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1、医疗纠纷分形分类1 医院近八年（2000-2009）医疗纠纷综合评述*医疗纠纷统计图（11）：年份20012002200320042005200620072008纠纷案例510111317212727图1-1：医院近八年来医疗纠纷发生率图示：8年总计： 131例 非手术室 46例 手术科室 68例 医技后勤 17例*医疗纠纷分形分类：一法律法规意识淡漠 1不注重医疗文件书写 2违背诊疗常规及操作规范3出具不合法医疗证明（未见患者开具诊断证明）4修改住院证诊断，缩小创面面积。二并发症及风险防范欠缺1风险预见性差，或预见了但防范不够2检查或手术适应症掌握不准确3告知不到位或告知过度三责任心不强，违

2、反工作制度1查对制度执行不严，发错药，打错针，输入被污染液体，手术器械、敷料遗留体内。2发生并发症后未详查原因，错误判断3无菌操作不严导致院内感染4推诿病人四服务态度不好，医患关系不融洽1对患者不关心，处置不积极，病人求助时推卸责任：“不关我的事”2沟通缺乏技巧，解释不耐心，态度生硬。五技术方面1专业知识面窄，误诊误治或漏诊漏治2基本技能不过关，操作失误3新业务新技术操作欠熟练六非医源性问题引发纠纷1设备检修不及时，发生故障引起意外2医院环境安全疏漏致意外事故七患方原因1缺乏医学知识2期望值过高，缺乏风险意识，3法制不健全，促成患方无理取闹*医疗纠纷案例分析：一、法律意识淡薄，违背医疗法规规定

3、案例1：患者女，40岁，以“昏迷待查”收入院，入院诊断为“急性重型肝炎、肝性脑病”，入院第三天患者家属认为患者治愈无望，要求放弃治疗和抢救，签字后自动出院。出院后第二天上午患方家属来医院找到主管医师，说患者已死亡，因处理后事，要求出具死亡证明，主管医生就向其出具了死亡证明。次日家属便以医生开具“假”证明闹医院。事实是：患者被送回当地后被确认死亡，放入当地医院太平间后苏醒，又在当地医院继续治疗。 本案例中主管医生法律意识淡薄，在未见到病人和明确认定患者情况，也未向上级医师及科室、医院请示，擅自出具死亡证明，严重违反了医院的规定，也被有意图的患者家属设了圈套。 案例2：患者住院后单位方托关系要求修

4、改疾病诊断，缩创伤上面积，违背医疗法律法规，造成不良影响和后果。二、不注意医疗文件书写或违反医疗常规，案例3：患者 女，60岁。以“冠心病，心衰级，心律失常房颤并预激综合症”于上午11：30收入院，入院后即通知病危，入住监护室实施24小时心电监护，主管医师及上级医师对患者进行了详细的病史询问和体格检查，并向家属交待了患者病情告知随时有猝死的危险，家属在病危通知上签了字。当日下午13时，患者出现大汗、极度烦躁、小便失禁、四肢冰冷等症状，家属找医生查看时发现患者用于心电监测的电极片脱落，值班医生随即用胶布粘连并实施抢救，半小时后抢救无效死亡。患者死亡后，家属对患者死因及诊疗过程（用药：心律平剂量）

5、产生质疑，复印了病历（部分），并与医院双方共同封存了病历。家属以患者入院长达67分钟无病情监护记录（一级护理、住监护室行心电监护），且心电监护电极片脱落，病情观察、抢救不及时为由与医院发生纠纷，经协商共同申请了医疗事故技术鉴定。后患方放弃了鉴定，以民事损害向法院提请诉讼。在法院审理的同时，我院单方申请医疗事故技术鉴定，专家认为：医院对患者诊断心房纤颤是正确的，使用的药物剂量在药典范围内，患者死亡原因主要是快速室颤、房颤引起的心脏停搏所致。但认为患者的主管医生（进修医生）为执业助理医师，违反了执业医师法第三十条之规定，故医疗行为中对心功能不全诊断认识不足，采取的纠正心功能不全措施欠全面。同时法院

