创伤早期评估和处理.docx

1、创伤早期评估和处理创伤早期评估和处理创伤患者的早期评估包括 初次评估 与 二次评估一、初次评估是指采取 A、B、C、D 、E 法则的评估。依次对气道 （A）、呼吸（ B）、循环（ C ）、残疾（ D）、环境控制（ E）进 行的快速评估，在这过程中如发现危及生命的情况应立即复 苏，复苏与评估同时进行。1、气道通畅与颈椎保护 （ A irway maintenance with cervical spine protection ） 对创伤患者的初步评估首先应评估气道是否安全。 创伤早期气道梗阻的原因般包括误吸、吸入外来异物、以 及颌面部与气管软骨骨折。如果病人能够进行语言交流，那 气道不可能立即

2、有危险，但在后续的评估过程中仍需反复关 注气道是否持续通畅。此外，患者因颅脑外伤等原因造成意 识水平改变而致格拉斯哥昏迷评分 （GCS） 8 时也通常认为 气道是不安全的。如评估发现气道不安全，般开始时可以 暂时采用仰头提颏法或双手托颌法开放气道，然后进行气管插管等确定性气道开放措施在气道评估与处理时，应尽可能的保护颈椎，应避免头 颈部过伸、过屈或夸张的左右转动等颈椎过度运动，应时刻 警惕创伤后颈椎损伤的可能性。钝性多系统创伤尤其是伴有 意识改变或锁骨以上平面损伤时更应警惕颈椎损伤的可能 性，而神经系统检查没有阳性发现也不能排除存在颈椎损伤。 因此在伤后，应 常规对患者颈椎实施颈托保护 。而颈

3、椎损伤 确定性评估，如颈椎 X 线或颈椎 CT 检查可以在直接或潜在 危及生命的因素被解除后进行。如果颈椎损伤明确诊断前因 操作需要暂时移除颈托(如气管插管等) ，那在整个操作过 程中应手法保护稳定患者颈椎。在评估的最初阶段就必须识别气道的不安全因素 并及时维持气道通畅，同样也要努力识别潜在的、有可能恶 化的气道问题。因此在整个治疗过程中频繁地反复检查气道 是必须而且尤为重要的。2 、呼吸：通气与氧合 ( Breathing ： ventilation and oxygenation ) 呼吸道通畅并不能保证患者获得足够的通气，还需 要有足够的气体交换能力才能实现充足的氧合和最大化的 排出二氧

4、化碳。因此需要对肺、胸壁以及膈肌的功能进行快 速的检查和评估。此时需要使用脉搏氧饱和度仪动态监测血红蛋白氧饱和度，当存在通气和氧合问题时，应对患者颈胸部进行体格检查：充分暴露患者的颈部和胸部，评估颈静脉扩张性、气管位置、以及胸壁活动；听诊双肺呼吸音情况；视诊和触诊检查可发现引起通气不足的胸壁损伤情况；胸部 叩诊也可发现异常，但嘈杂的环境可影响叩诊的准确性，因 此叩诊结果并不可信。初次评估时应及时发现张力性气胸、连枷胸伴肺挫 伤、大量血胸及开放性气胸等这些可严重影响通气功能的危 险情况，并立即采取相应的处理措施。一些轻度的气胸或血 胸、单纯肋骨骨折、单纯的肺挫伤等对通气功能影响相对较 小的情况，

5、可以在二次评估时得以明确。3 、循环：控制出血 ( Circulation with hemorrhage control )血容量不足、心输出量下降及大量出血均可造成休克。对于创伤患者来说，早期出现休克的首要原因为失血性 休克，所以一旦排除张力性气胸或心包填塞，休克原因必须 首先考虑为出血引起的低血容量，发现并制止出血是评估与 处理的关键。此时，有必要对患者的血流动力学进行快速而 准确的评估。临床上，应在数秒内通过意识水平、皮肤色泽、脉搏、血压等指标判断休克状态。 如大量失血， 循环血量减少， 大脑灌注可能严重受损，导致意识水平的改变。皮肤颜色的 改变，如面色灰暗、皮肤苍白也可作为低血容量的

