国家卫计委规定18项医疗核心制度汇总.docx

1、国家卫计委规定18项医疗核心制度汇总十八项医疗核心制度首诊负责制度1.第一次接诊的医师或科室为首诊医师或首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。2.首诊医师必须详细询问病史，进行全面的体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。3.对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在积极对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。4.对急、危、重症患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救，对非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织相关科室医师进行会诊。5.对危重症患者需要检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员

2、陪同。6.对需转院者，首诊医师应与所转至医院联系安排后再予转院。7.首诊医生下班前，应将患者移交给接班医师，把患者的病情及需注意的事项交代清楚，并认真做好交接班记录。8.首诊医师在处理患者时，特别是急、危、重症患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。首诊负责制度的关键指标与要求及时及时接诊；抢救5分钟内，急诊10分钟内首诊负责认真履行检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科职责治疗诊断明确的患者，予以及时正确的诊疗处理；诊断未明确的患者，在对症治疗的同时，请上级医师或有关科室会诊交接班履行交接班制度，首诊医师下班前，应将患者移交给接

3、班医师护送陪同或安排医务人员护送危重患者检查、住院或转院转院联系需要转院者，首诊医师负责与所转至医院联系安排转院事宜权利拥有负责组织会诊、决定患者收治科室或转院的权利，任何科室和个人不得推诿三级医师查房制度1.建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师或高年资主治医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。2.查房前要做好充分的准备工作，如病历、影像资料、各项相关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病情摘要，上级医师查房要认真检查患者，分析病情，提出明确的诊治意见。3.住院医师查房：3.1对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房，对所管患者要进行系统查房。3.2对新入院

4、患者，住院医师应在入院8小时内查看患者；急诊入院患者要立即予以诊治。3.3重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查辅助检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见。3.4核查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱；询问、检查患者饮食、睡眠及心理情况。3.5对急、危、重症患者应随时观察病情变化，并及时处理，必要是要及时请上级医师检查患者。3.6主动征求患者对医疗、护理、服务、饮食和环境等方面的意见，并及时改进。4.主治医师查房：4.1每日至少查房一次，新入院非急诊患者，应在24小时内查看患者并提出处理意见，急诊患者要及时查看患者，并提出明确诊治意见或请上级医师诊治。4.2对新

5、入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论。4.3听取住院医师和护士的意见，倾听患者的陈述，并仔细检查病历。4.4核查医嘱执行情况，评价治疗效果，根据病情变化及时调整诊疗方案。4.5认真了解患者病情变化，并征求患者对医疗、护理、服务和饮食等的意见。5.主任医师（或副主任医师、高年资主治医师）查房5.1每周至少查房二次，新入院患者，应在72小时内查看患者，并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见；对疑难重症患者要及时查房，提出明确的诊治意见；按要求进行教学查房。5.2重点要解决疑难重症病例的问题；审查对新入院、疑难重症患者的诊断和治疗计划。5.3决定重大手术及特殊诊疗措施和方案。

6、5.4要定期抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见。5.5决定患者出院或转院等。三级医师查房制度的关键指标与要求组织建设科室有健全的三级医师查房组织结构住院医师查房对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房；新入院患者，2小时内或及时查看患者；巡视一般患者，分析检查结果，提出进一步诊疗意见；核查当天医嘱执行情况和实施其他临时处置；及时请示上级医师处理疑难危重患者主治医师查房主治医师查房每日1次；新入院患者，24小时内查看患者；对所管患者进行系统查房，核查医嘱执行情况，检查病历；评价疗效，及时调整诊疗方案主任医师查房每周查房2次；新入院患者，48小时内查看患者；对疑难重症

7、患者要及时查房；重点解决疑难、危重和新病人的诊疗计划；决定手术及特殊诊疗措施和方案；决定患者出院或者转院；履行教学查房职责 会诊制度 医疗会诊包括：急会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。会诊目的要明确，会诊意见要有明确的诊断、治疗、进一步检查和观察内容的意见。1.急会诊:可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间，并具体到分钟。2.科内会诊：原则上应每周举行一次，必要时临时举行，原则上全科人员都要参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症的病例或具有科研教学价值的病例 等进行全科会诊讨论。会诊