6、判决医院承担相应民事责任。此案例提醒医务人员，执业医师法规定医师合法执业必须具备的条件，一是经考试或认定获得执业医师资格，二是须经卫生行政部门注册后开展相应医疗工作。三甲医院中助理医师只能在上级执业医师指导下进行工作，在医疗行为中，必须尽职尽责，严密观察患者病情变化，采取积极有效的抢救措施，并及时完整做好记录。医疗文书在司法审理中是医方最有效的法律依据。三、责任心不强，违背操作规范及工作制度 案例3：患者，男性，55岁，以“左股骨颈骨折，巨幼细胞性贫血”收入院，完善相关检查后在硬膜外麻醉下行“左股骨颈人工全关节置换术”，术后给予预防感染，对症治疗，切口/甲愈合，术后一周复查X线片示：人工关节位

7、置良好，牢固；坐骨支处可见弯针样致密形。后经手术取出缝合针一枚。 患者手术进行中，其手术台上的器械盘被不慎撞翻，器械护士对打翻后的器械未严格清点，责任心及风险意识不强，手术者对术中发生的问题缺乏高度的风险意识和防范处理措施。（给病人造成严重损害，给医院造成负面影响和经济损失）。四、服务态度不好，造成医患关系紧张在医疗服务中，良好的医患关系，能有效促进医疗质量的提高和减少医疗纠纷隐患。医护人员将不良的个人情绪带到工作中，表现对患者及家属解释漠不关心、不耐心、说话生硬或者不礼貌的语言、甚至推诿病人，均影响医患关系，当患者治疗效果不好或死亡后，家属以此为借口，并寻找医院的缺陷和不足之处，挑起医疗纠纷

8、。案例4：患者女，62岁，以“右侧脑室脑膜瘤”收入院，头颅CT示：肿瘤致梗阻性脑积水，排除手术禁忌症并向家属交待了手术风险及相关事宜后;在全麻下行“右侧脑室肿瘤切除术”,术后第二天脑室外引流脑脊液清亮，量不多，后拔除引流管。术后第三天患者意识逐渐昏迷，急查头颅CT示：梗阻性脑积水未排除，手术创面脑水肿。再次行“左侧脑室外引流术”，术后患者仍昏迷且病情逐渐加重，经抢救无效死于中枢性呼吸衰竭。患者二次昏迷后，家属向主刀医师咨询患者病情，医生解释不耐心，且抱怨说自己如何辛苦劳累，才拿多少钱，你们家属还不理解，家属听后非常不满，认为医生牢骚满腹，对病人是否尽到责任是否以挣钱多少来衡量手术质量。随与之发

9、生争执，患者死后引发纠纷。 案例5： 患者男性，73岁，以“前列腺增生症，慢性肾功能不全”入院，行前列腺电切术后出现急性肾功能衰竭，经多次血液透析后肾功能渐好转，进入多尿期，因透析使用抗凝剂和自身凝血机能差出现膀胱出血，给予耻骨上膀胱穿刺造瘘及汽化电切镜探查。夜间患者因导尿管流尿不畅且腹胀腹痛，值班医生给通管处理后效果不佳，考虑腹胀痛可能因膀胱痉挛所致，即将尿管拔除。拔管后患者腹痛未减轻且出现尿潴留，于次日晨再行“造瘘”后症状缓解。后患者因肾功能衰竭、尿毒症、心衰抢救无效死亡。患者死亡后，家属以“夜间叫值班医生时叫不起来，处理病人时医生态度不好”为由发生纠纷，并与之发生了冲突，使纠纷矛盾激化。

10、我们在处理纠纷中发现，不少医疗纠纷并非构成医疗事故，医务人员服务态度较差，说话不够文明礼貌，也是主要原因。要有效防范此类纠纷的发生，必须加强医患之间的相互理解和沟通，医务人员真正树立“以人为本，病人至上”的服务理念，切实改善服务态度，提高服务质量。与之类似的案例还有几例，很多患者家属与科室发生纠纷首先以服务态度为导火索借机闹事。 五、风险预见性不够或防范不到位，检查或手术适应症掌握不准。案例6：患者男性，76岁，以“咳血待查、肺TB、支扩、肺占位”二次入院。4个月前曾以“左上肺继发性肺结核”在本院住院治疗好转出院。20天前无明显诱因出现咳嗽、咳血色粘痰，每日咳血3040ml不等，无发热、盗汗及

