护理技术操作流程评分规准.docx

1、护理技术操作流程评分规准护理技术操作规程及评价标准固始县中医肛肠医院护理部 2014年1月2日徒手心肺复苏操作规程【评估】1、确认环境是否安全2、事发现场，排除障碍物3、判断病人无反应且没有呼吸或不能正常呼吸（仅仅是喘息）4、判断病人无颈动脉搏动。5、评估病人体位，置病人于复苏体位。【准备】1、护士：着装整齐，沉着稳重，动作迅速。2、根据事发现场准备，就地取材。3、环境：置病人于安静环境，便于操作。4、体位：仰卧于地面或硬板上。【方法】评估环境判断病人意识同时快速检查呼吸病人无意识没有呼吸或不能正常呼吸呼救及打120术者位于病人右侧，将病人置于复苏体位解开衣服、腰带，暴露胸部判定有无颈动脉搏动

2、(持续判断时间5-10秒) 确定胸外按压部位双手重叠，十指相扣，手指离开胸壁双肘关节伸直，利用上身的重量垂直、快速有力下压，用力均匀，放松时掌跟应紧贴胸壁，并应使胸廓完全回弹，按压与放松时间相等；按压次数30次；按压频率100次/分；按压深度5厘米开放气道，仰头抬颏 ，清除口、鼻腔分泌物及异物(包括假牙) 人工呼吸：口对口或口对鼻吹气2次（捏鼻翼，口包严），1-2秒/次；吹气量应见胸廓明显起伏，吹气间隙松开鼻翼重复心脏按压人工呼吸，按压-通气比率为30:2做完5个30：2（2分钟）循环后再次判断有无颈动脉搏动，若无，继续心肺复苏。若已恢复，进行进一步生命支持。【评价】1、操作熟练，动作轻重适宜

3、，部位准确。2、操作过程中病人无损伤。3、操作过程中注意观察病人意识情况、面色、胸廓有无起伏。徒手心肺复苏操作评分标准项目徒手操作要求分值扣分及原因实际得分准备质量标准20分评估：1、确认环境是否安全。2、事发现场，排除障碍物。3、判断病人无反应且没有呼吸或不能正确呼吸。4、判断病人无颈动脉搏动。5、评估病人体位，置病人于复苏体位。22222护士：着装整洁，沉着稳重，动作迅速。3用物：根据事发现场情况准备，就地取材。3环境：置病人于安全环境，便于操作。2体位：平卧位2操作流程质量标准60分1、确认环境是否安全，排除障碍物。2、判断病人无反应且没有呼吸或不能正常呼吸，轻拍病人肩部、呼喊（对双耳）

4、，同时快速检查呼吸。3、将病人置于复苏体位：术者位于病人右侧，注意保护颈部，仰卧于地面或硬板上，解开衣服、腰带，暴露胸部。4、判断有无颈动脉搏动：示、中指置于相当于男性喉结旁两横指处，判断时间5-10秒。5、实施胸外按压：A、按压部位：胸骨中下1/3处。男性为双侧乳头连线中点，女性为胸骨下切迹上两横指。B、双手重叠，十指相扣，手指离开胸膛。C、双肘关节伸直，利用上身重量垂直、快速有力下压，用力均匀，放松时掌跟应紧贴胸壁，并应使胸廓完全回弹，按压与放松时间相等。D、按压次数：30次；E、按压频率100次/分；F、按压深度5cm。6、人工开放气道：仰头抬颏，清除口腔异物（包括假牙）。7、人工呼吸：

5、口对口或口对鼻吹气2次（捏鼻翼、口包严），1-2秒/次；吹气量应见胸廓明显起伏，吹气间隙松开鼻翼。8、重复胸外按压，人工呼吸。按压-通气比率为30:2.9、再次判断有无颈动脉搏动：做完5个30:2（2分钟），若无继续心肺复苏，若有，进行进一步生命支持。4454205855终末质量标准20分1、安全：抢救过程中病人无损伤2、复苏有效指征：能扪及主动脉搏动；自主呼吸恢复；面色由紫绀转为红润；瞳孔由大变小；有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现。3、护士操作熟练、动作迅速、手法正确、操作规范。488总分100简易人工呼吸器使用技术操作规程【评估】 1、掌握简易人工呼吸器使用目的、方法，注意事项。2、患者

