康复评定第二学期.docx

1、康复评定第二学期发育障碍的评定发育障碍：是指在个体发育时期（18岁以前），无论是由于器质性因素还是环境因素等原因，影响到正常的心身成长和发育的过程，都可称之为发育障碍。临床发育障碍的分类：（1）运动功能障碍：脑损伤引起的障碍：脑瘫、脑炎后遗症、颅脑外伤、脑血管障碍、癫痫等。脊髓及末梢神经损伤引起的障碍：先天性脊柱裂、分娩麻痹、末梢神经麻痹等。肌肉骨骼疾病引起的障碍：畸形、截肢、骨关节病、神经肌肉疾病、进行性肌萎缩症等。（2）认知及精神功能障碍：精神发育迟滞、自闭症、学习障碍、其他。评定的意义：判断残疾儿童现有的功能状况和能力水平，水平判断的标准是年龄；设定促进和提高功能和能力水平的康复目标；用

2、于判断治疗和训练的效果；局限性：无法用于判断功能和能力发育的预后，也无法寻找发育迟滞的原因，即疾病或废用（disuse）、过用（overuse）、误用（misuse）综合征等继发性障碍的原因。智力落后的定义智力是指人们的认识活动方面的能力，包括注意力、观察力、记忆力、思维力、想象力、创造力等。 智力落后也称弱智、智力低下、智能不足、精神发育迟滞、大脑发育不全等。发育商：发育量表五大行为领域：大运动；精细动作；适应性行为；语言；个人社会行为。5个行为领域就有5个“发育商”，总的“发育商”，可将5个“发育商”加起来被5除即得。婴幼儿时期的“发育商”和儿童时期的“智商”的含义一样，是“发育年龄”(D

3、A)和“生理年龄”(CA)的比值。发育商的计算公式为: 发育商= 发育年龄（DA）/生理年龄（CA）100。肺功能评定呼吸功能：通气功能通过呼吸使空气进入肺泡，然后再排出体外；换气功能通过肺泡壁的毛细血管二氧化碳弥散进入肺泡，然后随呼气排出，同时将氧气吸收进入血管，与血红蛋白结合，运输到组织进行代谢。 肺容量：四种基础容积：潮气容积：平静呼吸时，每次吸入或呼出的气量；补吸气容积：平静吸气后所能吸入的最大气量；补呼气容积：平静呼气后能继续呼出的最大气量；残气容积：补呼气后，肺内不能呼出的残留气量。以上四种为基础容积，彼此互不重叠。四种容量：深吸气量：平静呼气后能吸入的最大气量，等于潮气容积补吸气

4、容积；肺活量：最大吸气后能呼出的最大气量，等于深吸气量补呼气容积；功能残气量：平静呼气后肺内所含有的气量，等于补呼气容积残气容积；肺总量：深吸气后肺内所含有的总气量，等于肺活量残气容积。用力肺活量（FVC）：最大吸气至肺总量位后以最大的努力，最快的速度作呼气肺活量达残气容积位。1s用力呼气容积（FEV1.0)：指最大吸气至肺总量位后1s内的快速呼出量 ，大部分正常人1s能呼出FVC的70%80%。呼吸困难分级：0级 存在肺气肿，但活动如常人，日常生活无影响；1级 一般劳动时出现气短；2级 平地步行无气短，速度较快或登楼上坡，同龄健康人正常而自已气短；3级 慢走不及百步即有气短；4级 讲话或穿衣

5、等轻微动作时有气短；5级 安静时出现气短，无法平卧。肺功能测定：潮气容积、深吸气量、补呼气容积和肺活量可用肺量计直接测定。潮气容积为平静呼吸5次，呼吸基线平稳时，每次吸入或呼出的平均气量。深吸气量为平静呼气位与最大吸气位之间的容量差，测定时避免吸气不足，为肺活量的3/5-4/5补呼气容积为平静呼气末与最大呼气位之间的容量差，为肺活量的1/5-2/5。肺活量测定：受检者取立位，加鼻夹，含口片，与肺量计相联平静呼气5次后，测定肺活量。慢呼气肺活量：平静呼气末作最大吸气后进行最大缓慢呼气至残气容积位。吸气肺活量：平静呼气末作最大缓慢呼气至残气容积位后一次最大吸气至肺总量位。临床意义：预计肺活量：男2