11、胸痛，无心慌气短。入院后查胸部CT与原片对照示“左肺上叶病变范围较前扩大”，经胸外科会诊阅片后转胸外科准备手术治疗。为明确诊断，征得患者及家属同意，在CT引导下行经皮肺穿刺活检术，术中患者突然剧烈咳嗽，继之咯鲜红色血液，量多，并出现呼吸困难，复苏抢救后患者仍处于昏迷状，经抢救无效死亡于呼吸衰竭。患者死亡后，患方家属认为医院在术前也告知了一定的风险性，但：既然医生知道此手术有风险（穿刺），之前做了哪些防范准备是否有应急预案，抢救措施是什么？是否必须经肺穿才能诊断明确，诊断明确与否对这样高龄的老人意义有多大？此例纠纷提示：对高龄患者，高风险操作，医生在进行操作前一要严格掌握适应症，二要认真做好风险

12、预测并制定严谨的防范计划和措施，不打无准备之仗，不报侥幸心理。目前各科室在与患者签订并发症告知协议书后，防范措施是否落到了实处!只有真正防范了，才能有效保证质量，减少纠纷。六、并发症及风险告知不到位或告知过度案例7：患者 男，38岁，以“上腹胀痛4月余，进食哽噎1月”收入院，CT检查示食管中段肿瘤，钡餐造影示食管弓下段溃疡性食管癌，心电图检查示：窦性心律不齐，心电图大致正常（左室高电压），其他检查无明显手术禁忌，风险告知患者签字后在插管全麻下行“左侧开胸食管癌根治术”，术中探查见食管肿块位于主A弓水平，肿瘤侵及主A弓后壁，分离中出现主A弓后壁出血（约2500ml），立即止血输血，手术完毕关胸后

13、患者突然血压下降，考虑胸腔内有出血可能，血压回升后再次开胸见胸腔内有积血，经止血、输血，血压不回升，继之出现心跳骤停，抢救无效死亡。患者死亡后，家属认为对手术并发症及风险不知情（并让医生向患者本人做了告知，患者本人签了字），家属只听医生说手术做得没问题，结果是患者死亡，与医院发生纠纷。本例纠纷提示：手术知情同意和风险告知应让家属知情和签字（患者委托人），且委托人必须是具有民事行为能力的人。另外，术中出现高难度高风险情况时，手术医师应及时请示及组织讨论并征求家属意见，及时改变手术方式或终止手术，把风险和损失降低到最小程度。（曾有一例纠纷是患者入院后跳楼自杀，患方家属责怪医生向患者告知风险时言辞过

14、激，病人受了刺激，认为治愈无望而采取的行为）因此，在意料行为中，风险告知，怎样告知，向谁告知，告知什么，都是我们医护人员应该认真熟悉和掌握的。七、专业知识及基本技能不过关，操作失误案例8：患者，男，63岁，以“结肠镜检后腹痛4小时”之主诉，门诊以“空腔脏器破裂”收入院，4小时前在本院做“结肠息肉”镜检时出现腹痛，即停止检查后疼痛未缓解，操作医生考虑为肠痉挛，嘱喝水休息，休息后疼痛仍不缓解，医生让患者回家休息。患者回家后腹痛腹胀难忍，速来我院，急诊拍腹平片示双下膈大量游离气体，膈顶抬升，查血常规示白细胞及中性均升高，查专科情况：全腹膨隆腹胀气明显，全腹压痛，反跳痛阳性，肝浊音界上移，腹部叩诊呈鼓