8、由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，达到明确诊断治疗意见，提高科室人员业务水平的目的。3.科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科室间会诊；科室间会诊由主管医师提出，填写会诊单，明确会诊目的和要求，经主治医师审签后送交被邀请科室；应邀科室应在24小时内派主治医师以上医师进行会诊；会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见，会诊后要认真书写会诊记录，有明确的诊治意见。4.全院会诊：病情疑难复杂需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，

9、报医院医疗管理部门同意后举行。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请的人员报医疗服务管理部门，由其通知有相关科室人员参加。会诊由医院医疗管理部门或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长或管理部门领导原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。5.院外会诊：邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部有相关规定执行。6.全院病例点评：选择性地对全院抢救、死亡、纠纷等典型病例进行学术型、回顾性、借鉴性的总结、分析和讨论，由副院长主持，参加人员为医院医疗质量控制与医疗服务管理委员会成员和相关科室人员。会诊制度的关键指

10、标与要求急会诊可以电话或书面形式通知；相关科室应在15分钟内到位；记录会诊意见时应注明时间（具体到分钟）；会诊诊疗意见具体明确科内会诊每周至少一次，由科室主任组织，全科人员参加；由科室主任或住院总医师主持；讨论疑难、危重病例、手术严重并发症病例；讨论充分（至少三分之二医师发言），明确诊疗意见，提高科室业务水平科间会诊患者病情超出本科专业范围，必须请其他专科协助诊疗；24小时内派主治医师及以上人员进行会诊；主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见；会诊医师要填写会诊记录全院会诊病情疑难复杂且需要多科共同协作者、重大医疗纠纷或特殊患者进行全院会诊；全院会诊由科主任提出，医务科（处）决定举行；由医

11、务科（处）长或者科室主任主持召开；业务副院长和医务科（处）长参加，并进行总结归纳全院病历点评：对抢救、死亡、纠纷等典型病例进行学术性、回顾性、借鉴性总结分析和讨论；业务副院长主持，医疗质量控制、医疗质量管理委员会和其他相关科室人员参加（2次/年）院外会诊邀请院外医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部有关规定执行（见第十六章医师外出会诊管理暂行规定）分级护理制度 患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。可分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。其中特级护理标识为红色，一级护理标识为黄色、二级护理标识为绿色、三级护理可不设颜色标识。 1.符合

12、以下情况之一，可确定为特级护理： （1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者； （2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者； （3）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。特级护理要点：（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医嘱，准确测量出入量；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班。2.符合以下情况之一，可确定为一级护理： （1）病情趋向稳定的重症患者； （2）病情不稳定或随时可能发生变化的患

13、者； （3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； （4）自理能力重度依赖的患者。一级护理要点：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。3.符合以下情况之一，可确定为二级护理： （1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者； （2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者； （3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。二级护理要点：（1）每2小时巡视

14、患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。4.符合以下情况之一，可确定为三级护理： 病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。三级护理要点：（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征； （3）根据医嘱，正确实施治疗、用药；（4）对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。 值班及交接班制度1.病区值班需有一线、二线和三线值班人员。2.一线值班人员为取得执业医师资格的住院医师或主治医师。3.二线值班人

15、员为高年资主治医师（笔者认为至少主治医师五年以上）或副主任医师。4.三是值班人员为主任医师或高年资的副主任医师或科主任。5.实习医师和进修医师不得单独值班。6.病区实行24小时值班制：值班医师应按时接班，听取交接班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作，对急、危、重症患者，必须做到床旁交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交代清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护医护人员报告，并向主管医师告知疑难重危患者情况及尚待处理的问题。7.一线和二线值班医师：夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需

16、要处理的情况时应立即前往诊治。如有急救抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可不住病房，但须保持通讯通畅，并保证能及时到达指定位置，切实履行职责。8.值班医师不能“一岗双责”：即值班医师不得坐门诊、做手术（急诊手术除外）和离开病房教学等，特殊情况值班医师不在病房时（如急诊手术等），在病区有患者需要及时处理时，应有备班医师及时进行处理。9.值班医师职责：负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况处理，并作好急、危、重症患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医生，二线值班医生应及时指导处理。二线医生不能解决的困难，

