汇总幼儿园特殊儿童家访记录.docx

1、汇总幼儿园特殊儿童家访记录幼儿园特殊儿童家访记录整理表姓 名: 职业工种: 申请级别: 受理机构: 填报日期: A4打印 / 修订 / 内容可编辑 孤独症儿童个人档案儿童姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日 入学时间： 年 月 日康复机构: 广东省残疾人康复中心二一六年九月使用说明 为规范孤独症儿童康复教学的组织实施和档案管理，本部门制定了孤独症儿童个人档案，主要用于规范孤独症儿童个人重要资料的整理和归档。现将孤独症儿童个人档案使用相关事宜作如下说明： 一、使用及填写 （一）孤独症儿童入学登记表每位新入训的孤独症儿童在入训前由家长详细填写该儿童的出生史、发展史、发育史、医药史、学习特点、兴趣

2、爱好、行为观察记录及家庭情况等资料，如是电子录入的，则填表人处必须是由该儿童的法定监护人本人签名。享受国家资助的孤独症儿童，须附相关申请审批材料。（二）孤独症儿童入学协议书为营造良好的康复教育环境和氛围，同时保障机构和孤独症家庭双方的责任和义务，建议可在入学安排前由该儿童法定监护人签署。（三）孤独症儿童家长访谈表 每位新入学孤独症儿童家长在首堂亲子课时，由授课老师指导家长完成访谈。（四）户籍资料：常住人口登记、监护人身份证1常住人口登记为户口簿中户主页复印件和孤独症儿童本人户口页复印件。2.监护人身份证为孤独症儿童法定监护人（父母双方及固定照顾者（接送人）本人身份证正反面复印件（可复印在同1张

3、A4纸上）。 （五）医学资料：孤独症医学诊断书、入园健康体检表1.孤独症医学诊断书必须是由经卫生部认定的诊断机构确诊出具。2.入园健康体检表所有进入班级学习的孤独症儿童在入班前须到区以上妇幼保健医院进行入园健康体检。（六）评估资料：孤独症儿童入学首次评估报告、孤独症儿童学年评估报告、孤独症儿童学期中评估报告、孤独症儿童学期学习进度报告 为保障孤独症儿童个别化教学质量，孤独症儿童的入学首次评估、学年评估、学期中评估及学习进度报告由任教老师负责。（七）孤独症儿童家访记录表 为更好促进家校合作，提高家庭参与康复教育的积极性，每位入学孤独症儿童定期由任教老师（班主任、副班主任、亲子老师、社工）上门进行

4、家访，家访结束后须填写家访记录表。 （八）孤独症儿童请假条 在训孤独症儿童如因个人原因请假须按要求填写请假条。 （九）孤独症儿童离园申请表中途及到期离园的孤独症儿童都须在离园前填写离园申请表，同时办理好相关离园手续。 （十）孤独症儿童后续教育跟踪表 孤独症儿童离园后，可以家访、面谈、电话、问卷等访问形式进行后续教育跟踪，原则上要求每学期1次，连续跟踪2年。二、档案使用的注意事项 （一）档案填写要求及时、客观、准确，并妥善保管。 （二）由于个人档案会涉及孤独症儿童及家庭隐私信息，在使用期间应注意其保密性和隐私性。个人档案目录序号内容份数是否齐全备注1孤独症儿童入学登记表2孤独症儿童入学协议书 3

5、孤独症儿童家长访谈表4常住人口登记5监护人身份证6孤独症儿童医学诊断书7孤独症儿童入园健康体检表8孤独症儿童入学首次评估报告9孤独症儿童学年评估报告10孤独症儿童学期中评估报告11孤独症儿童学期学习进度报告12孤独症儿童家访记录表13孤独症儿童请假条14孤独症儿童离园申请表15孤独症儿童后续教育跟踪表整理（任教老师）： 督导（教研组长） ： 年 月 日孤独症儿童入学登记表 档案编号：儿童信息姓 名性别出生日期 年 月 日贴照片临床诊断诊断时间 年 月 日诊断机构入学时间 年 月 日户籍所在地现居住 地址家庭电话家庭情况父亲姓名年龄文化程度工作单位及职务联系电话母亲姓名其他成员家庭模式大家庭（

