验目的及项目：抗压强度检测依据：GB/T 50081-2002见证单位:XXXX 见证人：XXXX联系单位地址: 联系电话：XXXX样品状态：尺寸符合，外观规整，无缺棱掉角检验后样品的处理方式：委托方取回检验方自行处理检验方按要求留样备注：XXXX处必须填写说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。取样人：XXX 委托人:XXX 收样人： 河北博业建设工程质量检测有限责