6、310体表面积；女1800体表面积。肺活量百分比：实测肺活量/预计肺活量100%；一般降低20%以上为异常。肺活量指数：肺活量/体重；男性60以上，女性50以上。功能残气量及残气容积的测定：密闭式氦稀释法重复呼吸法。临床意义：残气容积占肺总量的百分比高于35%，表示有阻塞性肺气肿存在；45%55%为重度肺气肿；65%以上为严重肺气肿。肺通气：每分钟静息通气量：定义：在基础代谢情况下（或静息状态下）每分钟所呼出的气量，也就是维持基础低谢所需要的每分钟通气量。仪器设备：肺量计、CO2吸收器、自动供氧装置、呼吸曲线记录仪、供氧记录笔。测定方法：受检者卧床休息15分钟后加鼻夹含口片，平静呼吸至呼吸平稳

7、后，重复呼吸2分钟，同时记录呼吸曲线与自动供氧量。每分钟静息通气量潮气容积呼吸频率。正常值为：男：9872ml，女：8116ml。肺泡通气量：定义：静息状态下每分钟吸入气量中能达到肺泡进行气体交换的有效通气量。测定原理：通过测定二氧化碳分压反映肺泡通气量足够与否。最大通气量：定义：单位时间内以尽快的速度和尽可能深的幅度重复最大自主努力呼吸所得到的通气量，是一项简单的负荷试验，用以衡量肺组织的弹性、气道阻力、胸廓的弹性和呼吸肌的力量，反应通气功能的最大潜力。测定方法：受检者取立位、加鼻夹、含口片与肺量计相联，平静呼吸45次后以最大呼吸幅度、最大呼吸速度持续重复呼吸15s。呼吸频率为15秒内呼吸1

8、015次。将15s吸入或呼出气量乘以4为一分钟最大通气量。最大通气量为较剧烈的呼吸活动，凡严重心肺疾病患者及咯血患者均不宜作此实验。临床意义：变异较大，一般以正常值 20%为正常范围；多元回归方程计算预计方程：1.23*身高19.64性别0.55*年龄0.75*体重124.81；占预计值80%以上为基本正常，6070%稍有减退，4050%显著减退，30%以下严重减退。用力肺活量：测定方法：受检者取立位，加鼻夹、含口片与肺量计相联，作最大吸气至肺总量位后屏气1s，快速作最大努力呼气达残气容积位，用力持续而均匀，呼气快速而呼尽，重复23次。时间肺活量：深吸气后尽快用力将气体吹入肺量计，同时描记其呼

9、气曲线，呼气时间必须超过5秒钟。正常第1、2、3秒时间肺活量值分别为83%、96%、99%。最常用的是第一秒钟呼气量（FEV1）及其与呼气总量的百分比（FEV1%）。 临床意义：多元回归方程：FVC：0.05*身高0.45*性别0.01* 年龄0.02体重4.79；FEV1.0： 0.04*身高0.39*性别0.02* 年龄0.01体重4.05。如FEV1.0低于70%说明有气道阻塞，常见于肺气肿、支气管哮喘。用力肺活量与最大通气量高度相关。最大呼气中段流量：由用力肺活量曲线上计算获得用力呼出肺活量2575%的平均流量。正常值：男3.37L/S，女2.89L/S。流量下降反映小气道的阻塞。气体

10、代谢：概念：生物体内氧和二氧化碳在生化过程中反应及体内外的交换过程，是生命活动的基础。人体的气体代谢集中反映了循环、呼吸、运动、内分泌等多系统的功能状态。气体代谢测定的意义：气体代谢的动态变化可以作为这些系统生理状况或病理生理改变的标尺，在医学基础研究和临床研究中均极有价值；特别由于此测定无创伤性，所以更受欢迎。影响气体代谢的因素：人体的气体代谢受多系统的综合影响，主要有以下几个方面：循环系统；呼吸系统；运动系统；其他因素。气体代谢测定的方法：血气分析：反映采血瞬间情况；有创伤性；不能做运动试验及长时间观察。呼吸气分析：化学分析法；物理分析法。呼吸气分析方法：对患者要求：饭后2-4小时进行；检

