病历管理评分表.docx

1、病历管理评分表2006年病历管理评分表一月份病房管理存在问题 扣分 责任人5/元 内科 办公室地面有纸碎片。 -0.5 卫生员 外科 201.202卫生间地面见一层水污.便糟边污迹多 - 0.5 卫生员13/元 中医科 备用药品盒字迹已褪色. -0.5 颜爱琴 手术室 抹布四分开做不够。 -0.5 卫生员 内科 天花板见有蜘蛛网。 -0.5 卫生员21/元 妇产科 治疗室医护办公室抹布无分开. -0.5 工友 门急诊 导诊护士有不在岗现象. -0.5 朱爱玉 供应室 拖把四分开做不够. -0.5 林凤玉28/元 外科 大卫生间水池边沿不干净. -0.5 工友 妇产科 备用药品盒上字迹已褪色.

2、-0.5 陈梅兰 门急诊 换药室地面见有2个棉球. -0.5 工友解决措施:1. 护士长要经常查看药品,见备用药品标签字迹褪色,应及时重新写明显,以免急用时出差错.门急诊护士长要教育，督促、导诊护士，上班要在岗在位，尽心尽责，不能随便脱岗。3各科室护士长要指导，督促卫生员搞好清洁卫生工作，抹布、拖把四分开必须分清楚 。二月份病房管理存在问题 扣分 责任人10/2 内科 治疗盘用后无及时浸泡清洗。 -0.5 陈素英 外科 换药室地面有些棉球和纱布. -0.5 付明珠16/2 妇产科 306病房地上有些薄纸. -0.5 工友手术室 第二手术间有一空调洞孔,至今无采取措施给予堵塞. -0.5 李丽英

3、门诊妇科 产检室物品放置杂乱. -0.5 陈范瑛22/2 中医科 办公室桌面物品放置杂乱. -0.5 林丽冰供应室 包装间物品放置杂乱. -0.5 林凤玉28/2 门急诊 走廓有烟蒂、纸片。 -0.5 下肖妹解决措施：1 教育护士工作要有始有终，物品用后立即归位或清洗干净。2 护士长要指导个别医生、换药的棉球纱布不能扔在地上，应放入指定污物桶内。3 督促工友搞好清洁卫生工作。4 手术室护士长应马上通知王志梁到手术室并协助他，尽快把空调洞孔堵塞掉。三月份病房管理 存在问题 扣分 责任人6/3 门急诊室：注射室备用药品盒字迹包褪色。 -0.5 朱爱玉 手术室 拖鞋穿后随地脱放。 -0.5 李丽英1

4、3/3 中医科 病人出院后，终未清理不彻底，床旁柜内有塑料袋，筷子。 -0.5 卫生员21/3 内科 护理人员讲话声音大。 -0.5 肖凡 外科 换药室地上有棉球、纱布、棉签。 -0.5 卫生员30/3 妇产科 产后病房内空气差，门窗紧闭。 -0.5 陈梅兰供应室 回收间地面不够清洁。 -0.5 林凤玉门急诊 导诊护士有脱岗现象。 -0.5 陈粦英中医科 治疗室柜内备用药盒字迹已褪色。 -0.5 颜爱琴解决措施：1 护士长要经常检查备用药、字迹褪色应重新写明显，防止急用时出差错。2 护士讲话声音要小，保持病区安静。3 教育导诊护士上班须在岗在位，尽心尽责。4 护士长要严加管理督促各位工作人员拖

5、鞋穿后应整齐放置。产科病房门窗应适当开，便于通风换气。督促卫生员做好本职工作。第一季度病房管理小结本季度全院病房管理总体是规范，但也存 一些总是。有些科室备用药标签字迹褪色，导诊护士有脱岗现象，病区不够安静、整洁。针对以上存在问题，已在护士长例会上进行反馈，要求护士长经常查看备用药，见药品标签字迹褪色，及时重新写明显，防止急用时出差错。门急诊护士长应教育、督促导诊护士上班在岗在位，尽心尽责，各科室护士长须指导，督促卫生员搞好清洁物品，用后及时归位，病房门窗须适当开起通风换气，保持病区安静，整洁。 护理部 2006、4、6四月份 病房管理存在问题 扣分 责任人4/4 门妇科 地面较脏 -0.5