6、信号。股 动脉或颈动脉脉搏出现细脉且脉速也是低血容量的典型表 现，但脉率正常不代表血容量正常，而脉搏不规则提示可能 存在心功能不全，出现脉搏消失如并非因局部因素引起则需 要立即启动复苏以恢复有效血容量和心输出量。血压正常不 代表没有休克，脉搏一般先于血压出现变化。4、残疾：神经功能评估 ( Disability )ABC 评估结束后则是对神经功能做快速的评估， 可 根据患者的意识水平、瞳孔大小与反应、神经定位、脊髓损 伤平面进行综合判断。 GCS 评分是判断意识水平快速简便的 方法，必须熟练掌握。意识水平下降提示颅内氧合或灌注下降，或者可能是由 颅内损伤直接导致的。因此当患者意识出现改变时，首

7、先应 立即对患者的氧合、通气、灌注状态进行重复评估，并排除 低血糖、饮酒、麻醉剂等其他引起意识改变的因素。然而， 一旦排除这些因素，应考虑患者意识改变是由于脑组织直接 受到损伤导致的原发性脑损伤所引起，进而在二次评估中明 确病因。此时提供充足的氧合与灌注以避免二次脑损伤是初 步评估阶段复苏的主要措施之一。5、 暴 露 与 环 境 控 制 ( Exposure and environmental control )评估时原则上需将患者完全暴露， 需除去患者衣物并 给予翻身以便于做完整的检查与评估。评估过程中及完成后 都需要注意保护患者体温，预防低体温的发生。可以采取加 温静脉输液、提高室温、加盖

8、被服、甚至主动升温等措施。 在这过程中不能将医务人员对于环境温度的舒适度作为衡 量患者体温保护需求的标准。二、初次评估阶段的复苏 在初次评估阶段，及时有效的复苏及处理致命性 损伤是最大化提高患者存活率的关键。复苏也是遵循 ABC 的顺序并与评估同时进行。1.气道当存在潜在的气道损伤时，就要予以气道保护。 最初的临时干预同采用仰头提颏法或双手托颌法。如果患者 无意识且无呕吐反射，可以暂时建立口咽气道。当怀疑患者 失去维持安全气道能力的任何情况，如机械性因素、通气问 题或意识障碍等，均需及时进行气管插管。如果存在插管禁忌或不能完成插管时应采取手术方式建立人工气道。2.呼吸：通气、氧合所有患者均应给

9、氧治疗，若没有插管可经面罩给氧以实现最佳的氧合状态。此时需要使用经皮脉搏氧饱和度 仪动态监测血氧饱和度。当发现或怀疑张力性气胸、连枷胸 伴肺挫伤、大量血胸、及开放性气胸等这些危险情况时，应 及时采取有效措施，如发现或怀疑张力性气胸时的及时胸腔 减压措施。3.循环：控制出血纠正失血性休克最关键的措施是控制出血，而判 断出血部位是控制出血的首要任务。出血可分为显性出血和 隐性出血。显性出血在初步评估过程中就需要进行控制，快速的体 表显性出血可直接压迫伤口止血，如肢体大量出血时可采用 止血带，但仅当在宜接压迫止血无效时才使用，因为止血带 止血可能会造成远端肢体的缺血性损伤。隐性的内在出血主要来源于胸

10、腔、腹腔、腹膜后、盆腔 以及长骨，这些部位的出血可以通过体格检查以及影像学评 估（如胸片、骨盆片、 FAST 超声）进行识别，也可通过胃 管和导尿管帮助判断。 处理方式可包括胸腔减压、 骨盆包扎、 夹板固定、介入栓塞、手术止血等。虽然充分的容量复苏并不能取代确定性的止血，但规范的液体复苏也同样重要，至少需要开放两路大孔径静脉 通路进行输液，首选上肢外周静脉通路。其他途径静脉通路 的开放与否则取决于医师静脉穿刺的水平。静脉穿刺后应该 抽血做血型鉴定、交叉配血试验、血液学检查（包括育龄期 妇女的妊娠试验） ，同时还应获得动脉血气分析和乳酸水平 以评估有无休克及其严重程度。容量复苏通常使用晶体液，

11、早期成人初始采用 12L 的等渗晶体液进行复苏。如果对晶 体液复苏无反应则应进行输血。在整个复苏过程中要关注预 防低体温的发生。三、初步评估与复苏阶段的辅助检查1. 心电监护：对于所有的创伤患者都是很重要的。心脏节律异常如不能解释的心动过速、心房颤动、室性早搏 以及 ST 段改变均可提示钝性心肌损伤。无脉性电活动可提 示为心脏填塞， 张力性气胸， 深度低体温。 当出现心动过缓、 差异性传导及早搏时应怀疑存在缺氧和低灌注的可能。2. 留置导尿管和胃管： 留置导尿管以便收集尿液标本 做尿常规分析，同时尿量是评估患者容量状态及反映肾脏灌 注的敏感指标。当查体发现尿道口出血、会阴瘀斑、前列腺 触诊不清