11、查前2小时内不吸烟、不喝酒、不参加剧烈活动；检查前24小时内不服影响代谢的药物。对检查者要求：交待检查过程及注意事项，必要时先做1次适应性练习；保证仪器在正常工作状态；保持室温在15-25度。呼吸气分析直接参数：每分通气量：潮气量呼吸频率；氧吸收率（FO2%）：呼气与空气中氧含量差值；二氧化碳排出率（FCO2%）：呼气与空气中二氧化碳含量差值。呼吸气分析间接参数：吸氧量：反映人体能量消耗情况或摄取利用氧能力。VO2=VE（STPD） FO2%。二氧化碳排出量：反映人体能量代谢强度，VCO2=VE（STPD） FCO2%。O2当量及CO2当量：均代表通气与换气效率的代偿关系。VE/FO2%= V

12、EFO2%；VE/FCO2%= VEFCO2%。氧脉搏：每次心搏所能携带的氧量，代表氧运输效率，OP= VO2HR。呼吸商：标志体内能量产生来源及酸碱平衡状态，RQ= VCO2VO2。恢复商：运动中吸氧量增值与运动后氧债的商，评估体力。EQ=（运动中VO2-安静VO2）/（运动后VO2-安静VO2）。热能：热能= VO2氧热价。VO2max：定义：反映有氧代谢能力的最常用指标。指运动时所能摄取的最大氧量，在康复和临床上是综合反映心肺功能状态和体力活动能力的最好生理指标。其数值大小主要取决于心排血量、动静脉氧差、氧弥散能力和肺通气量。测定：极量运动试验直接测定：心输出量和动静脉氧差测定：VO2m

13、ax心输出量动静脉氧差。动静脉氧差：动脉血液的氧运输能力一般为20%，即100ml血液携带20ml氧。动静脉氧差代表组织利用氧的效率。安静时的动静脉氧差为5ml，指每100ml动脉血液在通过组织后，有5ml氧被组织吸收利用。运动时动静脉氧差逐步增大，最大时可以达到15ml17ml。每搏量：最大运动时可增加50%左右，即从安静时的80100ml，增加到150ml左右。心率：最大运动时可增加2.53倍，即安静时为6080次分左右，最大心率为180200次分左右。最大心输出量(COmax)：在运动中可以增加倍左右，即从5L/h增加到30L/h。呼吸气分析：（呼出气O2%-吸入气O2%）通气量。最大吸

14、氧量标准：主观精疲力尽；呼吸商1.1；递增负荷后，吸氧量增值小于5%或小于2ml/kg.min。间接推算法：Bruce 方法；Fox法；Astrand方法。无氧阈：定义：体内无氧代谢超过有氧代谢的临界状态或血乳酸和乳酸/丙酮酸比值没有持续增高状态下人体所能达到的最高吸氧量。达到AT时：血乳酸含量增加；肺通气量增加；二氧化碳排出量增加；通气当量增加。AT测定方法：血乳酸测定法（金标准）；V-斜率法；氧当量法。达到AT标准：VE与VCO2出现非线性增加的拐点；VE/VO2%急剧增加，VE/VCO2%无降低。AT与VO2max有高度相关性（相关系数0.85-0.95）。AT正常值：60%-70%最大

15、心率；4.5-6.5Mets。代谢当量（METs，梅脱）：以安静、坐位时的能量消耗为基础，表达各种活动时相对能量代谢水平。1MET= 3.5mlO2/kg/min。代谢当量在康复医学的用途：判断体力活动能力和预后：将运动试验所能达到的最高VO2折算为METs或采用间接判断方式确定METs，用以判断体力活动水平和预后以及是否手术治疗的选择参考。5METs：65岁以下的患者预后不良；5METs：日常生活受限，相当于急性心肌梗塞恢复期的功能储备；10METs：正常健康水平，药物治疗预后与其它手术或介入治疗效果相当；13METs：即使运动试验异常，预后仍然良好；18METs：有氧运动员水平；22MET