6、卫生员11/4 手术室 手术后无及时清洁手术间 - 0.5 卫生员 妇产科 病房窗帘较脏 -0.5 陈梅兰15/4 外科 202病室卫生间脏 -0.5 工友 中医科 办公室桌面杂乱. -0.5 林丽冰28/4 门急诊 办公室桌面放置零乱. -0.5 杨秀芳 内科 107病室地面有纸团. -0.5 工友 原因分析:1. 个别护士未养成物品用后及时归位,把办公桌面收拾整齐习惯.2. 卫生员工作马虎应付.解决措施:1. 教育护士物品用后及时归位,保持办公室整齐,清洁.2. 给妇产科护士长指出,病房窗帘已较脏必须脱下洗干净再挂上.3. 强调护士长,对卫生员应严格管理,督促指导卫生随时进行清洁,做好份内

7、工作.五月份病房管理存在问题 扣分 责任人4/5 外科 ：徐婷戴手链,候丽凡头发过肩. -0.5 徐婷、丽凡内科 ：终未消毒不彻底. -0.5 卫生员17/5 门急诊 ：戴手链、头发过肩 -0.5 梅英、丽霞外科 ：办公室桌面零乱. -0.5 付明珠 妇产科 ：306病室地上有纸团. -0.5 卫生员22/5 内科：戴手链、戴戒指. -0.5 峭花、丽英 中医科：拖把四分开执行不够 . -0.5 卫生员门急诊：药柜有灰尘可见. -0.5 杨秀芳30/5 妇产科：戴戒指. -0.5 郑朝霞供应室：无戴帽子 -0.5 郭秀容手术室 ：抹布、拖把四分开执行不够。 -0.5 卫生员原因分析:1. 小部

8、分护士不重视服装规范.2. 卫生员工作马虎应付.解决措施:各科室护士长应敢抓敢管,发现个别护士服装不规范,要当面指出,并教育及时纠正;.强调卫生员及时搞好本科室卫生工作, 抹布、拖把四分开应执行,否则适当扣发当月奖金.六月份 病房管理存在问题 扣分 责任人9/6内科 药柜不清洁 -0.5 程雪梅妇产科 药柜不清洁 -0.5 林娟妹16/6内科 各类表格数据无按时上报护理部. -0.5 肖凡 供应室 各类表格数据无按时上报护理部 -0.5 郭秀容 妇产科 各类表格数据无按时上报护理部 -0.5 陈梅兰21/6 中医科 药柜不够清洁. -0.5 沈冬梅29/6 内科 检查无发现问题. 外科 药柜不

9、够清洁. -0.5 候丽凡原因分析:1. 各科室平时不注意药柜清洁.2. 护士长工作责任心不强.解决措施:1. 强调各科室不但应注意补充药品基数也注意,随时把药柜擦洗干净.2. 强调各位护士长各类表格数据按时上报护理部.第二季度 病房管理小结本季度全院病房管理总体是规范,但也有一些不足之处,有时护士长各类表格数据无按时上报护理部,药品柜不够清洁,地面不干净,办公室桌面物品放置零乱.仪表不规范,针对以上存在问题,已在护士长例会上进行反馈,并强调各位护士长各类表格数据必须按时上报护理部.各科室不但要注意,及时补充药品基数,也要注意随时把药品柜擦洗干净,护士长要对卫生员严格管理,督促卫生员搞好本科室

10、卫生工作,教育护士物品用完及时归位,保持办公桌面整齐,清洁.强调各位护士上班应仪表端庄,服装整洁.发现个别护士服装不规范,当面指出教育及时纠正. 护理部 2006、7、6七份 病房管理存在问题 扣分 责任人7/7 内科 7床床头柜物品乱放. -0.5 郑静 妇产科 5床床头柜物品乱放. -0.5 郑朝霞14/7 外科 18床床头柜物品乱放. -0.5 郭秀霞 内科 7床头柜挂毛巾衣服. -0.5 肖凡 妇产科 11床床头柜物品乱放. -0.5 陈媚敏21/7 内科 地米盒内无针剂. -1 吴荔霞 28/7 外科 16床床头柜物品乱放. -0.5 连永水 妇产科 8床床头柜物品乱放。 -0.5