6、年龄、病情、体位意识状态、配合程度。3、患者呼吸及缺氧情况、呼吸频率、节律、深浅度、呼吸道是否通畅，有无活动义齿等。4、简易人工呼吸器的完好性与环境清洁安全，无有害气体。【准备】1、护士：着装整洁，清洁手。2、物品：简易人工呼吸器、氧气装置、手消、清洁小方纱、护理记录单、物品处于应急状态，完好率100%.3、环境：清洁、安全、空气流通，无有毒气体。4、体位：仰卧位，去枕，头后仰。【方法】听到抢救呼叫携用物至床旁呼唤姓名判断呼吸解开患者衣扣及裤腰同时告知患者及家属并求助帮床往床方向移，头侧向一侧清理呼吸道及口腔分泌物、呕吐物取下活动义齿取仰卧位将枕头垫于患者肩下，抬起下颌手消检查简易人工呼吸器的

7、性能连接面罩呼吸气囊及氧气调节氧流量口述：5-10升/分(氧浓度40%-60%)一手握住呼吸气囊活瓣处用“CE”手法将面罩置于患者口鼻部并用拇指与示指紧扣面罩，以保持密合其它手指托下颌一手挤压呼吸囊放松有节律地反复进行频率16-20次/分，注入空(氧)气口述：500-1000ml，吸呼比为1：1.51：1.8观察患者缺氧情况及胸廓起伏情况遵医嘱停用取下简易呼吸器擦净患者面部整理衣裤及床单位协助患者取舒适体位告知安慰患者及家属手消记录整理用物，口述。【评价】1、患者体位适宜，呼吸道通畅。2、面罩紧扣口鼻，不漏气。3、挤压呼吸囊节律、频率规范。4、与患者家属沟通好。简易人工呼吸器使用技术操作评分标

8、准项目技术操作要求分值扣分及原因实际得分准备质量标准20分评估:1、了解简易人工呼吸器的使用目的、方法、注意事项、呼吸器的状况、完好性。42、患者年龄、病情、意识状态、配合程度。33、环境：安全，无有毒气体。3护士：着装整洁、手消。2物品：简易人工呼吸器、氧气装置，放置合理、安全。3环境：清洁、安全、空气流通。3体位：仰卧去枕头后仰。2操作流程质量标准60分1、听到抢救呼唤器，携用物至床旁，呼唤姓名，判断呼吸52、宽松衣裤，清理呼吸道33、同时告知患者及家属操作的目的及注意事项54、患者体位正确55、检查连接简易人工呼吸器56、紧扣面罩（CE手法）57、挤压、松呼吸气囊58、频率、节律规范59

9、、观察缺氧变化，安慰患者，与家属沟通510、根据医嘱停用，取下简易人工呼吸器311、擦净患者面部212、整理衣裤及床单位213、舒适体位414、整理用物215、洗手216、记录2终末质量标量20分1、患者体位正确，呼吸道通畅52、面罩紧扣口鼻，无漏气53、挤压呼吸囊节律、频率规范54、与患者及家属沟通好5总分100女患者导尿技术操作规程【评估】1、患者的病情，意识状态。2、患者的心理状态、自理能力、合作程度。3、操作环境。【准备】1、护士：按要求着装，洗手过肘并擦干，戴口罩。2、物品：一次性导尿包、无菌手套、一次性尿垫、擦洗盘一套（根据需要备消毒棉球）、便盆、一次气囊尿管一根、无菌持物钳、量杯