12、时应怀疑有尿道损伤，此时应禁忌经尿道直接插导 尿管，而需行逆行性尿道造影检查确认尿道的完整。如插导 尿管困难时（尿道狭窄或前列腺肥大）应避免盲目硬插，应 尽早请泌尿科医师会诊。胃管有助于降低胃的扩张，有助于 减少误吸风险，也有助于创伤后上消化道出血的评估。但粘 稠的胃内容物不容易经胃管流出，而且插胃管过程中也可引 发呕吐，故胃肠减压不能完全避免误吸可能。如确诊或怀疑 筛骨板骨折，胃管应经口腔插入，防止误插入颅内（此时任 何鼻咽插管都是具有一定的危险性） 。3. 胸片和骨盆片： 可以提供有助于钝性伤患者休克原因 的信息。胸片可以显示需要立即处理的潜在致命性损伤；骨 盆片可以显示骨盆骨折而提示存在

13、盆腔及腹膜后出血的可 能性。这些检查应在整合有 X 光机的复苏单元或者使用移式 X 光机在床边完成，不应中断复苏过程。4.FAST 超声： 可快速发现胸腹腔和心包积血，但这 取决于医师的技能水平及其临床经验。然而，一旦发现上述 部位的积血则可能就提示了休克原因的线索。二、二次评估二次评估包括通过向患者、患者家属或院前救治者询问 了解患者的病史及受伤机制。对患者既往病史进行回顾以及 通过仔细查体和辅助检查发现全身各个主要系统的尚未被 发现的损伤，根据评估结果进行进一步的检查确诊和处理。1.病史采集创伤患者的病史询问可以通过 AMPLE 法则 采集：1过敏史 ( Allergles) 、2当前所服

14、用的药物 (M edications) 、3过去疾病史 / 妊娠史( Past illness/Pregnancy)4最后进食时间 ( Last meal)5与 受 伤 有 关 的 事 故 /环 境 ( Events/Environment related to the injury) 。2.各部位和系统详细的体格检查及相应处理(1)头与颌面部的评估与处理 视诊、触诊检查整个头面部有无撕裂伤、挫伤、骨折、热 损伤；重新评估瞳孔；重新评估意识水平和 GCS 评分；评 估有无眼出血、穿透性损伤、视敏度变化、晶状体脱位、隐 形眼镜；检查颅神经功能； 检查耳、鼻有无漏液(脑脊液漏) ； 检查口腔有无出

15、血、脑脊液漏、软组织撕裂、牙齿松动。处理重点 ：保持通畅气道， 保证充足的通气与氧合； 控制 出血；避免脑二次损伤；摘除隐形眼镜。(2)颈部与颈椎的评估与处理 视诊检查颈部有无顿性与穿透性损伤、气管移位、使用辅助呼吸肌呼吸； 触诊有无压痛、 畸形、肿胀、皮下气肿、 气管移位、脉搏不均匀；听诊颈动脉有无杂音。处理重点 ：保持颈部中线位置固定，保护颈椎。（3）胸部的评估与处理视诊检查前、侧、 后胸有无钝性与穿透性损伤， 有无使用 辅助呼吸肌呼吸，检查两侧呼吸动度；触诊胸壁检查有无钝 性与穿透性损伤、皮下气肿、压痛、捻发音；叩诊检查有无 过清音或浊音。听诊两侧前、后胸壁呼吸音及心音；处理重点 ：必要

16、时行针刺胸腔减压或闭式胸腔引流； 正确 处置开放性胸部伤口；必要时行心包穿刺术或送手术室进行 手术。（4）腹部的评估与处理视诊腹部有无钝性与穿透性损伤， 有无内出血； 触诊检查 有无压痛、肌紧张、明确的反跳痛、妊娠子宫。叩诊有无移 动性浊音；听诊有无肠鸣音；处理重点 ：必要时送手术室进行手术探查。（5）会阴部与阴道的评估 评估会阴部有无挫伤、血肿、撕裂、尿道出血；对可疑 直肠损伤者，评估有无直肠出血、肛门括约肌张力、肠壁 完整性、直肠有无骨折碎片、前列腺解剖学位置；对可疑 阴道损伤者，评估阴道内有无出血、阴道撕裂。处理重点 ：需行肛门指检及阴道检查。（6）肌肉骨骼系统的评估与处理 视诊上下肢有