11、林丽英原因分析:1. 乡下医院病人携带物品多.2. 护士长对病房管理重视不够.解决措施:1. 护士长应提高病房管理重要性认识,晨间护理时,带头动手协助病人整理好床单位,床头柜上食,用品分开放置,并且放置整齐美观.2. 多余等物品耐心说服病人带回家，教病人或家属毛巾挂在床头柜横杆上，衣服不穿叠起来放置。3. 强调内科药品用完，应及时补充。八月份病房管理存在问题 扣分 责任人4/8 妇产科 8床物品多，占用空床。 -0.5 林丽英8/8 内科 各类表格数据无按时上报护理部. -0.5 肖凡供应室 各类表格数据无按时上报护理部 -0.5 郭秀容女产科 各类表格数据无按时上报护理部 -0.5 陈梅兰1

12、6/8 外科 办公室桌面物品乱. -0.5 徐婷 中医科 办公室桌面物品乱. -0.5 颜爱琴30/8 急诊科 办公室桌面物品乱. -0.5 郑燕梅原因分析个别护士责任心不强.个别护士对病区整洁重视不够.解决措施:1. 强调护士长种类表格数据按时上报护理部.2. 教育各位护士物品用后应及时归位.有空把办公室桌面整理.九份病房管理存在问题 扣分 责任人6/9 内科 7床床单位乱. -0.5 肖凡外科 202床床单位乱. -0.5 付明珠 妇产科 11床床单位乱. -0.5 陈梅兰13/9 内科 急救室物品放置乱. -0.5 吴荔霞 外科 急救室物品放置乱. -0.5 徐婷21/9 中医科 13床

13、五条线未做到. -0.5 陈娟 内科 12床五条线未做到. -0.5 陈尾英28/9 外科 202床五条线未做到. -0.5 郭秀霞 门诊 换药室地板脏 -0.5 下洋妹 手术室 内走廓门后有一堆垃圾. -0.5 文高 原因分析：1 病人物品携带多。2 工作马虎应付。解决措施：1 护士长应带领护士到病房整理床单位，劝病人多余物品带回家。2 护士长应督促工友搞好清洁卫生工作。第三季度病房管理小结本季度全院病房管理总体是规范,但也有一些不足之处,病人住院携带物品多,且放置乱,办公室桌面物品乱,个别护士长种类表格数据无按时上报护理部,针对以上存在问题,已在护士长例会上做了反馈.护士长应提高病房管理重

14、要性认识,晨间护理时,带头动手协助病人整理好床单位,床头柜上食用品分开放置,并且放置整齐美观,多余物品耐心说服病人带回家.强调护士长种类不合格数据按时上报护理部,教育各位护士长物品用后应及时归位,有空把办公桌面整理. 护理部 2006、10、6十月份病房管理存在问题 扣分 责任人6/10妇产科 6床床单元较乱。 -0.5 林丽英13/10 内科 7床物品放置乱。 -0.5 许丽英20/10 妇产科 8床单元较乱 .-0.5 郑朝霞27/10 门诊：换药室地面脏。 -0.5 卫生员手术室：拖鞋也脏。 -0.5 文高原因分析：护士长对病房管理不够重视。解决措施：护士长应对病房严加管理，给病人创造一

15、个治病，养病的美好环境。十一月份病房管理存在问题 扣分 责任人7/11 内科：101病室门口有一堆垃圾。 -0.5 卫生员文高 中医科：拖把四分开做不够。 -0.5 卫生员玉妹14/11 外科：205病室地面有纸屑。 -0.5 卫生员 205病室地面有一次性手套一付。 -0.5 付明珠 手术室：拖把四分开做不够。 -0.5 卫生员文高21/11 内科：6床空床放物品。 -0.5 陈海燕 妇产科：10床床柜不干净。 -0.5 卫生员吓多门急诊科：注射药品盒标签不明显。 -0.5 朱爱玉28/11 妇产科：药品盒标签不明显。 -0.5 陈黎影 供应室：手套间不够整洁。 -0.5 郭秀容原因分析：1