6、） 核心家庭（ ） 单亲家庭（ ） 寄养家庭（ ）居住社区花园、小区（ ） 独家居住（ ） 租住房（ ）教养方式教育型（ ） 娇惯型（ ） 放任自流型（ ）语言环境普通话（ ） 广州话（ ） 地方方言（ ）抚养/带教人父母（ ） 爷爷奶奶（ ） 外公外婆（ ） 保姆（ ）儿童自身状况介绍妊娠史母妊娠年龄胎教情况先兆流产心理状态生理状况环境状况分娩史足 月产 程分娩方式早产或过期窒 息出生体重生长发育史母乳喂养人工喂养高热抽搐会抬头时间会翻身时间会爬行时间会笑时间会坐时间会走时间会发音时间说单词时间说词语时间既往病史（心脏病、癫痫等）过敏史（含药物、食物等）特殊的饮食习惯特殊的睡眠时间最喜欢的活

7、动室内最爱吃的零食室外最常玩的玩具独处时常做事情经常一起的玩伴语言表达能力认知/认字能力数数穿衣服吃饭大小便特殊行为伤害自己/他人逃跑其他目前主要障碍情况既往康复教育情况说明本人 是孤独症孩子 之父（母），如实反映了孩子的病情和行为状况，如有隐瞒，愿承担相应责任。填表时间：填表人：注册日期：审核人：孤独症儿童入学协议书甲方： 乙方：负责人或授权代理人： 手指印：日期： 日期：孤独症儿童家长访谈表（ 学年 学期 ）儿童基本资料姓 名班 级生理年龄发展年龄家长基本资料主要照顾者年 龄 与儿童关系文化程度婚姻状况职 业辅导时间（小时/天）参与家长培训（次）儿童训练情况1、是否在其他机构训练 是 否

8、机构名称 2、开始训练时间 年 月 日3、在训练机构的训练效果 进步很大 有略改善 没有效果家庭情况1、家庭经济状况 很好 一般 困难 很困难2、家庭成员教育孩子的责任 积极 一般 推卸 抗拒3、家庭成员对孩子的问题行为解决情况 惩罚为主 了解行为原因 能够合理处理4、家庭成员觉得你对孩子的付出 肯定 一般 不在乎 否定5、家庭成员对自闭症了解情况 很了解 一般 不清楚 完全不知道6、家庭成员对孩子学习状况的了解 良好 一般 欠佳 不知道7、家庭成员参与孩子训练的情况 每次都能参与 偶尔参与 几乎没有 8、家庭成员互相交流教学状况 经常 偶尔 很少 几乎没有9、家庭成员对孩子的教养方式是否一致

9、 是 否10、家庭成员参加培训情况 经常 偶尔 很少 几乎没有11、家庭成员对孩子的期望值 超出实际 高 一般 低 没有访谈人： 日期： 年 月 日常住人口登记表户主/监护人户口簿复印件儿童户口簿复印件监护人身份证父亲身份证复印件（正反面）母亲身份证复印件（正反面）固定照顾者（接送人）身份证复印件（正反面）孤独症医学诊断证明医院诊断复印件孤独症儿童入园健康体检表入园健康体检表复印件孤独症儿童入学首次评估报告自闭症儿童心理教育评核（第三版）（含记分册、评估报告）孤独症儿童学年评估报告（ 学年）记分册、评估报告孤独症儿童学期中评估报告（ 学年 学期 ）记分册、评估报告孤独症儿童学期学习进度报告（

10、学年 学期 ） 姓名 年龄 班级 教师签名： 日期： 年 月 日家长意见反馈（ 学年 学期 ） 学生姓名： 班级/组别： _ _ _家长签名： 日期： 年 月 日 孤独症儿童家访记录表学生姓名性别家访次数家访老师在场家人家访日期家访目的儿童行为表现教师与家长关注的问题生活习惯及家居环境家居图孤独症儿童请假条 孤独症儿童请假条 孤独症儿童离园申请表幼儿姓名：年龄：性别：入园时间： 所在班级：离园时间：联系地址： 邮编： 电话：离园原因：幼儿去向：请写明地址、名称1.（托）幼儿园：2.小学：3.特殊学校：4.康复机构：5.家庭申请人： 申请时间：教师意见： 教师签名：部门审批：部长签名：财务手续：财务签名：孤独症儿童后续教育跟踪表姓 名性 别出生日期入读日期毕业时间转介机构（普幼/小/特校）入读日期 年 月 日至 年 月 日被访问人联系电话访问方式面谈（ ） 电话（ ） 问卷（ ）课堂表现作业情况社会交往表现情绪行为表现其它表现目前存在问题和困难教师、同学提供的帮助访问人访问日期整理丨尼克本文档信息来自于网络，如您发现内容不准确或不完善，欢迎您联系我修正；如您发现内容涉嫌侵权，请与我们联系，我们将按照相关法律规定及时处理。