10、、手消液、留置导管时应备10ml注射器、生理盐水、一次性尿袋。3、环境：关门窗、挡屏风。4、体位：取屈膝位，两腿略外展。【方法】处置核对医嘱查对床尾卡及手腕带向患者解释导尿的目的、方法取得配合及信任嘱男患者及家属回避脱裤子至臀部，评估会阴部清洁卫生、膀胱充盈情况、患者自理程度手消洗手戴口罩根据情况准备用物携用物至床旁查对移床旁椅把大便盆、量杯放于床尾椅上站患者右侧松开被尾脱去对侧裤子盖在近侧腿上将被子扇形折叠于患者对侧腿上臀下垫一次性尿垫手消将一次性弯盘放在患者两腿之间撕开碘伏棉球袋左手戴手套会阴部按原则清洁消毒脱手套整理用物移到治疗车下手消将导尿包放于患者两腿之间打开导尿包戴手套铺洞巾按使用

11、顺序放置物品检查尿管，润滑尿管前端撕开消毒棉球，放到无菌盘内备用分开小阴唇碘伏棉球按顺序消毒妥当放置污染物品： 1、一次性导尿：用另一把镊子将尿管缓缓插入尿道4-6cm见尿后再插入1 cm尿液流入放液碗必要时留取尿标本拔管碘伏棉球消毒尿道口脱手套整理用物观察尿液协助患者穿裤子，整理床单元洗手记录。2、留置导尿：检查尿管用注射器将10-15ml生理盐水注入导尿管的气囊中气囊完好将尿袋与尿管连接用另一把镊子将尿管缓缓插入尿道4-6cm见尿后再插入1 cm用注射器将10-15ml生理盐水注入导尿管的气囊中轻轻往外拉，如有阻力，说明已固定好撕开洞巾固定尿袋 脱手套整理用物观察尿液协助患者穿裤子，整理床

12、单元洗手记录。【评价】1、严格执行查对制度和无菌技术操作规程。2、操作方法正确、熟练、轻柔。3、语言沟通恰当、态度和蔼，注意保护患者隐私。4、选择导尿管粗细适宜，插管受阻时，处置正确。5、留置尿管固定牢固、通畅，定时更换尿管、尿袋。导尿技术操作评分标准项目技术操作要求分值扣分及原因实际得分准备质量标准20分评估：患者的病情、了解导尿的目的 患者的心理状态、自理能力55环境：安静、整洁、安全、是否隐蔽2护士：仪表端庄，服装整洁 洗手，戴口罩符合要求12物品：备齐用物、放置合理3体位：体位正确、舒适、注意保暖2操作流程质量标准60分1、核对医嘱、执行查对制度2、向患者解释3、站患者右侧，松开被尾4

13、、臀下铺巾（垫）5、清洁、擦洗会阴部方法正确6、打开导尿包不污染，放置合理7、使用无菌钳正确8、戴无菌手套方法正确9、铺洞巾，润滑导尿管10、按会阴消毒原则消毒，方法正确11、更换血管钳12、插管方法正确（男患者提起阴茎与腹成60度角）13、插管深度准确14、观察尿液性质及引流情况15、拔管方法正确并擦净外阴16、协助患者整理衣裤、铺床、取舒适卧位17、用物处理恰当，洗手、记录、签字33236434362633333终末质量标准20分1、操作方法正确、熟练、轻柔、执行查对制度2、语言沟通恰当，注意保护患者隐私3、选择导尿管粗细适宜4、插管受阻时，处置正确5、留置尿管固定牢固、通畅，定时更换尿管

14、尿袋44444总分100静脉留置输液技术操作规程【评估】1、输液目的、药物作用、注意事项。2、患者病情、身体状况、年龄、药物过敏史。3、心理状态及配合程度。4、穿刺部位的皮肤、血管及肢体活动情况，宜选择易固定粗大的静脉。【准备】1、着装整洁，洗手、戴口罩。2、物品：根据需要准备物品。3、体位：体位适宜，注意保暖。【方法】处理医嘱告知评估患者洗手戴口罩查对取输液药物检查药物质量，“八对”将患者姓名、床号及加入药品名称写在输液标签上贴于液体瓶(袋)签侧面检查液体袋的完好开启封口75%乙醇消毒针头插入处按医嘱“三查八对”后按操作程序加药检查输液器质量、有效期取出连接管插入液体瓶(袋)中再次查对。输液