17、应请三线值班医师指导处理。遇有需要主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医疗管理部门。值班及医生交接班制度的关键指标与要求值班资格一线值班一线值班人员为取得执业医师资格的住院医师或主治医师二线值班二线值班人员为高年资（5年以上）主治医师或以上职称医师三线值班主任医师或高年资的副主任医师或科主任备注见习期医师、进修医师、实习医师不得单独值班职责负责做好所有患者的临时性医疗工作；做好急、危、重症患者的病情观察及处理；疑难问题要及时请示上级医师或报告医院总值班或医疗管理部门交接班制度床旁交接对急、危、重症患者必须进行床旁责任交接班，并

18、签字（注明时间）病区交班每日晨会将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题疑难病例讨论制度 凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织讨论。 讨论会有科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出诊疗方案。 主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。 主管医师应做好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、支持人及参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。疑难病例讨论制度的关键指标与要求讨论范围疑难病例、入院三天内

19、未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重者等讨论组织由科室主任或主（副）任医师主持；科室至少70%的医师、护士长和主管护士参加讨论目的明确，准备充分（相关资料和病情摘要）；讨论充分（三分之二人员发言），实行倒序发言；结论清楚，诊疗方案明确讨论记录记录本讨论日期、主持人、参加人员及职称、病情报告、讨论目的、参加人员发言、讨论意见等病历在病程录中记录确定性或结论性综合意见 危重患者抢救制度 制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业专业危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。 对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况，由值班医师负责，重大抢救时间

20、应由科主任、医疗管理部门或院领导负责组织。主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关义务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好，操作规范。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定管理人员、定期消毒灭菌、定期检查维修。危重患者抢救制度的关键指标与要求制度建设科室

21、建立有危重患者抢救培训考核制度，定期实施培训（1次/年）技术规范有本科常见危重患者抢救技术规范抢救组织三级医师医疗组负责或值班医师组负责，重大抢救事件应由科主任、医务科（处）长或院领导组织；及时、准确、无误医患沟通主管医师应适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字，有沟通记录抢救记录边抢救边记录，记录时间具体到分钟；未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明抢救室管理规章制度完善；设备齐全，性能良好；急救用品实行“五定”：定数量、定地点、定管理人员、定期消毒灭菌、定期检查维修 术前讨论制度 术前讨论对象：手术分级管理制度中二级或以上择期手术者；N

22、NIS级或以上择期手术者；诊断不明的择期探查手术；非计划再次手术；外院医师来本院参加手术者；可能导致毁容或致残的手术；已有或潜在医疗纠纷者；新开展手术；器官或肢体切除。 术前讨论会：术前讨论会由科主任主持，科内所有医生参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。 讨论内容包括：诊断及其依据，手术适应症，手术方式、要点及注意事项，手术可能发生危险、意外、并发症及其预防措施，是否履行了手术知情同意书签字手续（主刀医师负责谈话签字），术前准备工作完成情况及术后注意事项，对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需要相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科等有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。讨论情况记入病

23、历。术前讨论制度的关键指标与要求组织主任主持或授权主持，手术医师等科内80%的医师参加以及护士长和责任护士讨论对象手术分级管理制度中二级或以上择期手术者；NNIS级或以上择期手术者；诊断不明的择期探查手术；非计划再次手术；外院医师来本院参加手术者；可能导致毁容或致残的手术；已有或潜在医疗纠纷者；新开展手术；器官或肢体切除讨论内容诊断及诊断依据、手术适应症、手术方式及注意事项、手术风险、可能意外及预防措施、履行知情同意（主刀医师谈话）、相关科室协作（会诊情况）记录讨论情况记入病程录 死亡病例讨论制度1.死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论，特殊病例（例如，存在医疗纠纷的病例）应24小时内进行讨