17、无钝性与穿透性损伤， 包括挫伤、撕裂、 畸 形；触诊上下肢有无压痛、骨擦感、活动异常、肢体感觉； 触诊所有外周脉搏，检查脉搏有无消失、是否左右均等；评 估有无骨盆骨折及相关的出血；视诊、触诊胸腰椎有无钝性 与穿透性损伤，包括挫伤、撕裂、压痛、畸形、神经体征。处理要点 ：对肢体骨折和损伤进行夹板固定或重新调整夹 板；维持胸腰椎制动；怀疑或确认骨盆骨折采用骨盆带或骨 盆外固定支架对骨盆进行暂时性固定，以降低骨盆容量并控 制出血；破伤风预防注射；关注骨筋膜室综合症的可能；肢 体需行完整的神经血管检查。（7）神经系统的评估与处理 重新评估瞳孔与意识水平；确定 GCS 评分；评估上 下肢运动与感觉功能；

18、观察神经定位体征。处理要点 ：保证充足的通气与氧合；维持患者充分制动。3.二次评估阶段的辅助检查评估可出现的异评估项目临床可能发现辅助检查项目常情况意识水平头部损伤严重性GCS 评分8 分：重度脑损 伤； 9-12 分： 中度脑损伤；13-15 分：轻度 脑损伤CT 扫描瞳孔脑损伤类型眼部损伤大小、形状、反应性占位效应、弥 漫性脑损伤、 眼损伤CT 扫描头部头皮损伤头颅损伤撕裂、颅骨 骨折、触诊 凹陷头皮撕裂、凹陷性颅骨骨折、颅骨骨折CT 扫描评估项目可出现的异常情况评估项目临床可能发现辅助检查颌面部软组织损 伤、骨损伤、 神经损伤、 牙齿/口腔损 伤畸形、咬合 不正、捻发 音软组织损伤、面部

19、骨折CT 扫描、 颌面部X线颈部咽喉损伤、 颈椎损伤、 血管损伤、 食道损伤、 神经功能障 碍视诊、触诊、听诊咽喉畸形、皮 下气肿、血肿、 杂音、颈阔肌 穿透伤、颈椎 疼痛、压痛颈椎 X 线或 CT 扫描、血管造影、 双功能多普勒超 声检查、食管镜、 咽喉镜胸部胸壁损伤、 皮下气肿、 气胸/血胸、 支气管损 伤、肺挫伤、 胸主动脉破 裂视诊、触诊、听诊擦伤、畸形、 矛盾运动 /胸壁 压痛、捻发音、 呼吸音减弱、 心音低钝、纵 膈爆裂声胸片、 CT 扫描、 血管造影、支气 管镜检查、经食 道超声检查、胸 腔引流、心包穿 刺评估项目可出现的异常情况评估项目临床可能发现辅助检查腹部腹部损伤、 腹 内

20、损伤、 腹膜 后损伤视诊、触 诊、听诊、 穿透伤路 径腹壁疼痛 /压痛、腹 膜刺激征、内脏损 伤、腹膜外器官损 伤诊断性器官灌 洗 /超声、 CT 扫 描、开腹手术、 对比增强 X 线/造影骨盆泌尿生殖道 损伤、骨盆骨 折触诊耻骨 联合增 宽、骨盆 压痛、会 阴视诊、 直肠 /阴道 检查泌尿生殖道损伤（血尿）、骨盆骨 折、直肠损伤、阴 道损伤、会阴部损 伤骨盆 X 线、泌尿 生殖系增强扫 描、尿道造影、 膀胱 x 线、静脉 肾盂造影、 对比 增强 CT脊髓头颅损伤、 脊 髓损伤、 周围 神经损伤运动反 应、疼痛 反应单侧颅骨占位效 应、四肢瘫痪、截 瘫、神经根损伤脊椎 X 线、 CT 扫描、 MRI评估项目可出现的异常情况评估项目临床可能发现辅助检查脊柱脊柱损伤、 脊 椎不稳定、 神 经损伤对疼痛反 应、神经 定位体骨折、移位X 线、 CT 扫描、MRI征、触诊 压痛、畸 形肢体软组织损伤、 骨折畸形、 关 节活动异常、 神经血管功 能障碍视诊、触诊肿胀、擦伤、青白、骨折错位、疼痛、 压痛、骨擦音、脉 搏消失或减弱、肌 间隙压力增高、神 经功能障碍特殊 X 线、多普 勒超声检查、 骨 筋膜室压力测 定、血管造影