15、：携用物至床旁，查对患者床头卡、手腕带呼唤姓名与患者沟通协助患者取舒适体位选择输液静脉手消挂输液瓶(袋)检查套管针质量、有效期换套管针常规排气使液体充满肝素帽内排气再次查对扎压脉带(穿刺点上方10 cm处) 用安尔碘棉签，以穿刺点为中心环形消毒(直径大于8cm)撕开透明贴膜一端，取出放于治疗盘内嘱患者握拳再次排套管针内空气检查无气泡后，关闭调节夹再次核对患者姓名去除针套旋转松动套管针芯与皮肤成15-20度角进针见套管针尾部有回血后，降低穿刺角度，刺入静脉中撒针芯松压脉带打开调节器嘱患者松拳透明膜敷贴固定注明穿刺时间、日期、操作者姓名根据医嘱调节滴数再次核对取出压脉带放于污染容器内整理患者衣裤及

16、床单元协助舒适体位告知注意事项及健康教育放好呼叫器手消记录在医嘱单及输液单上打钩、签名，记录执行时间整理用物洗手每小时巡视询问患者主诉观察液体滴速穿刺局部有无渗液、红肿及全身反应观察液体是否滴完并及时更换液体、记录。封管：输液完毕抽取125u/ml肝素钠溶液3-5ml或0.9%NS注射液10ml，放于注射无菌盘内至患者床旁将肝素钠溶液缓慢注入肝素帽(边推药边退针)，关闭夹子正压封管胶布固定(套管针分叉处)于皮肤上告知注意事项、健康教育整理用物洗手记录。再次输液时常规消毒肝素帽将静脉输液针头插入肝素帽检查回血、确认在静脉内按输液流程完成输液停用留置针：输液完毕关闭调节器撕开透明贴膜取无菌棉签轻压

17、穿刺点上方快速拔出套管针，局部按压至无出血为止协助患者适当活动穿刺肢体协助患者取舒适体位整理床单元整理用物手消记录回治疗室按规定处理各种物品洗手。【评价】1、严格执行查对制度及无菌技术操作。2、操作规范、熟练，穿刺一针见血，透明膜下敷贴固定符合要求。3、输液滴数符合医嘱及病情需要。4、封管符合操作规范。5、与患者沟通并做相关的健康教育，患者及家属知晓留置针的注意事项。静脉留置针输液技术操作评分标准项目技术操作要求分值扣分及原因实际得分准备质量标准20分评估：1、输液目的、药物作用、注意事项。2、评估患者病情、身体、年龄、药物过敏史。3、心理状态及配合程度。4、穿刺部位皮肤、血管情况及肢体。10

18、护士：着装整齐，洗手、戴口罩。2物品：齐全、适宜患者，放置合理。3环境：清洁、安全、光线适宜，符合无菌技术的操作环境2体位：舒适体位，保暖。3操作流程质量标准60分1、处理医嘱，查对。2、检查药物质量，“八对”。3、贴加药标签、加药规范。4、检查输液器质量，插入液体，“三查八对”。5、查对患者床尾卡、手腕带，问姓名。6、与患者沟通，选择穿刺静脉。7、手消。8、检查套管针质量，换套管针。9、排气符合要求。10、扎压脉带，皮肤消毒。11、检查有无气泡，呼唤姓名，告知。12、进针，留置针规范。13、透明膜固定规范。14、调节滴速，再次查对。15、协助舒适体位，健康教育。16、整理用物。17、巡视符合