16、s：高水平运动员。判断心功能及相应的活动水平：由于心功能（NYHA）与运动能力密切相关，因此最高METs的水平与心功能直接相关。7携带24磅重物连续上8级台阶；携带80磅重物、铲雪、滑雪；打蓝球,回力球,手球或踢足球；慢跑或走(速度为5英哩/小时)。5，7携带24磅以下的重物上8级台阶；性生活；养花种草类型的工作；步行(速度为4英哩/小时)。2，5走下8级台阶；可自己淋浴,换床单,拖地,擦窗；步行(速度为2.5英里/小时)；打保龄球、连续穿衣。2不能进行上述活动。表示运动强度，制定运动处方：运动强度靶心率。问题：运动时测定困难/心血管活性药物广泛使用，心率反应难以直接反映运动情况。代谢当量表示

17、运动强度/控制能量摄取与消耗比例，例如糖尿病和肥胖症的康复），采用代谢当量是最佳选择。区分残疾程度：最大METs5作为残疾标准。指导日常生活活动与职业活动：确定患者的安全运动强度之后，查表选择合适的活动。职业活动(每天8小时)的平均能量消耗水平不应该超过患者峰值代谢当量的40%，峰值强度不可超过峰值代谢当量的70%80%。7METs：可参加重体力劳动，METs 2.83.2，峰值METs 5.66.4。5METs：可参加中度体力劳动，METs2.0，峰值METs4.0。34METs：可参加轻体力劳动，METs1.21.6，峰值METs 2.43.2。23METs：休息时无不适，可参加坐位工作，

18、不能跑、跪、爬，站立或走动时间不能超过10%工作时间。METs和热卡的关系：热卡是指能量消耗的绝对值，代谢当量是能量消耗水平的相对值，两者之间有明确的线性关系：热卡METs3.5kg200METs应用：确定每周能耗总量（运动总量）以及运动训练次数或天数。将每周总量分解为每天总量。确定运动强度，查表选择适当的活动方式。将METs总量分解到各项活动中，形成运动处方。电生理评定肌电图周围神经病理改变:华勒变性：轴突断裂后，断端远侧轴突和髓鞘变性，并向近端发展。轴突变性：中毒或营养障碍使胞体蛋白质 合成障碍或轴浆运输阻滞，轴突变性和继发性脱髓鞘自远端向近端发展。神经元变性：神经元胞体坏死继发轴突及髓鞘

19、破坏。节段性脱髓鞘：髓鞘破坏而轴突保持相对完整，周围神经近远端不规则、长短不等节段性脱髓鞘。EMG：是研究肌肉静息和随意收缩及周围神经受刺激时各种电特性的一门科学。狭义EMG：指同心圆针电极或常规EMG；广义EMG：NCV和F波、RNS、反射、SFEMG、巨肌电图、运动单位计数等。运动神经传导的测定： 刺激运动神经干，诱发所刺激神经支配的肌肉收缩。在该肌肉记录运动电位，称为复合肌肉动作电位，CMAP（M波）。潜伏期等于电信号从刺激点到记录点的传导时间。潜伏期=运动神经传导时间+神经肌肉接头传递时间+肌肉兴奋到收缩的时间.判断标准：传导速度降低超过正常值的20%，潜伏期延长超过正常值的高限。波幅

20、下降，低于正常值的低限。意义：髓鞘损害：传导速度降低、潜伏期延长；轴索损害：CMAP波幅降低。感觉神经的测定：顺向性检测：刺激远端神经，在近端神经干记录动作电位（SNAP）。判断标准：传导速度降低（SNCV）超过正常值的20%。SNAP波幅降低：SNAP波幅正常值低限。意义：轴索损害：波幅；髓鞘损害：传导速度。F波的测定：波是超强电刺激神经干在波后的一个晚成分，是运动神经回返放电引起的。波的指标判断：潜伏期：20个连续波平均计算；正常值：上肢：26 ms左右；下肢：48 ms左右。出现率：80-100%。F波比率。F波的临床应用：补充常规运动的神经传导的不足，评价近端运动神经的功能（神经根、神

21、经丛及周围神经近端病变）。如GBS，遗传性运动神经病，糖尿病性神经病、尿毒症性神经病，根性或丛性神经损害。H反射：H反射是指次强刺激胫后神经，在该神经所支配的小腿三头肌上引出的一个迟发性复合性肌肉动作电位。是一种单突触性节段性反射。该反射还可以在前臂屈肌引出，如桡侧腕屈肌。原理：在神经干给予电刺激后，经感觉神经的IA类纤维传入脊髓后角，由运动神经元轴突传出，引起相应肌肉产生动作电位。在低强度刺激下可诱发出H反射而无M波出现；随着刺激强度增加H反射波幅逐渐增加，并出现M波；进一步增加强度，M波幅逐渐增高，而H反射则逐渐消失。 指标：H反射的潜伏期是最可靠的判断指标，在临床上应用最多。H反射潜伏期

