外伤性脑脊液鼻漏的手术治疗现状.docx

1、外伤性脑脊液鼻漏的手术治疗现状外伤性脑脊液鼻漏的手术治疗现状【关键词】 外伤；脑脊液鼻漏；外科手术大部分外伤性脑脊液鼻漏可自愈，少数迁延不愈的脑脊液鼻漏可引起反复的颅内感染，具有潜在致命危险。手术是唯一有效的治疗方法，漏口定位精确，同时注意手术中漏口探查以及修补材料的选择是手术成功的关键。随着检查手段的不断提高，手术技术不断完善，手术的并发症越来越少。笔者就此手术现状及相关内容作一综述。1 术前漏口定位 通过术前检查准确判断CSF鼻漏来源，对于减少术中的盲目性和创伤大小至关重要。常用的定位方法有以下几种：鼻腔、鼻窦、颞骨X线片可以发现骨折部位以及鼻窦、中耳液面，但对于漏口的定位精确度较差，因而

2、应用不多，普通CT冠状扫描及颅底扫描伪影过多，普通MRI检查的缺陷是它不能区分漏口和瘢痕组织1，作为术前漏口定位的检查方法，上述检查已逐渐被其他检查所代替；高分辨率CT横断面和冠状位扫描几乎对所有CSF鼻漏的诊断均有帮助，尤其是对颅底骨缺损、漏口定位可提供重要的骨质结构信息，而且不受CSF活动性与否的限制，敏感性达87%100%2；CT脑池造影：通过鞘内注射对比剂，行头颅CT冠状薄层扫描，可见对比剂漏入特定鼻旁窦或进入脑膜/脑疝囊内，对确定漏口是否存在以及定位十分有价值，其缺点在于只能代表某一时间点、活动性CSF漏的情况，可能会遗漏间断性CSF漏的病人，敏感性在48%96%不等3，与漏口的部位

3、和漏出CSF流速有关，它尤其适用于检测额窦、蝶窦的CSF鼻漏；核磁共振和核磁脑池造影：该方法无须腰穿注药，对脑实质和脑脊液显影良好，对于临床上可疑的CSF漏患者，MRC是可靠的准确探查漏口位置及范围的方法4，尤其是对于瘘管外口均开口于后鼻道，溢出的脑脊液多流入咽腔的CSF漏，可见咽后壁放射性聚集影；鼻内镜检查法：是CSF鼻漏漏口定位最简单最可靠的检查方法5，先行鼻粘膜表面麻醉，分别用不同角度的鼻内镜，对顶前部、后部、蝶筛隐窝、中鼻道、咽鼓管咽口5个部位仔细检查，可同时压迫颈内静脉，若CSF流出增多，有助于发现漏口。2 修补材料的选择 对于CSF鼻漏修补的材料选择，一般建议使用复合材料，以自体同

4、源材料为主，生物合成材料为辅，前者包括带蒂的颞肌/筋膜瓣、帽状腱膜、带蒂的鼻粘膜瓣以及肌肉浆、阔筋膜、骨片等游离组织，后者包括液状或块状的医用胶。由于每个CSF鼻漏患者有各自特征，因而不可能有通用的修补法则。一般对颅底骨折缝或小型骨缺损而CSF压力正常者，单纯鼻粘膜修补或者纤维蛋白胶粘合修补足以堵塞漏口，对大块颅底骨缺损或小型漏口伴CSF压力升高型的患者，需在硬膜外放置自体骨或软骨、筋膜、脂肪或其他替代材料，其优点是可在短期内阻止CSF漏，且可修补颅底缺损，预防脑膜炎的发生。这些复合材料在CSF鼻漏患者早期治疗中证实是有效的6。术中加用常见的修复材料，如以软骨或骨组织作为支持材料，以粘膜或无细

5、胞的真皮组织覆盖其内外，以纤维蛋白胶固定7，或以自体游离的股外侧肌瓣作为修复材料，其肌肉用来填充死腔，其筋膜用以修复硬脑膜8，则可提高手术的成功率。目前尚未证实哪一种材料疗效最好，但无论用何种材料，都应在漏口周围造成创面，刮除粘膜和骨膜，露出骨面，移植物才成活。另外移植材料要足够大，或呈哑铃状卡在漏口里，不易被CSF冲出。术后正确处理颅内高压，才能够保证手术的成功。3 手术治疗经颅外修补术 近年来，鼻窦内窥镜的应用使漏口部位判定更为准确。鼻内窥镜安全系数高，可多方位观察，避免牵扯重要组织、神经和血管，避免严重的并发症，已作为CSF漏手术的首选术式。其优点在于路径简单、安全，术野清晰，操作方便，