16、、 工友工作马虎应付。2、 个别护士长工作责任心不强。解决措施：1、 护士长应对卫生员严格管理，督促指导卫生员及时搞好环境卫生，做好本职卫生工作。严格拖把抹布四分开。2、 外科护士应督促医生使用一次性手套后应浸泡消毒。3、 个别科室药品盒标签不明显，应重新更换，填清字迹，保证用药安全。十二份病房管理存在问题 扣分 责任人5/12 外科：210床单元乱。 -0.5 郭秀霞妇产科： 306床单元乱。 -0.5 刘红霞12/2 内科：6床东西多。 -0.5 吴丽霞19/12中医科： 15床单元乱。 -0.5 付明珠 供应室：回收室地面脏。 -0.5 林凤玉26/12 手术室：大手术间地面有棉签一粒。

17、 -0.5 文高 门诊妇科：紫外线灯管（妇检室）不亮。 -0.5 陈秋金原因分析：1、 护士长对病房管理不够重视。2、 门诊妇科紫外线灯不亮可能为线路短路或灯管坏了。解决措施：1、 护士长在进行晨间护理时，主动带头动手协助整理好床单位，床头柜上食、用品分开放置,并且应放置整齐美观.2、 多余物品耐心说服病人带回家,教病人或家属手巾,脸盆、便盆等应按规定放置。3、 督促工友认真做好卫生工作，不得马虎应付。4、 紫外线灯不亮应请电工王志梁检查。若是灯管坏了，及时更换新管，若是线路问题，电工应及时修好。第四季度病房管理小结本季度病房管理整体是规范的，但仍存在一些不足之处，如病床单元较乱，病室地面不干

18、净，床头柜不够干净，拖把四分开做得不够，药盒标签字迹模糊等。针对以上存在问题，已在护士长例会做了反馈，强调各科室护士长应对卫生员严格管理，督促指导卫生员及时搞好环境卫生，严格拖把四分开，积极做好终未处理，床头柜随脏随擦。同时护士长在进行晨间护理时，应带动护士动手整理床单位，保持病房整洁美观。并做好新入院病人的入院介绍，让病人和医务人员共同维持病房环境整洁美观。还要强调药品盒标签药名字迹应清晰，保证用药安全。门诊紫外线已请电工修好。 护理部 2006、12、29医院等级护理（特护、一级护理）评分表一月份等级护理存在问题 扣分 责任人5/元 妇产科：10床的床旁柜物品乱放。 -0.5 陈黎影 内科

19、： 发药到口做不够。 -0.5 陈荔13/元 中医科：发药到口做不够。 -0.5 许丽娟 外科：11床病人床单不平整。 -0.5 林秀琴 门急诊 ：1床病人床单不平整。 -0.5 陈英21/元 内科：101床毛巾挂在帐架上。 -0.5 陈海燕 28/元 外科：18床空床放物品。 -0.5 陈秋金 内科：9床空床物品乱放。 -0.5 陈尾英原因分析：1、 乡下医疗病人携带物品多。2、 个别护士责任心不强。解决措施：1 护士长要带领护士到病房整理床单元动员病人或家属把多余用品、食品带回家。食、用品分开放置，不能占用空床、毛巾挂在床旁柜横杆上。2 强调护士做好发药工作。二月份等级护理存在问题 扣分

20、责任人10/2 内科：10床蚊帐架上挂毛巾。 -0.5 吴荔霞 妇产科 306病房5床产妇头发无梳理. -0.5 郑朝霞17/2 外科:203-1床枕套上见一血迹. -0.5 郭秀霞21/2 中医科 7床病人床垫套口朝门. - 0.5 陈娟28/2 门诊: 观察床病人无定时巡视输液情况. -0.5 陈梅红 手术室：大手术间地上且血迹。 -0.5 卫生员解决措施：1 护士长要定期组织学习各班护理职责范围，提高认识，教育护士完成好本职工作。2 督促卫生员搞好清洁卫生工作。三月份等级护理存在问题 扣分 责任人6/3 中医科：见一未铺好的暂空床棉絮与被套分开。-0.5 陈荔13/3 内科：101-1床