19、要求。18、停止输液封管规范。237323135435325324终末质量标准20分1、严格执行查对制度，无菌技术操作。2、操作规范、熟练、一针见血，透明膜固定规范。3、输液滴速符合医嘱，病情。4、与患者沟通交流，健康教育好；患者及家属知晓注意事项。5555总分100口鼻吸痰法操作规程【评估】1、病人病情、年龄、意识、治疗等情况。2、有无呼吸道分泌物排出的能力。3、病人心理、合作程度。【准备】1、着装整洁，仪表端庄。2、物品：根据需要准备物品。3、环境：整洁、安静、安全。4、体位：平卧位。【方法】洗手（七步洗手法，洗手过肘），戴口罩再次核对，解释听诊肺部呼吸音电筒观察口腔、鼻腔粘膜、分泌物，取

20、下活动义齿吸痰前给予纯氧或高流量吸氧12分钟将病人位置摆好，头转向操作者一侧手消检查吸痰管，撕开开口处，取出无菌手套戴手套取出吸痰管接通电源，打开开关，检查吸引器并调节负压连接吸痰管检查负压先吸口腔，再吸鼻腔（吸痰管一用一换），手法：左右旋转，向上提拉，如遇阻力，退后1cm吸痰完毕，断开吸痰管取下吸痰管放入医用垃圾袋，将吸痰管的接管插入盛有消毒液的试管中冲洗、浸泡擦净病人脸部分泌物再次给予纯氧或高流量吸氧12分钟手消听诊器再次听肺部呼吸音撤出供氧装置解释、沟通整理用物、床单元手消观察、记录洗手、脱口罩【评价】1、严格执行无菌操作原则，插管动作轻柔，准确，敏捷。2、病人呼吸道分泌物及时吸出，气道

21、通畅，听诊双肺呼吸音清，呼吸功能改善，缺氧症状得以缓解。3、病人愿意配合，有安全感，痛苦减轻，康复信心增强。4、呼吸道未发生机械性损伤。口鼻吸痰法操作评分标准项目技术操作要求分值扣分原因实际得分准备质量标准20分评估：1、患者病情，有无将呼吸道分泌物排出的能力2、患者心理状态和合作程度55护士：着装整洁，仪表端庄，洗手，戴口罩2物品：备齐用物，放置合理3环境：清洁，安静，光线适宜2体位：平卧位3操作流程质量标准60分1、备齐用物携至床旁，核对、解释。2、吸痰完，纯氧或高流量吸氧1-2分钟。3、接通电源，打开开关，检查吸引器性能并连接，调节负压。4、检查病人口、鼻腔，取下活动义齿。5、将病人位置

22、摆好，头转向操作者一侧。6、将吸引器与吸痰器相连，检查负压。7、一手返折吸痰导管末端（打开吸痰管小盖），持吸痰管前端，插入口咽部，然后放松导管末端（盖上吸痰管小盖），先吸口咽部分泌物，再吸气管内分泌物。8、先吸口腔，再吸鼻腔（吸痰管一用一换），手法：左右旋转，向上提出。9、吸痰管退出时，再次给予高流量或纯氧吸氧1-2分钟。10、痰液粘稠，可配合叩击、蒸汽吸入、雾化吸入。11、吸痰完毕，试净病人脸部分泌物，吸痰管重新消毒或统一处理后丢弃，吸痰接头插入盛有消毒液的试管中浸泡。12、安置病人，体位舒适。13、整理用物、观察、记录。5533458844335终末质量标准20分1、处置查对，有效沟通。2

23、、严格执行无菌技术操作吸痰时注意。3、吸痰时注意观察病情变化。4、病人呼吸道分泌物及时吸出，气道通畅，呼吸功能改善。缺氧得以缓解。55555总分100气管切开伤口护理操作规程【评估】1、患者：病情、意识状态、合作程度、气管切开时间、呼吸、血氧饱和度、痰液粘度和痰量。2、伤口：有无渗血、红肿及周围组织有无皮下气肿。3、环境：环境浃清洁，温湿度适宜，无人员走动。【准备】 1、护士：仪表端庄，服装整洁；洗手，戴口罩2、物品：根据需要准备物品。3、环境：环境清洁，无人员走动。4、体位：平卧后仰卧、半坐卧位。【方法】评估（患者、伤口、环境）准备（护士、物品、环境、体位）核对医嘱评估：携用物进病房，核对患