24、论；尸检病例，待尸检报告发出后1周内进行讨论。2.死亡病例讨论由科主任主持，本科医护人员和相关的其他科室人员参加，必要时请医疗管理部门派人参加。3.死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等；讨论发言该按低年资医师到高年资医师的顺序进行（倒序发言）。4.死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。5.讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职称、讨论发言和综合总结意见等，并将形成一致意见摘要记入病历中。死亡病例讨论制度的关键指标与要求讨论时间一周内，科内进行；特殊病例和纠纷病例24小时内进行

25、主持人主任/副主任医师/最高年资医师参加人员全体医护人员参加（70%以上）讨论要求讨论充分，倒序发言，不少于参会的70%死亡病例讨论参加人员姓名和职称汇报病史主管医师抢救经过及时，组织有效抢救措施正确经验教训不少于两条死亡原因明确综合意见病程录中准确记录综合意见查对制度查对制度要求在操作前、操作中、操作后进行查对：1.任何诊疗行为都要查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2.使用药品、器械或耗材还要查对品名、剂量或规格、数量、质量情况、标签、有效期和批号、使用时间、使用方法及其浓度或数量等。3.手术等有创诊疗还要查对检查项目、检查目的、编号和注意事项落实情况。4.在配血、取血和输血等环节

26、必须执行双查双签制度，查对相关内容。5.医疗标本处理时还要查对标本来源单位、编号、固定液、种类、切片数量等。6.其他还需要查对的内容。查对制度的关键指标与要求常规查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）药名、器械或耗材品名、剂量或规格、数量、质量情况、标签、有效期和批号、使用时间、使用方法及其浓度或数量手术患者三人查对三人签字部位及方式三人查对三人签字辅料器械等二人查对二人签字输血配血二人查对二人签字领血二人查对二人签字输血二人查对二人签字辅助检查检查项目、检查目的、注意事项落实情况和编号医疗标本标本来源单位、编号、固定液、种类、切片数量等手术安全核查制度1.手术安全核查是由具有执业资质的手

27、术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2.本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。3.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。4.手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。5.实施手术安全核查的内容及流程。5.1麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者姓名、性别、年龄、病案号、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内

28、植入物、影像学资料等内容。5.2手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。5.3患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。5.4三方确认后分别在手术安全核查表上签名。6.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。7.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录

29、，由手术室护士与麻醉医师共同核查。8.住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。9.手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。附：重庆南桐总医院手术安全核对表重庆南桐总医院手术安全核对表科别 床号 患者姓名 性别 年龄 住院号拟施手术：麻醉诱导前手术开始前病人离室前1核对患者身份.费别2核对手术方式和部位3手术医生：预计手术时间、失血量.需关注的步骤.手术同意书4护士：手术物品准备已核对.灭菌合格.仪器工作正常5核对药物过敏史.皮试6监护.复习病历.评估病情及需关注点.麻醉同意书7静脉通道与容量状况8气管插管物品全套9

30、饱胃返流评估.负压吸引全套10麻醉机.呼吸回路.钠石灰11注射泵及药品准备12困难气道评估（口通.鼻通.喉罩.环甲膜套件）13外来器械（内固定材料）1确认手术团队成员到位2核对手术方式和部位3术前60min内给予抗生素4重要影像资料已准备5关闭电热毯1实施手术名称2清点准确3标本处理及病检单4需解决的设备问题5患者术后注意事项6所有签字完成7麻醉记录单.术中医嘱单、麻醉同意书8清点单.手术患者交接核对单9收费记录单与镇痛泵及处方10影像资料手术医师签字：手术医师签字：麻醉医师签字：麻醉医师签字：手术护士签字：手术护士签字： 年 月 日 时 年 月 日 时手术分级管理制度 手术分级：根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，将手术分为四级：一级手术：手术过程简单，手术技术难度低的简单小型手术；二级手术：小型手术及手术过程不复杂，技术难度不大的中型手术；三级手术：有一定技术难度和较大风险的中型手术及一般大型手术；四级手术：疑难重症及有一定技术难度和较大风险的大型手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。 手术医师分级管理：所有手术医师均依法取得执业医师资格，且在合法的执业地点执业。根据手术医师的分级，即住院医师、主