21、床单上有一血迹。 -0.5 吴荔霞外科：15床病人指甲未剪。 -0.5 张静妇产科：10床病人床单有污迹。 -0.5 林丽英21/3门急诊：无经常观察输液情况。 -0.5 池雪芬 手术室：大手术间污物桶无及时清理干净。 -0.5 卫生员30/3内科：病人毛巾随手凉在蚊帐架上。 -0.5 许丽英 外科：27床病人物品多、放置杂乱。 -0.25 郭秀霞 妇产科：床旁柜物品乱放。 -0.25 陈媚敏原因分析：1、 个别护士工作责任心不够强。2、 护士长对卫生员管理不严。解决措施：1、 教育护士工作认真负责、床单应随脏随换，棉絮被套应套好，帮助指导病人整理好床单元，要求护士经常观察输液情况。2、 护士

22、长应督促卫生员及时清理污物桶。 第一季度等级护理小结本季度全院等级护理总体是规范的，存在问题有乡下医院病人携带物品多，占用空床，床头柜放置杂乱，毛巾随手挂蚊帐架上，床单脏了无及时更换，个别有经常观察输液情况发药到口做不够，针对以上存在问题。已在护士例会上做了反馈，要求护士长常领全科护士做好晨间护理，指导协助病人整理床单元，物品放置有序，食用品分开，多余物品劝其带回家，毛巾用后挂在床旁柜横杆上，取得病人配合，保持病室整齐、美观。强调护士工作应认真负责，床单随脏随换，做好发药到口工作，经常观察输液情况，为患者提供优质服务。 护理部 2006、4、6四月份等级护理存在问题 扣分 责任人4/4门急诊：

23、输液病人无定时巡视。 -0.5 杨秀芳15/4 外科：201床病人指甲较长，入院后无及时修剪。-0.5 徐婷 中医科：一级护理病人定时巡视无记录。 -0.5 陈娟21/4 内科：101床床底、地面有纸团。 -0.5 卫生员 手术室：手术后无及时清洁手术间。 -0.5 卫生员28/4妇不科：内走廓清扫不干净。 -0.5 卫生员原因分析：1 个别护士责任心不强。2 护士长对卫生员管理不严。解决措施：1 加强责任心教育，强调护士认真完成本班工作。2 护士长对卫生员要严格管理，督促卫生员做好本职工作。五份等级护理存在问题 扣分 责任人8/5 内科：7床病人入院2天指甲、趾甲未剪平。 -0.5 许丽英

24、外科：27床病人物品多，放置杂乱。 -0.5 徐婷16/5 中医五官科：15床病人入院2天指甲、趾甲未剪平。 -0.5 丽霜 内科：6床病人物品多，放置杂乱。 -0.5 陈素英22/5妇产科：10床病人床头柜食用物品零乱。 -0.5 林娟妹29/5 中医五官科：12床病人垫套口对门。 -0.5 林丽兵原因分析：1 乡下医院携带物品多。2 护士长管理不严，个别护士责任心不强。解决措施：1 护士长相带领护士做好晨间护理，指导帮助病人把物品放置床头柜且整齐排列，食用品分开，多余物品劝其带回家。2 护士长要经常检查护士荼情况、督促护士工作完成好。3 加强工作责任心教育。六份等级护理存在问题 扣分 责任

25、人6/6 妇产科：12-13床床板上有沙土。 -1 卫生员 家化床病室门带子。 -1 陈黎影13/6内科：抢救室物品较多。 -2 吴荔霞22/6 中医科：病房地面有一粒带胶布棉球。 -1 卫生员25/6 外科：检查无发现问题。原因分析：护士长管理不严。解决措施：1 告诉妇产科护士长，家化床病室门的带子给予清理掉。2 强调内科护士长抢救室物品只能放置急救用品，多余物品整理出来。3 护士长对卫生员应严加管理，督促卫生员搞好清洁卫生工作。第二季度 等级护理小结本季度全院等级护理基本上是满意，但也存在一些问题，如病人床单元不整齐，地上有杂物，病人指甲无及时修剪，输液病人无定期巡视，针对以上存在问题，已