22、与下肢肢体长度和年龄显著相关。胫神经或正中神经刺激的H反射，其潜伏期可反映沿传入和传出通路全长的神经传导。临床意义：临床上常应用H反射来检测神经根病变。小腿三头肌H反射可作为S1神经根病变的一个敏感指标。H反射的延迟或缺如，表示S1根性病变，这与神经系统体格检查所显示的踝反射减弱意义相同。若C6/7神经根受损，桡侧腕屈肌的H反射可出现异常。同心圆针肌电图（EMG）：肌肉失神经支配的变化：前角细胞及以下水平运动纤维损害后，造成所支配肌肉失神经支配。常在神经损害后2-3周出现。测定指标：插入电位。自发电位（静息）：1）正常的自发电位：终板噪音及终板电位。特点：Sea shell声音;疼痛但动针后消

23、失。机制：非传导的终板除极, 单个Ach 量子随机释放引起的。2）异常自发电位：纤颤电位、正锐波、肌强直放电。3）临床意义：纤颤电位：见于失神经后2周。正常人1处自发电位占4.2%。意义：失神经；肌营养不良：肌肉坏死继发的失神经所致；肌炎：肌膜的应激性。正锐波：意义同纤颤波。肌强直放电：见于先天性肌强直。运动单位电位（MUAP，小力收缩）：1）肌肉轻度自主收缩时的电活动，是一个前角细胞支配的一组肌纤维同步放电的总和。 意义：反应同步化的程度。2）MUAP的意义：多相波增加：见于神经源性或肌源性损害。时限：延长20% ：见于神经源性损害；缩短20% ：见于肌源性损害。波幅：增加：见于神经源性损害

24、；减低：见于肌源性损害。【神经源性损害：失神经支配后，相邻神经轴突长入失神经支配的肌纤维，使该运动单位的肌纤维数目增加。由于轴突再生需要3周时间才支配相邻肌纤维，因此神经损害后针肌电图的检查时间为3周后。肌源性损害：肌纤维损害，使运动单位的肌纤维数目减少。】募集电位（大力收缩）：1）干扰相：大力收缩时足够的MUAPs募集在一起，即难以分辨出基线的MUAP相互重叠，波幅24mV。病理干扰相：波幅2mV；混合相：MUAPs部分重叠，部分可见基线，波幅通常4000uV；单纯相：运动单位明显、单个可见的MUAP；波幅可达4000uV。肌源性损害：病理干扰相，低波幅干扰相(2000uV)。3）临床应用：

25、适用于前角细胞及以下水平病变（儿麻、运动神经元病）。发现临床下病灶或易被忽略的病变（肥胖儿童)。诊断和鉴别诊断（神经源性、肌源性损害） 肌病：肌炎、肌营养不良、肌强直、硬皮病。定位诊断(肱二头和三角肌-C5,6；肱二头和大小鱼际肌-C6,7)。判断病情、疗效及预后评价。针肌电图与神经传导结合：定性：鉴别神经源性或肌源性损害。定位：确定损害部位：神经根损害；神经丛损害；神经干损害；全身性损害。鉴别诊断。临床常见疾病：神经源性损害：周围神经损伤：外伤性；系统性：糖尿病、肾病、肿瘤；感染性：格林巴利。前角细胞损害：运动神经元病；脊髓灰质炎。肌源性：肌炎、硬皮病、肌营养不良、重症肌无力、肌无力综合征、