24、者，解释用听诊器听肺部呼吸音，观察敷料，看有无皮下气肿回治疗室洗手、戴口罩准备用物：检查并打开无菌弯盘夹取酒精棉球、盐水棉球、消毒内套管于弯盘内携用物至床旁，再次核对患者，解释充分暴露切口处手消取治疗巾铺于患者头颈侧弯盘放于治疗巾上用无菌持物钳夹起平镊戴手套或用平镊取下患者切口处敷料、取出内套管放于弯盘内（另行消毒）持无菌平镊夹取酒精棉球，绕切口依次上下环形消毒周围皮肤和两侧系带（从外向内）、一次一个棉球，擦洗直径大于8cm换生理盐水棉球擦拭套管托盘内部皮肤及托盘外部，依次上下环形擦拭，一次一个棉球打开弯盘，夹起平镊打开无菌开口纱放于弯盘内按无菌方法放置气管内套管放置开口纱于切口处将无菌纱布覆

25、盖于气管切口处，纱布两端可嵌于系带内用生理盐水棉球浸湿纱布中心部分再次评估患者情况：用听诊器听诊肺部呼吸音收拾用物整理床单元手消放置一次性吸痰管于床头柜上备用记录护理单告知患者注意事项确认患者呼吸平稳，无其他需要后离开病房按清洁消毒原则处置用物洗手，脱口罩【评价】1、评估患者气道是否有痰鸣音，若有痰鸣音则需要吸痰，吸痰时应遵守无菌操作原则和吸痰的注意事项。2、消毒时遵守无菌操作的原则，同一棉球不得反复试擦，一次一个棉球，绕切口环行试擦，试擦直径大于8cm，注意棉球干湿度。3、安置开口纱时，不能过度牵拉托盘及系带以免造成患者不舒适或气管套管脱出。4、气管口覆盖纱布应为24层，并保持一定温湿度，如

26、有明显污染立即更换。气管切开伤口护理操作评分标准项目技术操作要求分值扣分及原因实际得分准备质量标准20分评估：患者病情、意识状态、合作程度、呼吸道及伤口等情况5护士：仪表端庄，服装整洁；洗手，戴口罩3物品：用物齐全，放置合理8环境：清洁、安静、舒适2体位：舒适卧位2操作流程质量标准60分1、核对医嘱、患者床号、姓名2、严格执行无菌操作3、充分暴露切口，铺治疗巾4、取内套管方法正确5、酒精棉球消毒气管套管周围皮肤及两侧系带6、生理盐水棉球擦拭托盘内皮肤及托盘外部7、正确放置内套管8、放置开口纱，套管口覆盖湿润纱布并固定9、再次听诊评估，确认呼吸道通畅10、收拾用物及整理床单元11、手消，护理记录

27、（切口分泌物和导管固定情况）12、告知注意事项13、确认患者呼吸平稳，无其他需要4545555555543终末质量标准20分1、查对，用物齐全，沟通恰当，指导正确2、遵循无菌操作原则3、操作中注意观察生命体征，方法正确，熟练，动作轻柔488总分100皮下注射技术操作规程（以注射胰岛素为例）【评估】1、了解药物的浓度、剂量、目的。2、患者身体状况、意识、配合情况、有无药物过敏史。3、患者注射部位的皮肤情况，有无硬结等。4、糖尿病患者注射胰岛素前要了解血糖及饮食进餐情况。【准备】1、护士：着装整洁、洗手，戴口罩。2、环境：清洁、安全、光线适宜。3、物品：按医嘱备药、注射用物等。4、体位：舒适体位，保暖，选择腹部等注射部位时要保护隐私。【方法】评估准备（护士、环境、物品、体位）处理医嘱携用物至床旁，核对询问进餐情况解释、告知观察注射部位（根据情况可选择上臂三角