26、在护士长例会上进行反馈，并按等级护理标准要求各科室，病人床单元应整理整齐，并保持干净，卫生员应随时把病室清扫干净，护理班应及时修剪新入院病人趾指甲，输液病人应定期巡视。 护理部 2006、7、6七份等级护理存在问题 扣分 责任人9/7 内科：15床输液卡记录时间颠倒。 -1 丽英16/7 外科：17床病人物品携带多。 -1 连永水 内科：10床输液卡12点无记录。 -1 陈尾英22/7 外科：22床老人1小时静滴液体250 ml -1 陈英28/7 中医科：检查无发现问题。原因分析：个别护士责任心不强。解决措施：1 护士长应随时检查护士完成本班工作情况，发现问题，及时纠正，情节严重。给予批评教

27、育，必要时罚款。2 病人物品携带多，护理班护士应协助病人整理，多余物品劝其带回家。八份等级护理存在问题 扣分 责任人4/8 妇产科：10床床单位物品多。 -0.5 陈梅兰外科：201床物品多。 -0.5 连永水内科：11床输液无开始时间、总量、无床头卡。 -0.5 陈尾英 15床无巡视时间。 -0.5 李峭花 中医科：7床枕套口对门。 -0.5 陈娟8/8 妇产科：12床床板有沙土。 -0.5 吓多 内科：急救室物品多。 -0.5 肖凡16/8 外科：17床物品多。 -0.5 林爱珍30/8 妇产科：13床物品多 -0.5 郑朝霞原因分析：1 乡下医院病人携带物品多。2 个别护士责任心不强。解

28、决措施：1 护士长要带领护士到病房整理床单元，耐心动员病人或家属把多余用品，食品带回家。2 强调护士，输液卡应记录清楚，输液要记录开始时间、总量巡视时间，每位病人都要有床头卡。九份等级护理存在问题 扣分 责任人6/9内科：1床2Pm3Pm无巡视记录室内物品乱。 -1 邹琼妇产科：2床病人头发乱。 -0.5 郑朝霞 6床产妇头发乱。 -0.5 林丽英门诊：观察床更换瓶无时间及签名。 -0.5 黄丽霞13/9 中医科：15床9月8日上午11点以后无巡视记录。 -0.5 陈娟 外科：10床输液卡无登记滴数余数。 -0.5 林爱珍21/9 门诊：输液病人无按时巡视记录。 -0.5 林美琼妇产科：13床

29、上午10点50分换药瓶后再无观察记录。 -0.5 林娟妹28/9 内科：6床从上午11点至3点输液无巡视记录。 -0.5 陈素英 妇产科：8床11床产妇头发乱。 -0.5 刘红霞原因分析：个别护士工作责任心不够强。解决措施：1 护士长应强调本科室护士工作应尽心尽责，完成好本职工作，一级护理、危重病人应定时巡视并做好动态记录，输液病人也应定时巡视，换瓶输液卡应记录完整。2 妇产科护士长应强调本科护士协助产妇梳理头发。第三季度等级护理小结本季度全院等级护理总体是满意好，但也存在一些问题，床头柜物品放置乱，输液卡记录不规范，无定时巡视输液情况，妇产科产妇头发乱。针对以上存在问题，已在护士例会上进行反馈，并强调各科室护士长要带领护士到病房整理床单元，耐心动员病人或家属把多余用品、食品带回家，强调各位护士工作应尽心尽责，完成好本职工作，输液卡按规范记录清楚，定时巡视输液情况妇产科护士应自觉协助产妇梳理好头发。 护理部 2006、10、6十份等级护理存在问题 扣分 责任人6/10门诊：甘露醇无在规定时间内滴完。 -0.5