26、肌强直。臂丛：臂丛神经根的功能支配：颈5神经根：肌皮神经喙肱肌；肩胛背神经肩胛肌、菱形肌；桡神经肱桡肌、肱三头肌外侧头；正中神经旋前圆肌。颈6神经根：腋神经小圆肌、三角肌；桡神经三头肌长头、旋后肌、桡侧腕伸长肌；正中神经桡侧腕屈肌；胸前外侧神经胸大肌锁骨头。颈7神经根：肌皮神经肱肌；正中神经桡侧腕屈肌；胸长神经（C5C7合成）前锯肌；胸背神经背阔肌。颈8、T1神经根：桡神经肱三头肌内侧头、尺侧腕伸肌、指总伸肌、拇长短伸肌、拇短展肌,示指伸肌、小指伸肌；尺神经指深屈肌、小指展肌；胸前内侧神经胸大肌胸肋部；臂及前臂内侧皮神经。臂丛分支：锁骨上分支；锁骨下分支。臂丛损害：臂丛上干损害：C5-6支配的

27、肌肉：三角肌、肱二头肌、肱桡肌、冈上肌、冈下肌、肱三头肌长头。肩不能外展，上肢不能内外旋，不能屈肘；手的功能正常。感觉：上臂、前臂外侧和手的外侧面。臂丛中干损害：C7；肱三头肌、桡侧腕屈肌、旋前圆肌；肱三头肌反射减弱或消失；感觉：前臂后面和中指；与桡神经损害鉴别：肱桡肌正常。臂丛下干损害：C8-T1；尺神经、前臂内侧皮神经；正中神经内侧头、桡神经；手的功能明显受累，肩和上臂功能正常；桡侧腕屈肌、旋前圆肌功能正常；感觉：上臂，前臂和手内侧面，4、5指。外侧索损害：肌皮神经、正中神经中来自C6-7的纤维（外侧头）均发自外侧索；前臂旋前、屈腕、屈肘无力；前臂外侧、1-3指感觉障碍；肱二头肌反射消失，

28、肱三头肌反射正常；拇短展肌功能正常。后索损害：桡神经、腋神经、胸背神经（背阔肌）；垂腕、垂指、前臂伸展无力、肩外展、内收无力；臂后面、手背侧感觉障碍；肱三头肌反射消失。内侧索损害：同下干类似；区别：桡神经的C8纤维不经过内侧索；尺神经、正中神经C7-8支配的肌肉无力：拇短展肌、拇长屈肌、第2/3指深屈肌；伸直总肌不受累，可与下干损害鉴别。上臂丛麻痹：特点是上肢近端的损害，而手和手指功能保留。临床表现：肩关节不能外展与上举，肘关节不能屈曲而能伸，腕关节虽能屈伸但肌力减弱。前臂不能旋后。肱二头肌反射消失，肩部肌肉萎缩以三角肌为明显，上臂肌肉以肱二头肌为明显。感觉可正常。也可有上肢外侧面感觉缺失，或

29、手的外侧面部分感觉障碍。下臂丛麻痹：特点为上肢远端损害，而肩、肘部功能保留。临床表现：手的功能完全丧失、成爪形手，手部肌肉全部萎缩。掌指关节存在伸直动作（伸指总肌的功能）。腕不能屈曲。肩、肘关节活动正常。感觉障碍为上臂、前臂外侧及手尺侧有感觉缺失。当T1交感神经有损伤时，患侧出现Horner征。全臂丛损害：受累上肢呈完全性下运动神经元性瘫痪。肩、肘、腕、手部各关节均不能主动运动。由于斜方肌功能存在（副神经支配），故耸肩活动仍保存，上肢腱反射消失。感觉障碍：在臂内侧近腋部的一小区域（肋间臂神经支配）感觉保留外，其余受累上肢感觉完全障碍。判断有无臂丛神经损伤：有下列情况之一，应考虑臂丛神经损伤存在。上肢5大神经（腋神经、肌皮神经、正中神经、桡神经、尺神经）中任何两个神经的联合损伤（非同一平面的切割伤）。手部的3大神经（正中神经、桡神经、尺神经）中任何一根合并肩关节功能障碍（被活动正常）。手部3大神经（正中神经、桡神经、尺神经）中任何一根合并前臂内侧皮神经损伤（非切割伤）。臂丛病变的定位诊断：按上肢5大神经分类后进行组合，作出诊断。腋神经损伤（临床表现为三角肌萎缩、肩关节外展受限）：单纯腋神经损伤其损伤平面在支以下；腋神经合并桡神经损伤，其损伤平面在后侧束；腋神经合并肌皮神经损伤平面在上干；腋神经合并正中神经损伤其平面在C6神经根。桡神经损伤：单纯桡神经损伤其平面在支以下