15、音，肠鸣音活跃，腹穿抽出大量气体，当即急诊在全麻下行剖腹探查术，术中见降结肠下端约11cm破口，边缘水肿充血，范围21.5cm，切除部分降结肠行期吻合,术后抗炎、纠正水电解质紊乱、对症等治疗后痊愈出院。出院后与医院发生纠纷。在本例中：医生专业知识及基本技能不过关，操作失误，在患者出现腹痛时未引起高度重视，判断失误，错以为肠痉挛让患者喝了水，并让患者回家，并发症未得到及时处理，使损伤扩大，导致严重后果。检查前未向患者履行风险告知义务。案例9：患者，女，59岁，2001年8月27日以“阴道间断性出血”在本院妇科门诊就医，取出宫内节育环并行诊断性刮宫，术后患者告诉医生下腹疼痛难忍，头晕无力，医生说不

16、要紧，给开药后让回家观察（已到下班时间），等待病检结果。8月29日患者出现发冷发热，在当地医院按上感治疗无效，9月2日患者出现发冷，四肢冰凉，脸色苍白，即到当地医院诊断为急性腹膜炎，中毒性休克，急行剖腹探查，术中见子宫穿孔，行子宫全切后送我院病检提示：子宫全层穿孔。患者行诊刮后表现腹部疼痛难忍，医生未详细询问患者情况，未认真分析是否发生并发症，未密切观察或让患者留观，术前未告知风险，且操作不慎，发生并发症后未引起重视，未及时处理，导致严重后果。 八、专业知识面窄，误诊误治或漏诊漏治案例10：患者 男，49岁，以“咳嗽、胸痛4天”来门诊就诊，胸片报告：“左上肺结核”，收入院后给予抗痨、抗炎、支持

17、、对症治疗等。入院后等三天查胸部CT报告为“左肺上中浸润性结核，空洞形成”。继续抗痨治疗效果不明显，住院两月后行肺穿活检提示：“左上肺腺癌”，转胸外科后检查癌细胞已脑转移、骨转移，已无手术机会，给予化疗，抑制癌细胞转移、抗感染支持治疗，终因呼吸衰竭抢救无效死亡。患者死亡后，家属以误诊误治与医院发生纠纷。该案例中，临床科室医生只注意检查报告结论，未细阅X片检查，上级医师对低年资医师带教培训不够。胸片及CT报告医师对检查结果描述不准确，诊断与描述不一致，不仅导致了误诊，也延误了患者恶性肿瘤及早治疗的有利时机，给患方及医院均造成严重损失。 案例11：患者 ，男，75岁，以“左胫骨下段慢性骨髓炎（局限

18、性）并皮肤溃疡形成”入院，经术前抗炎、换药处理后在腰麻加局麻下行清创、交腿皮瓣移植术，术后创面经久不愈，行植皮术后仍疗效不佳，患者出现心肺并发症。请四医大教授会诊后为挽救患者生命，征得家属同意后行左下腿截肢术。会诊讨论创面反复感染不愈原因：患者合并糖尿病未诊治，入院后只考虑外伤治疗，未做相关检查。此例虽然患者以外伤入院，是否有其它合并症（尤其中老年人）。必须详细询问病史并作必要的检查排除，避免盲目带来不必要的损失。 八、非医源性纠纷，安全管理不到位：（一）、设备维修不及时，因仪器故障导致创伤引发纠纷。案例：患者，女，27岁，以“双侧副乳、双侧乳腺增生” 收入院，完善相关检查后在硬膜外麻醉下行双侧副乳切除术，术中顺利切除左侧副乳，在处理右侧手术创面浅层出血时电刀突然出现电弧，烧燃了手术巾致患者右胸壁烧伤。术后给抗炎治疗后烧伤创面、手术切口均愈合。患者以术中发生烧伤与医院发生纠纷。医疗器械质量、设备的定期检修，都是医疗工作中不容忽视的环节，临床医技设备科都应高度重视，各司其责。同时强调使用医务人员的规范操作。（二）、医院环境安全管理疏漏导致意外发生。患者，男，80岁，在78岁老伴陪同下来医院看病把地下室（未开灯、门未锁）误当厕所，进入后踩空摔倒后，患者已昏迷，查头颅CT示脑出血，由院保卫科送至神经外科，经抢救无效死亡。 二00九年二月十九日