6、符合现代外科微创、高效的理论，它减少了与此病有关的并发症发生率，并能完好地保留嗅觉。若筛窦顶和筛板CSF漏可行标准经鼻内镜修补术，需内镜下全切筛窦并行上颌窦开窗术，同时需切开额窦、蝶窦并切除中/上鼻甲，以充分显露颅底骨缺损和漏口位置。传统经口鼻蝶中线内镜入路行广泛蝶窦切开术，可修补蝶窦和鞍周颅底缺损，但位于蝶窦侧隐窝的漏口，经中线入路很难到达，此时应经翼颚间隙内镜下修补9，其主要操作步骤是：先全部切除筛窦气房，充分切开蝶窦并行上颌窦开窗术，切除上颌窦后壁便进入翼颚窝。此时可辨认上颌动脉及其分支，将其向下推移或夹闭，逐层分离暴露翼颚窝深部区域，然后将翼管神经和三叉神经的上颌支解剖游离并尽可能保留

7、，磨除翼突板前缘后即可到达蝶窦侧隐窝。 应用内窥镜技术通过导航系统帮助，进行窦壁的CSF漏修补是有效的办法，目前尚无明显合并症10。有人改进经鼻内窥镜治疗方法，利用唇下经蝶内窥镜辅助治疗，蝶窦用脂肪填塞，作为替代以前治疗该部位的一种方法，在蝶窦操作中为比较宽阔的视野11。Hegazy等12 总结19901999年报道的289例CSF鼻漏经鼻内镜修补术，第1次成功率为90%，最终修补成功率为97%，手术并发症低于1%。Kirtane等13报道267例经鼻内镜修补CSF鼻漏的经验，一次手术成功率为%，最终手术成功率为%。由此可见经鼻内镜CSF鼻漏修补术已成为鼻内镜在颅底外科应用中最成熟的术式之一，

8、大大提高了CSF鼻漏的治愈率。但是鼻内窥镜也有它的局限性：额窦后壁创伤，鼻内窥镜不能接近处理，气化良好蝶窦难以窥视蝶窦侧翼和翼突14，较大颅底骨质缺损不宜鼻内窥镜修复。经颅内修补术 对于CSF鼻漏伴颅内血肿、广泛脑损伤、严重颅底骨折等颅内病变以及缺损较大或缺损在额窦后壁的患者，采用经颅内修补漏口是一种传统的治疗方法，可以根据CSF漏的病因、位置采用硬膜下或硬膜外入路，硬膜下入路具有暴露简便，但易损伤脑组织和遗漏较小的漏口15，硬膜外入路对脑组织损伤小，不直接暴露脑组织，可在直视下检查硬膜修补效果，成功率高16，并可同时处理颅底骨质缺损。有学者17使用颅底额下入路来修补广泛的或以往手术治疗失败的

9、CSF鼻漏，手术适应证包括：前颅底缺陷直径15mm，缺损不易经内窥镜治疗，术前漏口位置不能确定，多发性筛骨的横行骨折。彻底的手术治疗包括行鼻眶额骨瓣行筛窦、蝶窦切开，以皮下脂肪填塞空腔，带蒂骨膜瓣铺陈前颅窝底，术后并发症为嗅觉丧失。结果：扩大的经脑外入路是安全、有效的手术治疗CSF鼻漏的方法。经锁孔入路修补术 有学者18采用微创技术经眉弓切口眶上锁孔入路治疗CSF鼻漏患者3例，取得满意的效果。其方法是在眉弓方向作切口，用铣刀铣3cm3cm骨瓣，先在硬膜外间隙寻找漏口，若漏口较大，则瓣状切开硬膜抬起额叶，经额下硬膜下探查前颅窝，漏口用肌肉片蘸EC耳胶填补，上面用骨膜、筋膜等平铺漏口。该术式具有开

10、颅时间短，脑组织暴露少、损伤小、出血小、并发症少等优点，但病例数少，该方法有待于进一步探讨。 对于手术入路和修补方法的选择，常常根据病因、颅内压、有无脑膜脑膨出、缺损的部位和类型而决定。从历史上看，传统的经颅修补手术成功率在70%80%19，应用最新的鼻内镜技术选择适当的病例，可以明显提高成功率，且避免了经颅手术带来的并发症12，13。因此鼻内镜下修补术是治疗CSF鼻漏的首选术式，常规的经额开颅术作为鼻内镜手术治疗的一种补充，应用于鼻内镜治疗失败者或缺损较大、漏口广泛的患者。掌握好手术适应证和术式的选择，可以减少并发症20。【参考文献】 1 Yonemori T，Karibe H，Watsan

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